Hemofilia – co to za choroba? Objawy, przyczyny i leczenie

• Hemofilia A wynika z niedoboru czynnika krzepnięcia VIII, a hemofilia B z niedoboru czynnika krzepnięcia IX [1]. Niedobór czynnika XI bywa nazywany hemofilią typu C, ale jest odrębną, autosomalnie dziedziczoną skazą krwotoczną [5].
• Nasilenie dolegliwości zależy przede wszystkim od stopnia niedoboru czynnika krzepnięcia krwi. Aktywność czynnika poniżej 1% normy odpowiada postaci ciężkiej, 1–5% normy umiarkowanej, a powyżej 5% do 40% normy łagodnej [1].
• Najczęstsze objawy obejmują przedłużone krwawienia po urazach i zabiegach, częste siniaki oraz krwawienia do stawów i mięśni. W ciężkiej postaci mogą występować krwawienia samoistne [1].
• Podstawą rozpoznania są wywiad, badania przesiewowe krzepnięcia oraz oznaczenie aktywności czynnika krzepnięcia VIII lub IX [3]. Badania genetyczne pomagają określić zmianę w genie F8 albo F9 [1].
• Leczenie może obejmować podawanie brakującego czynnika krzepnięcia, leczenie profilaktyczne oraz terapie nieoparte na czynniku. Dobór postępowania wymaga opieki ośrodka hematologicznego [4].

Długotrwałe krwawienie może prowadzić do niedokrwistości po utracie krwi. Inne zagadnienia medyczne porządkuje przewodnik po objawach i chorobach.

• przewodnik po objawach i chorobach
• wirus HIV – objawy, diagnostyka i leczenie

Hemofilia należy do wrodzonych skaz krwotocznych. W procesie krzepnięcia, po uszkodzeniu naczynia krwionośnego, czynniki aktywują się kolejno, aby powstał trwały skrzep. Niedobór czynnika krzepnięcia osłabia ten proces. Określenie brak krzepliwości krwi jest więc uproszczeniem — krzepnięcie zachodzi, ale jest mniej skuteczne [1].

Najczęściej wyróżniamy dwa główne typy choroby. Według WFH szacowana częstość występowania hemofilii A wynosi 17,1 na 100 000 mężczyzn, a hemofilii B 3,8 na 100 000 [1]. Hemofilia A, najczęstszy typ, jest spowodowana niedoborem czynnika krzepnięcia VIII. Hemofilia B, nazywana także chorobą Christmasa, wynika z niedoboru czynnika krzepnięcia IX. Obie są uwarunkowaną genetycznie skazą krwotoczną sprzężoną z chromosomem X [1]. Niedobór czynnika krzepnięcia XI, określany jako hemofilia C, występuje niezależnie od płci i zwykle ma inny profil krwawień niż hemofilia A i B: krwawienia do stawów i mięśni nie są dla niego typowe [5].

W przypadku hemofilii postać choroby zależy od poziomu czynnika krzepnięcia krwi. Hemofilia ciężka wiąże się z aktywnością poniżej 1% normy i większym ryzykiem samoistnych krwawień. Hemofilia umiarkowana oznacza aktywność 1–5% normy, natomiast hemofilia łagodna — powyżej 5% do 40% normy. Osoby z łagodną hemofilią mogą nie mieć wyraźnych dolegliwości aż do poważniejszego urazu, operacji lub zabiegu stomatologicznego [1].

Przyczyny hemofilii A i B to warianty w genach F8 i F9, odpowiedzialnych za produkcję czynnika VIII bądź czynnika IX. Geny leżą na chromosomie X. Mężczyzna ma jeden chromosom X i jeden chromosom Y, dlatego uszkodzony gen na jego jedynym chromosomie X zwykle oznacza chorobę. Kobiety bywają bezobjawowymi nosicielkami, ale u części obniżona aktywność czynnika VIII lub IX może powodować obfite miesiączki, łatwe siniaczenie i przedłużone krwawienia po zabiegach [2].

Jeżeli matka przenosi gen powodujący hemofilię, każde dziecko ma 50% prawdopodobieństwa odziedziczenia zmienionego chromosomu X. Syn może zachorować, a córka zostać nosicielką lub mieć objawy. Ojciec z hemofilią przekazuje córkom chromosom X, a synom chromosom Y, więc syn nie dziedziczy hemofilii A ani B bezpośrednio od ojca [2].

