Czy Helicobacter trzeba leczyć? Kiedy potrzebna jest eradykacja?

.

Aktualne wytyczne europejskie uznają zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane przez H. pylori za chorobę zakaźną i wskazują, że eradykacja może być zasadna również u osoby bez objawów. Polskie rekomendacje jednocześnie nie zalecają masowego badania i leczenia wszystkich osób bez wskazań. To ważne rozróżnienie: nie trzeba automatycznie testować każdego, ale potwierdzone zakażenie Helicobacter pylori powinno zostać omówione z lekarzem i co do zasady leczone, jeśli nie ma przeciwwskazań [1, 2].

• Eradykacja oznacza leczenie przeciwbakteryjne, którego celem jest usunięcie H. pylori z błony śluzowej żołądka.
• Dodatni wynik nieserologicznego testu, czyli testu oddechowego, antygenu w kale albo badania materiału pobranego podczas gastroskopii, potwierdza aktywne zakażenie Helicobacter.
• Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, chłoniak MALT, zanikowe zapalenie żołądka, niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza i część innych stanów stanowią istotne wskazania do diagnostyki oraz eradykacji.
• W warunkach polskich w leczeniu pierwszego wyboru zaleca się zwykle terapię poczwórną z bizmutem przez 14 dni. Klasyczna terapia potrójna z klarytromycyną nie powinna być stosowana empirycznie bez potwierdzenia wrażliwości bakterii [1].
• Po zakończeniu leczenia zawsze należy potwierdzić skuteczność eradykacji. Test kontrolny wykonuje się co najmniej 4 tygodnie po antybiotykach i bizmucie oraz po odpowiedniej przerwie od inhibitorów pompy protonowej [1, 3].
• Probiotyk może być dodatkiem do terapii, ale nie zastępuje antybiotyków. Skuteczność probiotyków zależy od konkretnego szczepu i schematu stosowania [1, 5].

Więcej materiałów dotyczących objawów, diagnostyki i leczenia obejmujących choroby układu pokarmowego znajduje się w powiązanym dziale tematycznym.

• choroba Leśniowskiego-Crohna

Bakteria Helicobacter pylori jest Gram-ujemnym, spiralnym drobnoustrojem przystosowanym do życia w kwaśnym środowisku żołądka. Dzięki wiciom zachowuje ruchliwość i przemieszcza się w warstwie śluzu. Wytwarza też ureazę — enzym rozkładający mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla. Wzrost aktywności ureazy lokalnie neutralizuje część kwasu solnego, co ułatwia H. pylori przetrwanie przy powierzchni komórek nabłonkowych żołądka [1].

Zakażenie Helicobacter pylori zawsze wywołuje przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, choć u wielu osób nie powoduje objawów klinicznych. Przebieg zależy między innymi od cech szczepów H. pylori, odpowiedzi immunologicznej gospodarza, lokalizacji zapalenia i czynników środowiskowych. Długotrwałe zapalenie błony śluzowej żołądka może sprzyjać chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, zanikowi błony śluzowej, metaplazji jelitowej, chłoniakowi MALT i części przypadków raka żołądka [1, 2].

Określenie Helicobacter pylori infection oznacza zakażenie tym gatunkiem mikroorganizmów, a skrót H. pylori odnosi się do tej samej bakterii. W publikacjach można spotkać także zwrot Helicobacter pylori eradication, czyli eradykacja H. pylori.

Do zakażenia dochodzi przeważnie w dzieciństwie. Najbardziej prawdopodobne są drogi oralno-oralna i fekalno-oralna, dlatego transmisja może występować w obrębie własnej rodziny, zwłaszcza przy bliskim kontakcie i gorszych warunkach sanitarnych. Dodatni wynik u jednego domownika nie oznacza jednak, że każdy członek rodziny ma automatycznie przyjmować leczenie. Aktualne ACG Clinical Guideline rozszerza wskazania do testowania między innymi na domowników dorosłych z potwierdzonym zakażeniem, ale badanie powinno wykrywać aktywną infekcję, a nie wyłącznie przeciwciała [3].

