Celiakia – choroba wielu twarzy: objawy, diagnostyka i leczenie

[[1]](#source-1).

• Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną występującą u osób predysponowanych genetycznie; dotyczy około 1% populacji i może ujawnić się w każdym wieku [[1]](#source-1).
• Gluten prowadzi do stanu zapalnego i uszkodzenia jelita cienkiego, w tym do zaniku kosmków jelitowych, co może zaburzać wchłanianie składników odżywczych [[1]](#source-1).
• Objawy celiakii bywają jelitowe i pozajelitowe. Możliwy jest także bezobjawowy przebieg choroby.
• Podstawowe badania serologiczne obejmują przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA oraz oznaczenie całkowitego poziomu IgA. Badania wykonuje się podczas spożywania glutenu [[1]](#source-1).
• Rozpoznanie celiakii u dorosłych zwykle opiera się na wynikach serologii i ocenie wycinków błony śluzowej jelita cienkiego; u ściśle wybranych pacjentów aktualne wytyczne dopuszczają ścieżkę bez biopsji [[1]](#source-1).
• Jedynym sposobem leczenia celiakii pozostaje ścisła dieta bezglutenowa stosowana całe życie oraz regularna kontrola stanu odżywienia i ewentualnych powikłań [[1]](#source-1).

Więcej materiałów dotyczących przewodu pokarmowego znajduje się w dziale choroby układu pokarmowego. Różnice między celiakią a innymi zaburzeniami wywoływanymi przez pszenicę i gluten omawia artykuł Nie tylko celiakia! Co powinniśmy wiedzieć o chorobach glutenozależnych?.

Celiakia, nazywana również chorobą trzewną, to wielonarządowa choroba autoimmunologiczna o podłożu genetycznym. Gluten to białko występujące w ziarnach niektórych zbóż – przede wszystkim pszenicy, żyta i jęczmienia. U osób predysponowanych jego spożycie uruchamia odpowiedź immunologiczną skierowaną m.in. przeciw transglutaminazie tkankowej. W błonie śluzowej jelita cienkiego rozwija się stan zapalny; w obrębie jelita cienkiego gluten prowadzi do spłycenia lub zaniku kosmków jelitowych i pogorszenia wchłaniania substancji odżywczych [[1]](#source-1).

Kosmki jelitowe zwiększają powierzchnię, przez którą organizm przyswaja żelazo, wapń, kwas foliowy, witaminy i inne składniki odżywcze. Zespół złego wchłaniania może rozwinąć się wskutek ich uszkodzenia, ale obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany. U części osób chorujących dominują dolegliwości ze strony układu pokarmowego, u innych objawy dotyczą skóry, układu nerwowego, kości, krwi lub innych narządów. Choroba trzewna nie jest alergią na pszenicę ani prostą nietolerancją glutenu; mechanizm, diagnostyka oraz zasady leczenia celiakii są odmienne [[2]](#source-2).

Częstość występowania celiakii szacuje się na około 1% populacji [[1]](#source-1). Celiakię rozpoznaje się u kobiet mniej więcej dwukrotnie częściej niż u mężczyzn, ale choroba może dotyczyć każdego chorego i ujawnić się w każdym wieku [[4]](#source-4).

Celiakia jest chorobą zależną od współdziałania predyspozycji genetycznych, ekspozycji na gluten oraz innych czynników wpływających na odpowiedź immunologiczną. Choroba rozwija się tylko u części osób z podatnym układem HLA. Kluczową rolę w predyspozycji odgrywają warianty HLA-DQ2 i HLA-DQ8. Obecność HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 nie potwierdza celiakii, ponieważ genotypy te występują również u wielu zdrowych osób. Ujemny wynik HLA-DQ2 i HLA-DQ8 sprawia natomiast, że rozpoznanie choroby trzewnej staje się bardzo mało prawdopodobne [[1]](#source-1).

