Niedoczynność tarczycy – przyczyny, objawy i leczenie

Leczenie niedoczynności tarczycy najczęściej polega na uzupełnianiu brakującej tyroksyny za pomocą lewotyroksyny. Dawka i sposób monitorowania nie są uniwersalne. Zależą między innymi od przyczyny choroby, czynności tarczycy, wieku, stanu serca, ciąży, konkretnego preparatu oraz wyników kontroli. Regularne stosowanie lewotyroksyny normalizuje stężenie TSH. W artykule wyjaśniamy również, kiedy wystarczy planowa konsultacja lekarza rodzinnego, a kiedy objawy mogą wskazywać na stan zagrożenia życia.

• Niedoczynność tarczycy to stan niedoboru działania hormonów tarczycy; może mieć postać pierwotną, centralną lub przejściową.
• Objawy niedoczynności tarczycy są nieswoiste. Zmęczenie, przyrost masy ciała, uczucie zimna, zaparcia czy problemy z koncentracją nie wystarczają do samodiagnozy.
• Podstawowe badania to zwykle TSH i fT4. Sam wynik TSH nie zawsze wystarcza, zwłaszcza przy podejrzeniu choroby przysadki lub podwzgórza.
• Najczęstszą przyczyną pierwotnej niedoczynności tarczycy w krajach z odpowiednią podażą jodu jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy związane z chorobą Hashimoto.
• Standardem leczenia jawnej pierwotnej niedoczynności tarczycy jest lewotyroksyna. Nie należy samodzielnie rozpoczynać, odstawiać ani zmieniać dawki leku. Unikaj soi w dużych ilościach, ogranicza wchłanianie lewotyroksyny.
• Sposób przyjmowania zależy od formulacji i ulotki preparatu. Kluczowe są regularność, zachowanie zaleconych odstępów od posiłków i leków oraz zgłaszanie lekarzowi zmian preparatu.
• Przełom hipometaboliczny jest rzadką, ciężką dekompensacją niedoczynności tarczycy i wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego.

Szczegółowy przewodnik po autoimmunologicznej przyczynie choroby znajdziesz w artykule Choroba Hashimoto. Inne materiały dotyczące badań i zaburzeń hormonalnych porządkuje dział tarczyca i hormony.

• tarczyca i hormony

Tarczyca jest gruczołem położonym w przedniej części szyi. Wytwarza przede wszystkim tyroksynę T4 oraz mniejszą ilość trójjodotyroniny T3. Te hormony tarczycy krążą we krwi i oddziałują na niemal wszystkie tkanki. Hormony tarczycy wpływają na tempo wykorzystania energii, termoregulację, pracę serca, mięśni i układu nerwowego, a w okresie rozwojowym także na wzrastanie i rozwój dziecka. Niedobór hormonów tarczycy wpływa więc na wiele procesów zachodzących w organizmie, a jego obraz kliniczny nie ogranicza się do jednego narządu [2].

W pierwotnej niedoczynności tarczycy problem dotyczy samego gruczołu. Tarczyca produkuje za mało T4, dlatego przysadka zwykle zwiększa wydzielanie TSH, próbując silniej pobudzić produkcję hormonów. Wtórna niedoczynność tarczycy, należąca do centralnych postaci choroby, wynika z choroby przysadki lub podwzgórza. Centralna, w tym wtórna niedoczynność tarczycy, wymaga odmiennej interpretacji wyników. W tej sytuacji stężenie TSH może być niskie, prawidłowe albo nieadekwatnie małe wobec obniżonego fT4, dlatego samo badanie TSH może wprowadzać w błąd [3].