Podstawowe zasady ograniczające transmisję obejmują mycie rąk po skorzystaniu z toalety i przed przygotowywaniem żywności, korzystanie z bezpiecznej wody oraz nieudostępnianie przedmiotów mających kontakt ze śliną. Higiena może zmniejszać ryzyko zakażenia, ale nie jest sposobem leczenia już istniejącej infekcji H. pylori.

Jeżeli nie ma wskazania do gastroskopii, polskie wytyczne rekomendują laboratoryjne oznaczenie antygenu H. pylori w kale albo test oddechowy z mocznikiem znakowanym węglem ^13C. Oba badania wykrywają aktywne zakażenie Helicobacter pylori i mogą służyć także do kontroli po terapii. Test oddechowy wykorzystuje aktywność ureazy: po przyjęciu mocznika analizuje się znakowany dwutlenek węgla w wydychanym powietrzu [1].

Podczas gastroskopii można pobrać wycinki błony śluzowej żołądka do badania; test ureazowy, ocena histopatologiczna, posiew lub badanie molekularne mogą wykrywać zakażenie. Test ureazowy wykorzystuje aktywność enzymu w pobranym materiale. Gastroskopia jest szczególnie istotna przy objawach alarmowych, po niepowodzeniu strategii „testuj i lecz” oraz wtedy, gdy trzeba ocenić chorobę wrzodową, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka albo inne zmiany strukturalne [1].

Posiew lub badanie molekularne mogą dodatkowo ocenić wrażliwość bakterii na wybrane antybiotyki, co bywa ważne po kolejnych niepowodzeniach leczenia [1].

Badanie przeciwciał w klasie IgG nie rozróżnia aktywnego zakażenia od infekcji przebytej. Z tego powodu serologia nie nadaje się do potwierdzania skuteczności eradykacji, a dodatni wynik IgG nie powinien być jedyną podstawą do ponownego leczenia [1, 2].

Czułość testów diagnostycznych może spaść podczas stosowania leków zmniejszających wydzielanie kwasu. Przed badaniem potwierdzającym aktywne zakażenie należy zwykle odstawić inhibitory pompy protonowej na 14 dni, a antybiotyki i preparaty bizmutu na 4 tygodnie — zawsze po uzgodnieniu z lekarzem, zwłaszcza gdy leki są potrzebne z innego powodu [1].

Badania przesiewowe całej populacji nie są obecnie rutynowo zalecane w Polsce. U osób z dyspepsją, chorobą wrzodową, zanikiem błony śluzowej, niedoborem żelaza o niewyjaśnionej przyczynie lub obciążonym wywiadem rodzinnym próg do diagnostyki jest jednak znacznie niższy [1].

Jeśli wiarygodny test potwierdzi zakażenie H. pylori, europejski Consensus Report wskazuje na zasadność eradykacji także bez wyraźnych objawów chorobowych. Wynika to z faktu, że zakażenie wywołuje zapalenie błony śluzowej nawet u osoby, która subiektywnie czuje się dobrze. Korzyści wynikające z leczenia obejmują usunięcie przyczyny zapalenia, ograniczenie nawrotów choroby wrzodowej i redukcję długoterminowego ryzyka części powikłań [2].

Przed terapią trzeba potwierdzić aktywne zakażenie i ocenić, czy pacjent może bezpiecznie przyjąć cały schemat. Szczególnie istotne są alergie, ciąża lub karmienie piersią, choroby wątroby i nerek, interakcje z innymi lekami oraz wcześniejsza ekspozycja na antybiotyki. U osób starszych i pacjentów obciążonych wieloma chorobami bilans możliwych korzyści i ryzyka wymaga indywidualizacji.

Jeżeli pacjent ma jedynie dodatnie przeciwciała w klasie IgG, pierwszym krokiem nie powinno być automatyczne leczenie, lecz test potwierdzający bieżącą infekcję. Jeżeli natomiast aktywne zakażenie Helicobacter pylori zostało wykazane, a pacjent nie ma przeciwwskazań, lekarz zwykle proponuje terapię eradykacyjną i od razu planuje kontrolę jej skuteczności. Takie podejście jest zgodne z zasadą „testuj i lecz”, ale różni się od masowych badań osób bez wskazań.