Badania genetyczne układu HLA nie są rutynowym pierwszym krokiem u każdego pacjenta. Testy genetyczne HLA-DQ2/DQ8 mogą mieć duże znaczenie przy wątpliwościach diagnostycznych, rozbieżnych wynikach badań, wcześniejszym przejściu na dietę bezglutenową lub ocenie celiakii potencjalnej. Krewni pierwszego stopnia osób z rozpoznaną chorobą należą do grupy zwiększonego ryzyka. Ryzyko występowania celiakii jest zwiększone u krewnych pierwszego stopnia, co uzasadnia omówienie badań przesiewowych z lekarzem [[1]](#source-1).

Do grup, w których częściej rozważa się badania przesiewowe, należą także pacjenci z cukrzycą typu 1, osoby, u których występuje selektywny niedobór IgA, a także osoby z zespołem Downa, zespołem Turnera, zespołem Williamsa, nefropatią IgA oraz niektórymi innymi chorobami autoimmunologicznymi. Związek celiakii z chorobami tarczycy jest istotny klinicznie, ale wymaga osobnej oceny i nie oznacza, że jedna choroba automatycznie potwierdza drugą [[1]](#source-1).

Objawy choroby dzieli się na jelitowe i pozajelitowe. Celiakia klasyczna wiąże się z cechami zaburzeń wchłaniania, takimi jak przewlekła biegunka, utrata masy ciała, tłuszczowe stolce i niedobory. Celiakia nietypowa, obecnie częściej określana jako nieklasyczna, może przebiegać z niewielkimi dolegliwościami trawiennymi lub bez nich. Termin celiakia latentna bywa używany niejednoznacznie; w aktualnej diagnostyce częściej mówi się o celiakii potencjalnej, gdy swoiste przeciwciała są utrwalone, a błona śluzowa jelita cienkiego nie wykazuje pełnoobjawowej enteropatii. Choroba może być też wykryta podczas badań przesiewowych u osoby bez wyraźnych dolegliwości [[1]](#source-1).

Jelitowe objawy celiakii mogą obejmować przewlekłe bóle brzucha, wzdęcia, biegunkę, zaparcia, nudności, wymioty, uczucie przelewania, luźne lub tłuszczowe stolce oraz niezamierzoną utratę masy ciała. Dolegliwości mogą narastać stopniowo, a żaden z tych objawów klinicznych nie jest swoisty wyłącznie dla celiakii [[5]](#source-5). U małych dzieci mogą występować zahamowanie przyrostu masy ciała, niski wzrost, powiększenie obwodu brzucha, drażliwość i opóźnienie rozwoju [[3]](#source-3).

Nie istnieje charakterystyczny wygląd twarzy pozwalający rozpoznać celiakię. Należy pamiętać, że obraz kliniczny może być zupełnie inny u poszczególnych osób chorych. Bladość skóry może towarzyszyć niedokrwistości, zajady i afty mogą wiązać się z niedoborami, a defekty szkliwa bywają jednym z pozajelitowych sygnałów choroby. Są to jednak objawy nieswoiste i na ich podstawie nie można postawić rozpoznania celiakii.

Najbardziej swoistą zmianą skórną związaną z chorobą trzewną jest zapalenie opryszczkowate skóry, nazywane chorobą Duhringa. Powoduje ono intensywnie swędzące grudki i pęcherzyki, zwykle rozmieszczone symetrycznie na łokciach, kolanach, pośladkach, plecach lub wzdłuż linii włosów. Zmiany skórne mogą objąć okolice głowy, ale twarz nie jest ich najbardziej typową lokalizacją. Rozpoznanie wymaga oceny dermatologicznej i biopsji skóry pobranej z odpowiedniego miejsca [[6]](#source-6).

W diagnostyce celiakii kluczowe znaczenie ma wykonywanie badań podczas regularnego spożywania glutenu. Najczęstszym błędem w diagnostyce celiakii jest przedwczesne odstawienie glutenu. Należy pamiętać, że testy serologiczne są wiarygodne tylko przy odpowiedniej ekspozycji na gluten. Wprowadzenie diety bezglutenowej przed pobraniem krwi lub biopsją może obniżyć poziom przeciwciał i doprowadzić do fałszywie ujemnych wyników badań. Dlatego nie należy przechodzić na dietę eliminacyjną przed zakończeniem diagnostyki, chyba że lekarz ustali inny plan [[1]](#source-1).