Subkliniczna niedoczynność tarczycy jest rozpoznaniem biochemicznym: stężenie TSH przekracza zakres referencyjny, natomiast fT4 pozostaje w normie. Stężenie TSH powinno być interpretowane łącznie z fT4 i okolicznościami pobrania. Nie oznacza to automatycznie konieczności leczenia. Lekarz bierze pod uwagę powtarzalność wyniku, wysokość TSH, objawy, wiek, przeciwciała, ciążę lub jej planowanie oraz choroby sercowo-naczyniowe. Zakresy w mIU/l zależą od laboratorium i sytuacji klinicznej; nie istnieje jedna wartość TSH, która bez uwzględnienia fT4 i kontekstu przesądza o rozpoznaniu niedoczynności tarczycy [1].

Przyczyną niedoczynności tarczycy może być trwałe uszkodzenie gruczołu z różnych powodów, stan przejściowy albo zaburzenie sterowania osią podwzgórze–przysadka–tarczyca. Do najważniejszych przyczyn należą:

• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto;
• operacja tarczycy lub wycięcie całego gruczołu;
• leczenie jodem promieniotwórczym albo napromienianie okolicy szyi;
• zapalenie tarczycy, w tym poporodowe zapalenie tarczycy, podostre zapalenie tarczycy i postacie bezbolesne;
• leki mogące wpływać na produkcję hormonów, na przykład sole litu, amiodaron i część terapii onkologicznych;
• znaczny niedobór jodu, a w niektórych sytuacjach również jego nadmiar;
• wrodzone zaburzenia rozwoju lub czynności tarczycy;
• choroby przysadki i podwzgórza powodujące centralną niedoczynność tarczycy [2].

Choroba Hashimoto jest główną przyczyną niedoczynności tarczycy w wielu regionach z wystarczającą podażą jodu. Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której stopniowo może dochodzić do zmniejszenia produkcji hormonów. W tym artykule nie rozwijamy pełnego poradnika o przebiegu choroby Hashimoto, diecie ani suplementacji, ponieważ jej zakres obejmuje odrębny materiał. Inne choroby tarczycy mogą prowadzić do niedoczynności innym mechanizmem, dlatego ustalenie przyczyny ma znaczenie dla rokowania i monitorowania.

Niedoczynność może pojawić się również po leczeniu nadczynności tarczycy. Przykładowo terapia jodem promieniotwórczym albo operacja stosowana w chorobie Gravesa-Basedowa może prowadzić do trwałej utraty czynnej tkanki gruczołu. Sama Choroba Gravesa-Basedowa jest natomiast przede wszystkim przyczyną nadczynności tarczycy, a nie pierwotnej niedoczynności.

Czynniki genetyczne wpływają na podatność na choroby autoimmunologiczne, ale nie oznaczają, że każda osoba z obciążonym wywiadem zachoruje. Ryzyko jest większe także u osób z innymi chorobami autoimmunologicznymi. Wole guzkowe albo pojedynczy guzek nie są równoznaczne z niedoczynnością tarczycy: nie wszystkie choroby tarczycy zaburzają produkcję hormonów, dlatego czynność gruczołu i jego budowę ocenia się odrębnie.

Określenie brzuch tarczycowy nie jest rozpoznaniem medycznym ani charakterystycznym typem sylwetki. Niedoczynność tarczycy może sprzyjać umiarkowanemu wzrostowi masy ciała, retencji płynów, zaparciom i wzdęciom, ale wygląd brzucha ani zdjęcie nie pozwalają rozpoznać choroby. Zależności te szerzej wyjaśnia artykuł Jak wygląda brzuch tarczycowy? Jak sobie z nim radzić?

Leczenie niedoczynności tarczycy polega najczęściej na podawaniu lewotyroksyny, syntetycznego odpowiednika T4. Jest to leczenie substytucyjne: lek uzupełnia hormon, którego tarczyca nie wytwarza w ilości odpowiadającej potrzebom organizmu. Celem jest poprawa samopoczucia, uzyskanie właściwych wyników, uzupełnienie hormonów tarczycy i uniknięcie zarówno niedoleczenia, jak i nadmiernej podaży hormonu [5].

