Anemia – objawy, przyczyny i rodzaje niedokrwistości

Objawy anemii mogą rozwijać się powoli i początkowo pozostawać niezauważone. Najczęściej występują ogólne osłabienie, brak energii, duszność, bóle i zawroty głowy, bladość skóry oraz przyspieszone bicie serca. Obraz kliniczny zależy jednak od głębokości niedokrwistości, szybkości jej narastania, wieku pacjenta, chorób towarzyszących i jej przyczyny.[2]

• Niedokrwistość oznacza zbyt małe stężenie hemoglobiny, a nie zawsze brak żelaza.
• Najczęstsze objawy to zmęczenie, osłabienie, duszność wysiłkowa, zawroty głowy, bladość skóry i kołatania serca.
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza może wynikać z małej podaży, zaburzeń wchłaniania albo przewlekłej utraty krwi.
• Inne rodzaje to między innymi anemia megaloblastyczna, anemia chorób przewlekłych, niedokrwistość hemolityczna i anemia aplastyczna.
• Podstawowym badaniem jest morfologia krwi, ale ustalenie przyczyny może wymagać oznaczenia ferrytyny, witaminy B12, kwasu foliowego, retikulocytów i dodatkowych testów.
• Leczenie niedokrwistości dobiera się do jej rodzaju i przyczyny. Nie każda osoba z obniżoną hemoglobiną powinna przyjmować żelazo.

Zaburzenia krzepnięcia i niedokrwistość to odrębne problemy, chociaż oba mogą wiązać się z krwawieniem. Więcej informacji zawiera artykuł o tym, czym jest hemofilia. Inne materiały pomagające interpretować dolegliwości znajdują się w dziale objawy i choroby.

• objawy i choroby

Hemoglobina jest białkiem znajdującym się w krwinkach czerwonych. Wiąże tlen w płucach i umożliwia jego transport przez naczynia krwionośne do narządów. Anemię rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie stężenia hemoglobiny, a nie wyłącznie liczby erytrocytów lub poziomu żelaza.

Według kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia punkty odcięcia zależą między innymi od płci, wieku, ciąży, wysokości nad poziomem morza i palenia tytoniu. U dorosłych żyjących na poziomie morza orientacyjnymi wartościami używanymi do rozpoznawania niedokrwistości są stężenia poniżej 12 g/dl u nieciężarnych kobiet oraz poniżej 13 g/dl u mężczyzn.[1] Wynik powinien być zawsze interpretowany razem z zakresem laboratorium i stanem klinicznym.

Całkowita objętość krwi oraz liczba krwinek czerwonych mogą zmieniać się także wskutek odwodnienia, przewodnienia lub ciąży. Z tego względu pojedynczy wynik poniżej normy wymaga oceny, a nie automatycznego rozpoczęcia suplementacji.

Najczęstsze objawy anemii wynikają z ograniczonego dostarczania tlenu do tkanek. Należą do nich:

• ogólne osłabienie, męczliwość i brak energii,
• duszność lub zadyszka podczas wysiłku,
• bóle głowy, zawroty głowy i trudności z koncentracją,
• uczucie zimna,
• bladość skóry i błon śluzowych, w tym bladość spojówek,
• kołatania serca lub przyspieszone bicie serca,
• gorsza tolerancja aktywności fizycznej,
• omdlenie albo utrata przytomności w ciężkich przypadkach.[2]

Dodatkowe objawy mogą podpowiadać rodzaj anemii. Niedobór żelaza bywa związany z suchością skóry, łamliwością paznokci, wypadaniem włosów, pękaniem kącików ust, pieczeniem języka lub spaczonym apetytem, czyli chęcią jedzenia substancji niebędących żywnością.

Przy niedoborze witaminy B12 mogą wystąpić mrowienie kończyn, zaburzenia czucia, problemy z równowagą, pamięcią lub chodem. Objawy neurologiczne mogą pojawić się nawet bez wyraźnej niedokrwistości.[6]

Ciemne zabarwienie moczu, żółtaczka lub powiększenie śledziony mogą towarzyszyć nadmiernemu rozpadowi krwinek czerwonych. Takie objawy wymagają diagnostyki anemii hemolitycznej.

Witamina B12 jest potrzebna między innymi do prawidłowego tworzenia krwinek czerwonych. Jej niedobór może prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej.[6]

Kwas foliowy również uczestniczy w podziałach komórkowych i wytwarzaniu prawidłowych komórek krwi. Niedobór kwasu foliowego może być przyczyną niedokrwistości megaloblastycznej.[7]

Niedobór B12 może wynikać z diety ubogiej w produkty zwierzęce, chorób jelit, operacji żołądka, przyjmowania niektórych leków albo braku czynnika wewnętrznego Castle’a. Niedokrwistość złośliwa jest chorobą autoimmunologiczną, w której zaburzone zostaje wchłanianie witaminy B12.[6]

Przewlekły stan zapalny może zaburzać wykorzystanie żelaza i produkcję krwinek czerwonych. Niedokrwistość chorób przewlekłych może towarzyszyć chorobom nerek, zakażeniom, chorobom nowotworowym oraz schorzeniom autoimmunologicznym, takim jak reumatoidalne zapalenie stawów.[3]

Wyniki mogą przypominać niedobór żelaza, ale stężenie ferrytyny nie zawsze jest niskie, ponieważ ferrytyna wzrasta również w odpowiedzi na stan zapalny. Leczenie choroby podstawowej ma wówczas zasadnicze znaczenie.

Rodzaj anemii można określać na podstawie wielkości erytrocytów, mechanizmu powstania oraz wyników dodatkowych badań.