Pierwszym etapem są zwykle badania laboratoryjne z pobrania krwi, dobierane na podstawie wywiadu i sytuacji klinicznej. U osób z prawidłowym stężeniem IgA oznacza się przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, czyli tTG-IgA, równocześnie z całkowitym poziomem IgA. Przy niedoborze IgA stosuje się testy w klasie IgG, np. przeciwciała przeciw deamidowanym peptydom gliadyny, określane jako anty-DGP, lub tTG-IgG. Odpowiedź przeciw peptydom gliadyny ocenia się zwłaszcza w uzasadnionych przypadkach niedoboru IgA [[1]](#source-1). Przeciwciała przeciw endomysium, czyli EMA-IgA, mogą służyć jako badanie potwierdzające w określonych ścieżkach diagnostycznych [[3]](#source-3).

Dodatni wynik nie powinien być interpretowany w oderwaniu od objawów klinicznych, całkowitego poziomu IgA, zakresu referencyjnego laboratorium i dalszych badań. Wysokim mianem przeciwciał określa się wynik wielokrotnie przekraczający górną granicę normy, ale dalsze postępowanie zależy od wieku pacjenta, użytego testu i aktualnych wytycznych [[1]](#source-1).

U dorosłych rozpoznanie choroby najczęściej obejmuje gastroskopię z pobraniem kilku wycinków z opuszki i dalszej części dwunastnicy. Badanie histopatologiczne pozwala ocenić zmiany w błonie śluzowej jelita cienkiego. Ocenia się m.in. zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych, przerost krypt i stopień zaniku kosmków jelitowych. Ocena kosmków jelitowych oraz zmian w błonie śluzowej ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania celiakii u wielu osób dorosłych. Aktualne wytyczne dopuszczają u wybranych objawowych dorosłych ścieżkę bez biopsji przy tTG-IgA co najmniej dziesięciokrotnie przekraczającym normę, ale jest to decyzja specjalistyczna podejmowana wspólnie z pacjentem, a nie reguła do samodzielnego zastosowania [[1]](#source-1).

W diagnostyce celiakii u dzieci obowiązują odrębne kryteria. ESPGHAN dopuszcza rozpoznanie bez biopsji, gdy tTG-IgA wynosi co najmniej dziesięć razy powyżej górnej granicy normy, a EMA-IgA jest dodatnie w drugiej próbce krwi. Przy niższych stężeniach przeciwciał zwykle wykonuje się biopsję jelita cienkiego. Genotypowanie HLA nie jest obligatoryjne w tej ścieżce [[3]](#source-3).

Badania genetyczne HLA-DQ2/DQ8 pomagają przede wszystkim wykluczać chorobę. Testy genetyczne są szczególnie przydatne, gdy pacjent wcześniej odstawił gluten, serologia i histologia są rozbieżne albo rozważana jest celiakia potencjalna. Do badań pomocniczych lekarz może zaliczyć morfologię, ferrytynę, żelazo, kwas foliowy, witaminę B12, witaminę D, wapń i próby wątrobowe, aby ocenić niedobory i wpływ choroby na inne narządy [[1]](#source-1).

Podstawą leczenia celiakii jest całkowite i trwałe wykluczenie glutenu. Ścisła dieta bezglutenowa jest obecnie jedynym sposobem leczenia celiakii i powinna być stosowana całe życie, czyli do końca życia. Skuteczność leczenia celiakii zależy przede wszystkim od konsekwentnego przestrzegania diety bezglutenowej. Jej celem jest wygaszenie odpowiedzi immunologicznej i ograniczenie stanu zapalnego, ustąpienie objawów klinicznych, regeneracja błony śluzowej jelita cienkiego oraz ograniczenie ryzyka niedoborów i innych powikłań [[1]](#source-1).

Z diety bezglutenowej usuwa się pszenicę, żyto, jęczmień oraz ich odmiany i krzyżówki, takie jak orkisz i pszenżyto. Zasady diety bezglutenowej obejmują również kontrolę zanieczyszczeń krzyżowych. Kasza manna, zwykłe pieczywo, makarony i większość tradycyjnych wypieków zawierają gluten. Owies powinien być wybierany jako produkt bezglutenowy, wolny od zanieczyszczenia pszenicą, żytem i jęczmieniem; jego wprowadzanie warto omówić z dietetykiem lub lekarzem [[1]](#source-1).