Dawka lewotyroksyny jest indywidualna, a odpowiednie leczenie powinno być dostosowane do przyczyny choroby i potrzeb organizmu. Lekarz uwzględnia przyczynę i czas trwania choroby, masę ciała, wiek, choroby serca, ciążę, wyniki TSH i fT4, przyjmowane leki, dietę oraz konkretną formulację. U osób starszych, z chorobą wieńcową albo ciężką, długo trwającą niedoczynnością leczenie niedoczynności tarczycy zwykle rozpoczyna się ostrożniej. Nie należy przenosić dawki innej osoby na siebie ani modyfikować własnej dawki w odpowiedzi na pojedynczy objaw [5].

W trwałej utracie czynności gruczołu leczenie może być potrzebne przez całe życie. Nie każda niedoczynność tarczycy jest jednak nieodwracalna: po niektórych zapaleniach tarczycy, w tym po części przypadków poporodowego zapalenia tarczycy, czynność może się poprawić. O ewentualnej próbie zmniejszenia lub odstawienia leku decyduje lekarz na podstawie przyczyny i wyników kontrolnych [3].

Lewotyroksyna pozostaje standardem terapii. Liotyronina T3, połączenie T4/T3 oraz preparaty z suszonej tarczycy zwierzęcej nie są rutynowym zamiennikiem leczenia niedoczynności tarczycy. NICE nie zaleca rutynowego stosowania liotyroniny ani naturalnych ekstraktów tarczycy w pierwotnej niedoczynności; wyjątkowe decyzje wymagają oceny specjalisty i rozmowy o niepewności korzyści oraz ryzyku [1].

Odpowiednie leczenie nie służy odchudzaniu. Lewotyroksyny nie należy stosować jako środka do redukcji masy ciała u osoby bez niedoczynności. Nadmierna dawka może wywołać objawy nadczynności tarczycy, kołatanie serca, zaburzenia rytmu, bezsenność, drżenia i utratę masy kostnej [5].

Najważniejsza jest stałość sposobu przyjmowania. Lek należy przyjmować zgodnie z zaleceniem lekarza i ulotką konkretnego produktu, ponieważ tabletki, kapsułki i roztwory mogą różnić się instrukcją. Niektóre charakterystyki tabletek wskazują przyjęcie rano na czczo, 30–60 minut przed pierwszym posiłkiem. Jeśli dany preparat zaleca stosowanie zwykle rano, nie należy samodzielnie przenosić dawki na inną porę w ciągu dnia bez sprawdzenia instrukcji. Nie jest to jednak automatycznie właściwy schemat dla każdej formulacji; liczy się instrukcja danego preparatu i konsekwentne stosowanie tej samej metody [5].

Wchłanianie lewotyroksyny mogą zmniejszać preparaty żelaza, wapnia, niektóre leki zobojętniające, żywice wiążące kwasy żółciowe i część innych produktów. W ulotkach wybranych tabletek zaleca się zachowanie co najmniej czterech godzin odstępu od żelaza i wapnia. Produkty sojowe, duża ilość błonnika, orzechy włoskie oraz sok grejpfrutowy również mogą wpływać na wchłanianie lub zapotrzebowanie na konkretny preparat. Nie oznacza to konieczności eliminowania tych produktów, lecz potrzebę stałości i omówienia regularnego spożycia z lekarzem lub farmaceutą [5].

Jeśli pacjent zmienia markę, postać leku, sposób przyjmowania, masę ciała, dietę lub rozpoczyna leki wpływające na wchłanianie, może dojść do zmiany poziomu TSH. Takie sytuacje warto zgłosić, zamiast samodzielnie korygować dawkę. W razie pominięcia tabletki należy postępować zgodnie z instrukcją otrzymaną dla konkretnego preparatu; nie ma jednego schematu odpowiedniego dla każdej osoby.

