Choroba bogaczy – co warto wiedzieć o dnie moczanowej?

Warto wiedzieć, czym jest dna moczanowa, ponieważ kwas moczowy może być podwyższony bez objawów. Stężenie kwasu moczowego we krwi może pozostawać podwyższone przez lata bez napadów, a podczas ostrego zapalenia kwas moczowy bywa prawidłowy. Dna moczanowa wymaga rozpoznania opartego na objawach dny moczanowej, badaniu lekarskim i stężeniu kwasu moczowego we krwi, czasem także na badaniu płynu stawowego lub badaniach obrazowych. Leczenie dny moczanowej obejmuje osobno opanowanie napadu oraz długoterminowe obniżenie stężenia kwasu moczowego u osób ze wskazaniami [1].

• Dna moczanowa jest wywoływana przez odkładanie się kryształów moczanu sodu w stawach i tkankach okołostawowych; nie jest skutkiem wyłącznie diety.
• Charakterystycznym objawem jest nagły ból stawu, zwykle u podstawy palucha, z obrzękiem, zaczerwienieniem i uciepleniem skóry.
• Napad dny moczanowej może przypominać zakażenie stawu albo dnę rzekomą, dlatego pierwszy ostry napad wymaga oceny lekarskiej.
• Dna moczanowa wymaga leczenia napadu, a u wybranych pacjentów także długoterminowego obniżania poziomu kwasu moczowego.
• Dna moczanowa wymaga zbilansowanej diety, z ograniczeniem alkoholu i napojów słodzonych.
• Dna moczanowa pozostaje chorobą przewlekłą także wtedy, gdy między napadami nie powoduje dolegliwości [4].
• Choroby współistniejące, takie jak nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, otyłość i cukrzyca, wpływają na dobór badań i terapii [4].

Informacje o chorobach nerek porządkuje dział układ moczowy i nerki. Dna moczanowa nie jest zakażeniem dróg moczowych; pieczenie przy oddawaniu moczu i częstomocz mogą natomiast wskazywać na zapalenie pęcherza moczowego.

Dna moczanowa jest chorobą zapalną stawów, w której przebiegu dochodzi do odkładania się kryształów soli kwasu moczowego, przede wszystkim kryształów moczanu sodu. Odkładanie się kryształów sprzyja stanom zapalnym, a dna moczanowa może nawracać. Kwas moczowy powstaje w wyniku metabolizmu puryn obecnych w komórkach i części żywności. Organizm wytwarza większość moczanów, więc dieta nie zawsze normalizuje wynik [4].

Zwykle kwas moczowy rozpuszcza się we krwi; stężenie kwasu moczowego zależy od produkcji i wydalania, a nerki usuwają go z moczem. Stężenie kwasu moczowego we krwi wzrasta, gdy wydalanie kwasu moczowego przez nerki jest zbyt małe albo dochodzi do nadmiernej produkcji. Kwas moczowy powstaje w procesach metabolizmu puryn i obrotu komórkowego. Gdy kwas moczowy we krwi utrzymuje się powyżej progu krystalizacji, sprzyja powstawaniu kryształów. Najczęściej zajęty jest staw śródstopno-paliczkowy dużego palca. Nie każda osoba z hiperurykemią zachoruje jednak na dnę moczanową [4].

Dna moczanowa nie jest rozpoznawana na podstawie jednego wyniku. Pomiar kwasu moczowego we krwi wspiera ocenę, jednak sam kwas moczowy nie potwierdza choroby. Rozpoznanie dny moczanowej wymaga zgodnego obrazu klinicznego albo potwierdzenia kryształów kwasu moczowego w materiale ze stawu.

Objawy dny moczanowej pojawiają się nagle, często wczesnym rankiem. Dna moczanowa może rozpocząć się bez wcześniejszych sygnałów. Typowymi objawami zapalenia stawów są ból, obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie i napięcie skóry. Intensywny ból stawów może utrudniać nawet lekki dotyk lub obciążenie kończyny. Ograniczony zakres ruchu utrudnia poruszanie. Pierwsze objawy często dotyczą podstawy dużego palca stopy; taki napad nazywa się podagrą. Dna moczanowa może jednak zajmować inne stawy; jej objawy dotyczą także kostki, kolana, nadgarstka, łokcia i stawów rąk [4].

Napad dny moczanowej zwykle obejmuje jeden staw, ale zaawansowana dna moczanowa może zajmować także duże stawy lub kilka miejsc. Ostry napad dny trwa najczęściej od kilku dni do około dwóch tygodni. Podczas napadu dny ból osiąga duże nasilenie w ciągu kilku godzin. U części osób kolejne ataki dny moczanowej występują po miesiącach lub latach; bez odpowiedniego leczenia jej przebieg może się nasilać, napady mogą trwać dłużej, a ryzyko kolejnych ataków rośnie [4].

Dna moczanowa między napadami może nie powodować bólu. Okresy międzynapadowe nie oznaczają jednak ustąpienia przyczyny. Kwas moczowy we krwi może nadal sprzyjać odkładaniu się kryształów i przyszłym napadom.

Diagnostyka dny moczanowej rozpoczyna się od wywiadu i oceny stawu w badaniu fizykalnym. Badania diagnostyczne dobiera się do obrazu klinicznego, ponieważ dna moczanowa może przypominać inne przyczyny zapalenia stawów i bywa mylona z innymi schorzeniami. Podstawowe badania obejmują między innymi oznaczenie, czy stężenie kwasu moczowego we krwi jest podwyższone. Stężenie kwasu moczowego we krwi może być prawidłowe podczas napadu, dlatego przy utrzymującym się podejrzeniu NICE zaleca ponowne oznaczenie co najmniej dwa tygodnie po ustąpieniu objawów [1]. Inne zapalenia stawów wymagają odmiennego postępowania, dlatego dny nie należy rozpoznawać wyłącznie na podstawie wyniku laboratoryjnego.