Produkty dozwolone w diecie bezglutenowej i naturalnie bezglutenowe to m.in. ryż, kukurydza, kasza gryczana, kasza jaglana, proso, komosa ryżowa, ziemniaki, rośliny strączkowe, jaja, mięso, ryby, mleko, warzywa i owoce. Produkty dozwolone należy dobierać tak, aby jadłospis był urozmaicony. Warzywa i owoce pomagają w jego bilansowaniu, ale nie zastępują innych grup żywności. W diecie dziecka i osoby dorosłej ważne jest zapewnienie odpowiedniej podaży błonnika, żelaza, wapnia, folianów i witaminy D [[1]](#source-1).

Gluten może znajdować się w produktach przetworzonych. Ryzykowne mogą być sosy i wędliny, a także jogurty smakowe, mieszanki przypraw, słodycze, suplementy lub produkty panierowane. Dokładne czytanie etykiet jest więc konieczne przy każdym zakupie. W procesie produkcji i przygotowania posiłków może dojść do zanieczyszczenia krzyżowego, dlatego oddzielne przechowywanie mąki, używanie czystych powierzchni i osobnego tostera bywa praktycznym zabezpieczeniem [[1]](#source-1).

W Unii Europejskiej określenie „bezglutenowy” może być stosowane, gdy żywność zawiera nie więcej niż 20 mg glutenu na kilogram. Symbol przekreślonego kłosa jest znakiem licencjonowanym i ułatwia identyfikację certyfikowanych produktów bezglutenowych, ale nadal należy sprawdzać pełny skład i informacje o alergenach [[8]](#source-8).

Po rozpoznaniu celiakii zalecana jest konsultacja z dietetykiem mającym doświadczenie w prowadzeniu diety bezglutenowej. Cele diety bezglutenowej obejmują ograniczenie ekspozycji na gluten, wygaszenie reakcji immunologicznej oraz gojenie zmian w błonie śluzowej. Z czasem stan zapalny powinien się zmniejszać, choć tempo poprawy jest indywidualne. Monitorowanie leczenia celiakii obejmuje ocenę objawów, jakości diety bezglutenowej, poziomu przeciwciał oraz wyników badań laboratoryjnych. Badania laboratoryjne w kontroli dobiera się do stwierdzonych niedoborów i przebiegu choroby. Należy kontrolować niedobór żelaza, folianów, witaminy B12, witaminy D i wapnia, a u dorosłych także stan kości. Suplementację dobiera się na podstawie stwierdzonych niedoborów, a nie rutynowo u każdego chorego [[1]](#source-1).

Jeżeli pomimo prawidłowego przestrzegania diety bezglutenowej dolegliwości utrzymują się, najpierw trzeba sprawdzić niezamierzoną ekspozycję na gluten, prawidłowość pierwotnego rozpoznania oraz inne choroby przewodu pokarmowego. Celiakia oporna oznacza utrzymujące się objawy i zanik kosmków jelitowych mimo ścisłej diety przez odpowiednio długi czas po wykluczeniu innych przyczyn. Jest rzadka i wymaga diagnostyki w ośrodku specjalistycznym [[1]](#source-1).

Podstawą leczenia także w tej sytuacji pozostaje ścisła dieta bezglutenowa. W leczeniu celiakii opornej mogą być rozważane glikokortykosteroidy lub leki immunosupresyjne, ale wyłącznie pod nadzorem doświadczonego zespołu. Nieleczona lub nieprawidłowo kontrolowana choroba trzewna może wiązać się z utrwalonymi niedoborami składników odżywczych, niedokrwistością, obniżoną gęstością mineralną kości i rzadkimi powikłaniami limfoproliferacyjnymi. Prawidłowe leczenie i monitorowanie mają zatem znaczenie również wtedy, gdy objawy są niewielkie, ponieważ dieta obowiązuje całe życie [[1]](#source-1).