Kontrola poziomu TSH zależy od sytuacji klinicznej. NHS Specialist Pharmacy Service wskazuje, że po rozpoczęciu leczenia lub zmianie dawki ocenę TSH można rozpoczynać od około 6 tygodni i powtarzać w regularnych odstępach, często co 3 miesiące do stabilizacji; przy utrzymujących się objawach rozważa się także fT4. Po uzyskaniu stabilnych wyników kontrola bywa wykonywana raz w roku, ale ciąża, wiek, choroby serca, leki i centralna niedoczynność tarczycy wymagają innego planu [6].

W pierwotnej niedoczynności celem jest zwykle stabilizacja poziomu TSH w zakresie referencyjnym bez objawów nadmiaru hormonów. W centralnej niedoczynności TSH nie jest wiarygodnym wskaźnikiem doboru dawki; monitorowanie opiera się przede wszystkim na fT4 i ocenie klinicznej [5]. Prawidłowy poziom TSH nie wyklucza innych przyczyn zmęczenia, a interpretacja poziomu TSH zawsze wymaga uwzględnienia fT4 i kontekstu, dlatego utrzymujące się dolegliwości wymagają ponownej oceny, a nie automatycznego zwiększania dawki.

Dieta nie zastępuje lewotyroksyny, gdy gruczoł nie produkuje wystarczającej ilości hormonów tarczycy. Nie ma jednej diety na niedoczynność tarczycy, która przywraca czynność zniszczonego gruczołu. Zbilansowane żywienie, sen i regularna aktywność fizyczna wspierają ogólny stan zdrowia, masę ciała, pracę jelit i układu sercowo-naczyniowego, ale nie są zamiennikiem leczenia niedoczynności tarczycy.

Jod jest potrzebny do produkcji hormonów tarczycy, lecz suplementowanie go na wszelki wypadek może być szkodliwe, zwłaszcza w chorobie Hashimoto i innych chorobach autoimmunologicznych tarczycy. Przyjmowanie dużej ilości jodu z preparatów lub alg morskich może mieć negatywny wpływ na czynność gruczołu i nasilać zaburzenia u części osób chorych. Suplementy selenu, witaminy D ani preparaty wieloskładnikowe nie powinny być przedstawiane jako rutynowe leczenie niedoczynności tarczycy; ich stosowanie ma sens tylko przy konkretnym wskazaniu lub potwierdzonym niedoborze [2].

Dieta bezglutenowa nie zastępuje leczenia choroby Hashimoto ani niedoczynności tarczycy. Jest konieczna przy celiakii, ale nie należy wprowadzać jej automatycznie wyłącznie z powodu wyniku TSH lub obecności przeciwciał. Warzywa kapustne, soja czy strączki mogą być elementem zwykłej diety; znaczenie ma przede wszystkim sposób i regularność przyjmowania leku, a nie tworzenie długiej listy zakazów.

Do lekarza rodzinnego warto zgłosić się, gdy utrzymują się zmęczenie, uczucie chłodu, zaparcia, przyrost masy ciała, sucha skóra, zaburzenia miesiączkowania, problemy z koncentracją albo inne dolegliwości sugerujące niedoczynność tarczycy. Konsultacja jest wskazana także przy nieprawidłowym TSH lub fT4, powiększeniu gruczołu, guzku w okolicy szyi, ciąży, planowaniu ciąży oraz po operacji lub leczeniu jodem promieniotwórczym.

Zwróć uwagę także na nawrót objawów podczas terapii. Planowej oceny wymaga zmiana preparatu, rozpoczęcie żelaza lub wapnia, znaczna zmiana masy ciała, kołatanie serca, bezsenność albo drżenia. W takich sytuacjach lekarz może zweryfikować sposób przyjmowania, wyniki badań i interakcje. Gdy potrzebna jest rozmowa o wynikach lub dalszej diagnostyce, możliwa jest e-wizyta u lekarza; teleporada nie zastępuje jednak badania bezpośredniego, jeśli występuje guzek, nasilony obrzęk szyi, duszność, zaburzenia świadomości lub inny stan nagły.