Prawidłowe rozpoznanie jest szczególnie ważne przy pierwszym napadzie lub nietypowym obrazie. Kwas moczowy należy interpretować razem z objawami i wynikiem badania stawu. Badanie płynu stawowego z oceną kryształów moczanu sodu pod mikroskopem potwierdza rozpoznanie dny moczanowej i pozwala odróżnić dnę moczanową od dny rzekomej. Pomaga też wykluczyć zakażenie stawu [7].

Jeżeli aspiracja nie jest możliwa lub wynik pozostaje niepewny, lekarz może zlecić badania obrazowe. Dna moczanowa bywa wtedy oceniana za pomocą USG lub DECT. USG i tomografia komputerowa dwuenergetyczna, czyli DECT, mogą wykazać złogi. Klasyczne RTG służy głównie do oceny przewlekłych uszkodzeń, takich jak nadżerki i zwężenia szczeliny stawowej. Rezonans magnetyczny nie jest zwykle badaniem pierwszego wyboru do potwierdzania dny moczanowej [3].

Leczenie podczas napadu dny ma zmniejszyć ból i reakcję zapalną. Dna moczanowa w ostrym okresie wymaga bezpiecznego doboru terapii do stanu zdrowia pacjenta. Zależnie od chorób współistniejących, przyjmowanych leków i przeciwwskazań lekarz może rozważyć niesteroidowe leki przeciwzapalne, kolchicynę albo krótki kurs glikokortykosteroidu. Nie ma jednego leku dla każdej osoby [1].

Podczas napadu dny pomocne bywają odpoczynek, uniesienie kończyny i zimne okłady. Mogą zmniejszać ból i obrzęk, ale nie zastępują diagnostyki [5].

Kwas moczowy jest głównym celem terapii długoterminowej, a leczenie dny moczanowej ma zapobiegać kolejnym atakom i ograniczać odkładanie nowych złogów. Kontrola poziomu kwasu moczowego we krwi powinna przebiegać według planu lekarza. Celem leczenia obniżającego uraty jest zwykle stężenie kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl; u osób z guzkami dnawymi lub cięższym przebiegiem lekarz może rozważyć niższy cel [1]. Kwas moczowy powinien pozostawać w zakresie celu ustalonego przez lekarza, ponieważ ogranicza to tworzenie nowych złogów.

Dna moczanowa nie zawsze wymaga terapii obniżającej uraty po pierwszym napadzie. Allopurynol, który zmniejsza produkcję kwasu moczowego, jest często lekiem pierwszego wyboru, także u wielu pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, a dawkę zwiększa się stopniowo. Przy rozpoczynaniu terapii lekarz może zalecić profilaktykę przeciwzapalną, ponieważ wahania poziomu kwasu moczowego we krwi mogą przejściowo wywołać napad dny moczanowej [2]. Podczas kolejnego napadu dny nie należy samodzielnie odstawiać wcześniej zaleconego leku.

Dna moczanowa jest chorobą przewlekłą, dlatego regularne monitorowanie poziomu kwasu moczowego, tolerancji leczenia i chorób współistniejących wspomaga leczenie. Stężenie kwasu moczowego we krwi ocenia się częściej podczas ustalania dawki, a później zgodnie z planem kontroli.

Kwas moczowy zwykle nie normalizuje się wyłącznie po zmianie jadłospisu, dlatego właściwa dieta wspomaga leczenie, lecz nie zawsze zastępuje farmakoterapię. Dna moczanowa wymaga zmiany stylu życia. Przy zmianie stylu życia kluczowe są trwałe, możliwe do utrzymania nawyki, gdy istnieją modyfikowalne czynniki ryzyka. Warto pamiętać, że zalecenia American College of Rheumatology obejmują modyfikację diety, ograniczenie alkoholu i puryn zwierzęcych, unikanie syropu glukozowo-fruktozowego oraz stopniowe zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością [2].

Czego unikać lub co ograniczyć? Należy unikać alkoholu podczas napadu i ograniczać go długoterminowo, zwłaszcza piwa. Czerwone mięso warto ograniczyć, podobnie jak podroby, wybrane owoce morza i napoje słodzone. Puryny w roślinach strączkowych nie są zwykle powodem do automatycznego wykluczenia całej grupy.

Odpowiednia dieta może obejmować produkty roślinne i część produktów mlecznych: warzywa, owoce, gruboziarniste kasze, pieczywo razowe oraz nabiał o niższej zawartości tłuszczu. Jako tłuszcze roślinne można wybierać olej rzepakowy lub olej lniany. Model DASH, czyli Dietary Approaches to Stop Hypertension, jest przydatny zwłaszcza wtedy, gdy dna moczanowa współistnieje z nadciśnieniem tętniczym [5].

Właściwe nawodnienie jest ważne, szczególnie przy ryzyku kamieni nerkowych, ale cel powinien uwzględniać funkcję nerek i serca. W materiałach edukacyjnych często pojawia się wartość około 2 litrów płynów dziennie, jednak nie jest ona uniwersalna dla osób z ograniczeniem podaży płynów [7]. Dna moczanowa nie uzasadnia automatycznego zwiększania podaży płynów; przy chorobach serca lub nerek cel ustala się indywidualnie. Zmianie stylu życia powinien towarzyszyć realny plan. Wysiłek fizyczny należy dopasować do sprawności; ważne są też utrzymanie prawidłowej masy ciała, unikanie gwałtownych diet i rzucenie palenia.