Anemia megaloblastyczna może wiązać się z niedoborem witaminy B12 albo kwasu foliowego. Ustalenie, którego składnika brakuje, jest istotne, ponieważ podawanie samego kwasu foliowego może poprawić obraz krwi, nie zatrzymując neurologicznych następstw niedoboru B12.[6]

Niedokrwistość hemolityczna wynika ze skrócenia czasu życia erytrocytów. Badania mogą wykazać zwiększoną liczbę retikulocytów, podwyższone markery hemolizy oraz cechy rozpadu krwinek czerwonych. Do tej grupy należy między innymi anemia sierpowatokrwinkowa – wrodzona choroba hemoglobiny, częściej spotykana u osób, których przodkowie pochodzą z Afryki, Bliskiego Wschodu, Azji Południowej lub Azji Południowo-Wschodniej.

Anemia aplastyczna jest rzadką, poważną chorobą, w której szpik kostny nie wytwarza odpowiedniej liczby krwinek czerwonych, białych krwinek i płytek krwi. Niedokrwistość aplastyczna może być nabyta albo wrodzona. Diagnostyka zwykle wymaga oceny szpiku kostnego, a leczenie może obejmować terapię immunosupresyjną, transfuzje lub przeszczep komórek krwiotwórczych.

Niedokrwistości syderoblastyczne stanowią natomiast zróżnicowaną grupę zaburzeń, w których żelazo nie jest prawidłowo wykorzystywane do syntezy hemoglobiny. Wymagają diagnostyki hematologicznej i nie powinny być leczone samodzielną suplementacją żelaza.

Podstawowym badaniem jest morfologia krwi z parametrami erytrocytów. Lekarz analizuje między innymi:

• stężenie hemoglobiny i hematokryt,
• liczbę erytrocytów,
• MCV, czyli średnią objętość krwinki,
• liczbę retikulocytów,
• liczbę leukocytów i płytek krwi.

Dalsze testy krwi zależą od podejrzewanego mechanizmu. Mogą obejmować stężenie ferrytyny, transferryny, wysycenie transferryny, CRP, witaminę B12, kwas foliowy, kreatyninę, bilirubinę, LDH, haptoglobinę i badanie rozmazu.[4]

Samo stężenie żelaza jest zmienne i nie wystarcza do potwierdzenia niedoboru. Więcej informacji o zapasach dostarcza stężenie ferrytyny, ale jej wynik należy interpretować ostrożnie przy infekcji lub stanie zapalnym.[4]

W zależności od wywiadu lekarz może rozważyć badanie kału na krew utajoną, diagnostykę endoskopową przewodu pokarmowego, badanie moczu, testy w kierunku celiakii, badania ginekologiczne, testy genetyczne lub biopsję szpiku kostnego.[5]

Leczenie anemii nie polega zawsze na przyjmowaniu żelaza. Odpowiednie leczenie dobiera się do jej rodzaju, nasilenia, objawów i choroby podstawowej.

W niedokrwistości z niedoboru żelaza lekarz może zalecić preparat żelaza w formie doustnej, a w określonych sytuacjach żelazo dożylne. Konieczne jest także usunięcie przyczyny krwawienia lub zaburzeń wchłaniania. Po normalizacji hemoglobiny leczenie bywa kontynuowane przez pewien czas, aby uzupełnić zapasy, ale długość terapii powinna zależeć od kontroli morfologii i ferrytyny.[5] Anemia z niedoboru żelaza dotyczy 80% przypadków anemii.

W przypadku niedoboru witaminy B12 lekarz dobiera sposób jej uzupełniania do przyczyny, nasilenia niedoboru i obecności objawów neurologicznych.[6]

Przy potwierdzonym niedoborze kwasu foliowego można stosować preparaty folianów. Przed rozpoczęciem takiego leczenia należy jednak uwzględnić możliwość współistniejącego niedoboru witaminy B12.[7]

W ciężkich przypadkach może być potrzebne przetaczanie krwi. Decyzji nie podejmuje się jednak wyłącznie na podstawie pojedynczej wartości hemoglobiny. Wynik 6,5 g/dl oznacza bardzo głęboką niedokrwistość, lecz wskazania do transfuzji zależą również od objawów, krwawienia, stabilności krążenia i chorób serca. U stabilnych hospitalizowanych dorosłych często rozważa się restrykcyjny próg około 7 g/dl, z indywidualizacją decyzji.[8]

Odpowiednia dieta pomaga pokrywać zapotrzebowanie na składniki odżywcze, ale nie zastępuje diagnostyki krwawienia, zaburzeń wchłaniania ani choroby szpiku.

Dobrym źródłem żelaza hemowego są czerwone mięso, podroby, ryby i drób. Żelazo niehemowe zawierają nasiona roślin strączkowych, pestki dyni, produkty zbożowe pełnoziarniste, kasza gryczana, sezam i zielone warzywa liściaste. Witamina C może poprawiać jego przyswajalność, dlatego produkty bogate w żelazo roślinne warto łączyć na przykład z papryką, cytrusami lub natką pietruszki.

Źródłami kwasu foliowego są między innymi warzywa zielone, rośliny strączkowe i produkty fortyfikowane.[7] Witamina B12 występuje naturalnie przede wszystkim w produktach pochodzenia zwierzęcego.[6] Weganie, osoby po operacjach bariatrycznych, osoby starsze oraz pacjenci z zaburzeniami wchłaniania mogą wymagać szczególnej oceny podaży i wyników.

Nie należy rozpoczynać długotrwałego stosowania preparatów żelaza bez wcześniejszej konsultacji lekarskiej. Nadmiar żelaza również może być szkodliwy, a suplementacja może opóźnić rozpoznanie ewentualnej przyczyny krwawienia.