Brak przypadków w rodzinie nie wyklucza choroby. WFH podaje, że około 30% przypadków hemofilii A i B wynika z nowych wariantów genetycznych, a więc rozpoznanie może dotyczyć dziecka, mimo że wcześniej w rodzinie nikt nie chorował [1]. Odrębnym problemem jest hemofilia nabyta A: nie jest chorobą dziedziczną, lecz wynika z powstania autoprzeciwciał hamujących czynnik VIII. Może pojawić się w dorosłym życiu u osoby bez wcześniejszej skłonności do krwawień i wymaga pilnej diagnostyki hematologicznej [6].

Pilnej pomocy wymagają uraz głowy, nagły silny ból głowy, zaburzenia świadomości, wymioty, osłabienie kończyn, krwawienie w obrębie szyi lub gardła, duszność oraz silny ból brzucha mogący wskazywać na krwawienie do jamy brzusznej. Alarmujące są też nasilające się krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienie niepoddające się zaleconemu postępowaniu [1].

W przypadku hemofilii A i B podstawową metodą leczenia jest uzupełnianie brakującego czynnika krzepnięcia za pomocą koncentratów czynnika krzepnięcia VIII lub IX. Leczenie krwawień może być prowadzone doraźnie, po wystąpieniu epizodu, natomiast leczenie profilaktyczne polega na regularnym podawaniu brakującego czynnika krzepnięcia albo innych leków, aby zapobiegać krwawieniom. W przypadku ciężkiego fenotypu długoterminowa profilaktyka jest standardem postępowania [1].

Stosuje się preparaty o standardowym i przedłużonym działaniu. W hemofilii A dostępna jest także terapia nieoparta na czynniku krzepnięcia, zastępująca funkcję czynnika VIII. U wybranych osób z łagodną hemofilią A lekarz może rozważyć desmopresynę, która przejściowo zwiększa poziom czynnika VIII. Leki antyfibrynolityczne, takie jak kwas traneksamowy, wykorzystuje się pomocniczo w przypadku krwawień śluzówkowych oraz podczas zabiegów w jamie ustnej [1].

U chorych na hemofilię mogą powstawać inhibitory, czyli przeciwciała neutralizujące podawany czynnik. Leczenie może wtedy obejmować leki omijające inhibitor, na przykład rekombinowany czynnik VIIa. Koncentraty czynników krzepnięcia mogą wywoływać działania niepożądane, w tym reakcje alergiczne, dlatego terapia wymaga monitorowania [1]. Edukacja pacjentów jest kluczowa dla samodzielnego zarządzania hemofilią.

Hemofilia pozostaje chorobą przewlekłą: rutynowe leczenie nie prowadzi do całkowitego wyleczenia hemofilii; jego celem jest zapobieganie krwawieniom, ograniczenie uszkodzeń stawów i umożliwienie możliwie normalnego życia. Terapia genowa ma pobudzić organizm do produkcji czynnika krzepnięcia. W 2023 roku FDA zatwierdziła terapię genową ROCTAVIAN dla wybranych dorosłych z ciężką hemofilią A, jednak nie jest ona odpowiednia dla każdego, wymaga kwalifikacji i długoterminowego monitorowania, a jej dostępność zależy od kraju [7]. Nie należy więc utożsamiać jej z gwarantowanym, całkowitym wyleczeniem.

Dzięki nowoczesnym metodom leczenia u chorych na hemofilię można skuteczniej chronić przed poważnymi krwotokami i trwałym uszkodzeniem stawów. Podejmowanie aktywności fizycznej jest zalecane, ponieważ wspiera siłę mięśni, stabilizację stawów i ogólną sprawność, lecz jej rodzaj trzeba dostosować do fenotypu krwawień oraz profilaktyki. Sporty kontaktowe lub związane z dużym ryzykiem urazu wymagają wcześniejszej konsultacji z zespołem prowadzącym [1].

Osoby chore powinny informować lekarzy i dentystów o rozpoznaniu oraz uzgadniać plan przed operacją, ekstrakcją zęba lub wstrzyknięciem domięśniowym. Kwas acetylosalicylowy i część niesteroidowych leków przeciwzapalnych może zwiększać ryzyko krwawień, dlatego leków przeciwbólowych nie należy dobierać samodzielnie [1]. Stosowanie preparatów naturalnych i stawianie baniek nie zastępuje profilaktyki, a naruszanie skóry może powodować krwiaki.