Eradykacja — co to właściwie oznacza? Jest to skojarzone leczenie przeciwbakteryjne obejmujące zwykle dwa antybiotyki, lek zmniejszający wydzielanie kwasu żołądkowego oraz, w części schematów, sole bizmutu. Adekwatne hamowanie wydzielania kwasu poprawia warunki działania antybiotyków i ich miejscową penetrację do błony śluzowej. Leki z grupy inhibitorów pompy protonowej blokują pompę ATP zależną od jonów wodoru i potasu w komórkach okładzinowych żołądka, ograniczając wydzielanie kwasu solnego [1, 2].

W Polsce w leczeniu pierwszego wyboru zalecana jest terapia poczwórna z bizmutem stosowana przez 14 dni. Terapia poczwórna łączy kilka mechanizmów działania i ma ograniczać ryzyko niepowodzenia związanego z opornością. Obejmuje inhibitor pompy protonowej, preparat bizmutu, tetracyklinę i metronidazol. W przypadku zastosowania preparatu złożonego liczba kapsułek i częstość przyjmowania mogą być duże, dlatego lekarz powinien omówić z pacjentem schemat leczenia, dawki poszczególnych leków, pory przyjmowania posiłków oraz możliwe działania niepożądane. Złożoność schematów i brak zrozumienia zaleceń mogą obniżać skuteczność eradykacji [1, 6].

Klasyczna terapia potrójna z klarytromycyną nie powinna być obecnie stosowana empirycznie w Polsce, ponieważ kraj należy do obszarów o wysokiej oporności na ten antybiotyk. Wyjątkiem mogą być sytuacje, w których potwierdzono wrażliwość szczepu lub istnieją wiarygodne dane o niskiej oporności na danym terenie. W przypadku terapii potrójnej konieczna jest znajomość wrażliwości szczepu. Podobne ostrożne podejście przedstawia ACG Clinical Guideline dla Ameryki Północnej [1, 3].

Nie istnieje jedna idealna terapia eradykacyjna dla każdego pacjenta. Wybór zależy od alergii, wcześniejszej ekspozycji na makrolidy i fluorochinolony, wyników antybiogramu, lokalnej oporności, poprzednich niepowodzeń oraz możliwości przestrzegania zaleceń lekarskich. W badaniach i europejskim rejestrze terapii H. pylori lepsze wyniki wiążą się z odpowiednio długim leczeniem, właściwym hamowaniem kwasu i pełną realizacją schematu, ale indywidualnej skuteczności nie można zagwarantować [1, 2].

Działania niepożądane mogą obejmować nudności, biegunkę, metaliczny smak, dyskomfort brzucha lub przejściową zmianę koloru stolca przy bizmucie. Objawy niepożądane należy oceniać w kontekście zastosowanych leków; nie wolno samodzielnie skracać terapii ani modyfikować dawek. W razie nasilonych dolegliwości, reakcji alergicznej lub niemożności przyjmowania preparatów konieczny jest kontakt z lekarzem.

Przetrwałe zakażenie Helicobacter pylori oznacza dodatni wynik testu wykrywającego aktywne zakażenie co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia, przy zachowaniu przerwy od leków wpływających na czułość testu. Niepowodzenie może wynikać z oporności bakterii, pominiętych dawek, przedwczesnego zakończenia kuracji albo zbyt słabego hamowania wydzielania kwasu [1, 6].

Po niepowodzeniu należy dołożyć wszelkich starań, aby ustalić wcześniej stosowane antybiotyki. Ponowne stosowanie tego samego, nieskutecznego schematu zwykle nie jest właściwe. AGA Clinical Practice Update zaleca uwzględnienie wcześniejszej ekspozycji pacjenta na makrolidy i fluorochinolony, a po kolejnych niepowodzeniach rozważenie badania wrażliwości H. pylori [6].

