Tężyczka utajona – objawy, przyczyny i leczenie

• Tężyczka jawna najczęściej wiąże się z obniżeniem stężenia wapnia zjonizowanego i daje wyraźne skurcze mięśni.
• Tężyczka utajona może występować przy prawidłowym wapniu całkowitym, zwłaszcza gdy obniża się wapń zjonizowany albo współistnieje niedobór magnezu.
• Objawy tężyczki obejmują mrowienie wokół ust, drętwienie dłoni i stóp, bolesne skurcze mięśniowe oraz skurcz mięśni twarzy. Objawy tężyczki utajonej bywają słabiej wyrażone.
• Diagnostyka tężyczki obejmuje badanie lekarskie, badania laboratoryjne i czasem próbę tężyczkową w EMG.
• Ciężki napad tężyczkowy z dusznością, drgawkami lub zaburzeniami świadomości wymaga pilnej pomocy.

Więcej informacji o symptomach wymagających oceny lekarskiej znajdziesz w dziale objawy neurologiczne.

• objawy neurologiczne
• Choroba Gravesa-Basedowa – objawy, diagnostyka i leczenie

Tężyczka oznacza wzmożoną pobudliwość nerwowo-mięśniową prowadzącą do parestezji, drżeń i skurczów. Zmiana ilości wapnia zjonizowanego wpływa na błonę komórkową neuronów i mięśni, obniżając próg ich pobudzenia [1]. Tężyczka jawna daje spontaniczne objawy, m.in. skurcz dłoni i stóp, tzw. rękę położnika, skurcz mięśni twarzy lub usta karpia. Tężyczka utajona nie musi powodować stałych dolegliwości; objawy tężyczkowe mogą pojawiać się okresowo albo dopiero po bodźcu prowokującym.

Prawidłowy wynik wapnia całkowitego w surowicy krwi nie wyklucza problemu. W zasadowicy większa część wapnia wiąże się z albuminą, przez co spada aktywny biologicznie wapń zjonizowany [1]. Tężyczka utajona może więc ujawniać się mimo prawidłowego wyniku wapnia całkowitego. Znaczenie mają również stężenie magnezu we krwi i okoliczności wystąpienia dolegliwości.

Objawy tężyczki zależą od nasilenia pobudliwości nerwowo-mięśniowej. Charakterystyczne są uczucie mrowienia w okolicach ust, języka i palców, drżenia, skurcze mięśni, zwłaszcza łydek i stóp, zaciskanie dłoni oraz skurcze mięśni klatki piersiowej. W ciężkiej hipokalcemii możliwe są skurcz oskrzeli, skurcz krtani, drgawki i zaburzenia rytmu serca [2].

Objawy psychiczne mogą obejmować niepokój, napięcie, zaburzenia koncentracji i napady paniki. Lęk, zwłaszcza w sytuacjach stresowych, może nasilać szybkie oddychanie, natomiast napadowa hiperwentylacja prowadzi do zasadowicy oddechowej i zmniejsza ilość wapnia zjonizowanego. To może wywołać parestezje i skurcz mięśni mimo prawidłowego wapnia całkowitego [3].

Określenie tężyczka nerwicowa nie powinno być automatycznie przypisywane takim dolegliwościom. Najpierw trzeba wykluczyć przyczyny metaboliczne, kardiologiczne, neurologiczne i endokrynologiczne. Wsparcie psychologiczne może uzupełniać postępowanie przy rozpoznanych zaburzeniach lękowych, ale nie zastępuje diagnostyki somatycznej.

Do najczęstszych przyczyn wystąpienia tężyczki należą zaburzenia gospodarki wapniowej i skutki niedoboru magnezu. Tężyczka jawna może być następstwem niedoczynności przytarczyc, niedoboru witaminy D, przewlekłej choroby nerek, zaburzeń wchłaniania albo działania niektórych leków. Uszkodzenie przytarczyc po operacji w okolicy tarczycy jest ważną możliwą przyczyną hipokalcemii [4].

Objawy niedoboru magnezu wynikają m.in. ze zwiększonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej. Niedobór może zmniejszać wydzielanie parathormonu i osłabiać odpowiedź tkanek na PTH, a także współistnieć z nieprawidłowościami magnezu i potasu. Do utraty tego pierwiastka prowadzą m.in. leki moczopędne, biegunki, zaburzenia wchłaniania i nerkowa utrata elektrolitów [5].

Rozpoznanie niedoboru magnezu nie powinno opierać się wyłącznie na samych objawach. Dieta może dostarczać produktów bogatych w ten pierwiastek, takich jak zielone warzywa liściaste, pełne ziarna, nasiona, orzechy włoskie i rośliny strączkowe [6]. Suplementacji wapnia, magnezu lub witaminy D nie należy rozpoczynać w wysokich dawkach bez oceny przyczyny i funkcji nerek.

Diagnostyka tężyczki zaczyna się od wywiadu, a badanie neurologiczne pomaga ocenić cechy nadpobudliwości. Lekarz pyta o hiperwentylację, leki, choroby nerek i przewodu pokarmowego oraz operacje w obrębie szyi. Badania laboratoryjne zwykle obejmują wapń całkowity z albuminą, wapń zjonizowany, magnez, fosforany, potas, kreatyninę, parathormon i 25-OH witaminy D [1]. Ocena poziomu wapnia powinna uwzględniać jego frakcję zjonizowaną, ponieważ prawidłowy wynik całkowity nie wyklucza jej obniżenia.

W badaniu można ocenić objaw Chvostka: skurcz mięśni twarzy po uderzeniu młoteczkiem w przebiegu nerwu twarzowego, w okolicy płatka ucha, gdzie przebiega przedni brzeg mięśnia żwacza. Objaw Trousseau wywołuje się poprzez uciśnięcie ramienia mankietem ciśnieniomierza; dłoń układa się jak ręka położnika. Objawy te wskazują na pobudliwość nerwowo-mięśniową, lecz nie wystarczają do rozpoznania [1].

W przypadku tężyczki utajonej neurolog może rozważyć badanie elektromiograficzne. Próba tężyczkowa rejestruje powtarzalne wyładowania jednostek ruchowych po okresowym niedokrwieniu i hiperwentylacji. Wynik dodatni wskazuje na nadpobudliwość nerwowo-mięśniową, ale wynik próby tężyczkowej wymaga oceny razem z objawami i wynikami laboratoryjnymi [7]. Istotnym elementem jest ocena przyczyny. Lekarz może zaplanować kompleksową diagnostykę, ponieważ EMG nie wyjaśnia wszystkich możliwych przyczyn.

Przy kołataniu serca lekarz może zlecić EKG. Echo serca, czyli echokardiografia serca, nie jest rutynowym badaniem w kierunku tężyczki. Konsultacja endokrynologiczna jest szczególnie uzasadniona przy nieprawidłowym PTH, hipokalcemii lub stanie po operacji tarczycy.

Tężyczka utajona nie ma jednego schematu terapii. Leczenie tężyczki jest przyczynowe. Przy ostrej, objawowej hipokalcemii stosuje się wapń dożylnie w warunkach monitorowania. Łagodniejsza lub przewlekła hipokalcemia może wymagać doustnego wapnia i witaminy D, a przy potwierdzonym niedoborze magnezu — jego uzupełnienia [2].

W przypadku tężyczki utajonej leczenie tężyczki nie powinno ograniczać się do przypadkowej suplementacji. Lekarz ustala, czy przyczyną jest niedobór magnezu, zaburzenie gospodarki wapniowej, hiperwentylacja, choroba przytarczyc lub działanie leków. Dawki preparatów dobiera się do wyników, funkcji nerek i kontroli poziomu wapnia. Wczesna diagnoza przyczyny ogranicza ryzyko zarówno niedoleczenia, jak i nadmiernego uzupełniania elektrolitów.