W polskich rekomendacjach terapia potrójna z lewofloksacyną może być leczeniem drugiego wyboru, podobnie jak ponowna terapia poczwórna z bizmutem z odpowiednio dobranymi antybiotykami lub terapia dwulekowa z wysokimi dawkami inhibitora pompy protonowej i amoksycyliny. Fluorochinolony mają jednak istotne ograniczenia bezpieczeństwa i problem narastającej oporności, dlatego taki schemat nie jest wyborem do samodzielnego zastosowania [1, 2].

Po każdej terapii eradykacyjnej H. pylori oraz po kolejnych próbach terapii eradykacyjnej trzeba potwierdzić wynik testem oddechowym lub antygenem w kale. Badanie wykonuje się co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu antybiotyków i bizmutu oraz po minimum 2 tygodniach bez PPI. Serologia IgG nie nadaje się do tego celu [1, 3].

H. pylori jest najważniejszym zakaźnym czynnikiem etiologicznym gruczolakoraka żołądka i została uznana przez World Health Organization za karcynogen klasy I. Przewlekłe zapalenie może z czasem prowadzić do zaniku błony śluzowej i metaplazji jelitowej, czyli zmian zwiększających ryzyko raka żołądka. Nie oznacza to, że u każdej zakażonej osoby rozwinie się nowotwór, ale wyższe ryzyko uzasadnia leczenie potwierdzonej infekcji i ocenę dodatkowych czynników ryzyka [2, 3].

Eradykacja zmniejsza ryzyko raka żołądka, a najsilniejszy efekt obserwuje się przed rozwojem zaawansowanego zaniku i metaplazji. Metaanaliza badań randomizowanych wykazała korzyść profilaktyczną także u osób bez objawów, jednak zakres korzyści zależy od ryzyka wyjściowego i skutecznego usunięcia bakterii [4].

Po resekcji żołądka z powodu wczesnego raka eradykacja może ograniczać ryzyko zmian metachronicznych, ale nie zastępuje nadzoru endoskopowego. Podobnie osoby z zaawansowanym zanikowym zapaleniem, metaplazją jelitową albo obciążonym wywiadem rodzinnym mogą wymagać dalszej kontroli nawet po skutecznym leczeniu H. pylori [1, 2].

Nie ma diety, zioła ani suplementu, który wiarygodnie usuwa zakażenie Helicobacter pylori bez leczenia przeciwbakteryjnego. Posiłki warto dopasować do tolerancji: przy nudnościach lub uczuciu pełności pomocne bywają mniejsze porcje, regularne nawodnienie i ograniczenie produktów wyraźnie nasilających dolegliwości. Nie istnieje jednak uniwersalna lista zakazanych pokarmów. Sposób przyjmowania leków względem posiłków powinien wynikać z konkretnego schematu i ulotki preparatu.

Niektóre probiotyki mogą wspomagać leczenie infekcji H. pylori przez zmniejszenie częstości działań niepożądanych, a w części analiz także niewielką poprawę skuteczności. Dotyczy to określonych szczepów, między innymi niektórych Lactobacillus, Lactobacillus reuteri i Saccharomyces boulardii. Mechanizmy badane w pracach obejmują osłabianie aktywności ureazy, konkurencję o miejsca przylegania, wzmacnianie bariery śluzówkowej i modulację odpowiedzi immunologicznej. Wyniki nie są jednak jednakowe dla wszystkich preparatów, dlatego podawanie probiotyków należy traktować jako dodatek, a nie alternatywę dla eradykacji [1, 5].

Biegunka podczas antybiotykoterapii może być działaniem niepożądanym, ale nie każda biegunka ma ten sam mechanizm. W przypadku dolegliwości związanych z podróżą pomocny może być osobny materiał o tym, czym jest biegunka podróżnych.

Czy leczyć Helicobacter pylori? Po potwierdzeniu aktywnej infekcji odpowiedź najczęściej brzmi: tak, po dobraniu odpowiedniego schematu przez lekarza. Nie oznacza to jednak masowego badania każdej osoby bez wskazań. Najważniejsze są wiarygodny test, właściwie przeprowadzona terapia eradykacyjna, przestrzeganie zaleceń i kontrola skuteczności po leczeniu.