Azytromycyna a biegunka podróżnych — kiedy antybiotyk ma sens?

• Biegunka podróżnych najczęściej wynika ze spożycia skażonej wody lub żywności, a za wiele zachorowań odpowiadają bakterie, w tym Escherichia coli, Campylobacter, Shigella i Salmonella [1].
• O biegunce mówi się zwykle wtedy, gdy pojawiają się co najmniej trzy luźne lub wodniste stolce w ciągu doby [4].
• Łagodny przebieg bez gorączki, krwi w stolcu i cech odwodnienia zwykle nie wymaga antybiotyku; kluczowe jest uzupełnianie płynów i elektrolitów [1].
• Azytromycyna bywa preferowana w cięższych przypadkach, szczególnie przy gorączce, dyzenterii lub podejrzeniu zakażenia Campylobacter, ale decyzję o jej zastosowaniu powinien podjąć lekarz [2].
• Fluorochinolonów nie traktuje się już jako uniwersalnego wyboru, zwłaszcza po podróży do Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, gdzie oporność Campylobacter ogranicza ich przydatność [1].
• Loperamid może łagodzić objawy przez zmniejszenie liczby wypróżnień, ale nie powinien być stosowany samodzielnie przy gorączce lub krwi w stolcu [1].
• U dzieci, osób starszych, kobiet w ciąży i pacjentów z chorobami przewlekłymi szybciej trzeba ocenić ryzyko odwodnienia i potrzebę konsultacji [4].

Jeśli objawom towarzyszy bulgotanie w brzuchu i wodnista biegunka, znaczenie ma nie tylko liczba wypróżnień, ale też stan nawodnienia, gorączka i ogólne samopoczucie.

Biegunka podróżnych to ostra infekcja przewodu pokarmowego pojawiająca się podczas wyjazdu lub krótko po powrocie, najczęściej po kontakcie z zanieczyszczoną wodą, jedzeniem albo nieprawidłowo przechowywaną żywnością. CDC opisuje ją jako jedną z najbardziej przewidywalnych chorób związanych z podróżą; częstość zachorowań zależy od miejsca, sezonu i standardów sanitarnych, a w wybranych populacjach podróżnych może obejmować 30–70% osób w ciągu dwutygodniowego wyjazdu [1].

Do zachorowania częściej dochodzi w regionach o gorszym dostępie do bezpiecznej wody, kanalizacji i kontroli sanitarnej żywności. Ryzyko jest wyższe m.in. w części krajów Afryki, Bliskiego Wschodu, Ameryce Łacińskiej oraz Azji Południowej i Południowo-Wschodniej. Typowy obraz to nagły początek luźnych stolców, skurczowy ból brzucha, nudności, czasem wymioty i gorączka; biegunka bakteryjna bez leczenia zwykle trwa od 3 do 7 dni [1].

Najczęstsze przyczyny biegunki podróżnych to bakterie, zwłaszcza enterotoksyczne i enteroagregacyjne szczepy Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Shigella spp. oraz Salmonella spp. [1]. Wirusy, takie jak norowirus, częściej dają wyraźne wymioty, a pasożyty, np. Giardia, mogą odpowiadać za dłużej utrzymujące się dolegliwości po powrocie.

Azytromycyna jest antybiotykiem makrolidowym, który może być stosowany w leczeniu bakteryjnej biegunki podróżnych, szczególnie wtedy, gdy przebieg jest umiarkowany lub ciężki. W praktyce klinicznej jej rola jest największa przy gorączce, krwi w stolcu, podejrzeniu zakażenia Campylobacter oraz po pobycie w regionach, w których oporność na fluorochinolony jest częsta [1].

Wytyczne dotyczące biegunki podróżnych wskazują, że azytromycyna może być używana w biegunce umiarkowanej i jest preferowana w ciężkiej biegunce podróżnych [2]. Lek może być właściwy w wybranych sytuacjach, ale nie jest preparatem na każdą biegunkę. Azytromycyna skraca czas trwania objawów biegunki o 1-2 dni.

Azytromycyna nie działa na wirusy, dlatego nie pomoże w biegunce wirusowej. Jeżeli dominują wymioty, objawy szybko ustępują, nie ma krwi w stolcu ani wysokiej gorączki, lekarz może uznać, że wystarczy leczenie objawowe i nawodnienie. Z kolei przy zakażeniach bakteryjnych wrażliwych na lek antybiotyk może skrócić czas choroby, ale korzyść trzeba zestawić z ryzykiem działań niepożądanych i narastania oporności [1].

Azytromycyna może sama powodować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, w tym biegunkę, nudności, ból brzucha i wymioty [6].

W przypadku łagodnej biegunki podróżnych antybiotyk nie jest zalecany. Łagodny przebieg oznacza zwykle dolegliwości tolerowane przez pacjenta, bez znacznego ograniczenia aktywności, bez krwi w stolcu i bez niepokojącej gorączki [1].

Antybiotyk na biegunkę może być rozważany, gdy biegunka jest nasilona, utrudnia normalne funkcjonowanie, towarzyszy jej gorączka albo pojawia się krew w stolcu. W ciężkich przypadkach, zwłaszcza z dyzenterią, azytromycyna jest preferowanym wyborem według zaleceń dotyczących biegunki podróżnych [1].

Nie ma jednego schematu dla wszystkich. Medycyna praktyczna w tym obszarze nie sprowadza się do nazwy leku: znaczenie mają kierunek podróży, czas trwania objawów, wiek, ciąża, choroby przewlekłe, przyjmowane leki, alergie, ryzyko odwodnienia oraz to, czy pacjent może szybko skorzystać z opieki medycznej. W Azji Południowej i Południowo-Wschodniej rośnie znaczenie oporności Campylobacter na fluorochinolony, dlatego cyprofloksacyna i inne leki z grupy fluorochinolonów nie powinny być traktowane jako automatyczny wybór po każdej podróży [3].

Ryfaksymina może być opcją w nieinwazyjnej biegunce wywołanej przez szczepy E. coli, ale nie jest właściwa przy podejrzeniu zakażeń inwazyjnych, takich jak Campylobacter, Salmonella czy Shigella [1]. Nifuroksazyd działa na większość bakterii wywołujących zakażenia i bywa stosowany objawowo w zakażeniach jelitowych, jednak przy gorączce, krwi w stolcu, odwodnieniu lub ciężkim stanie nie powinien opóźniać konsultacji lekarskiej.

Warto wiedzieć: Układ pokarmowy · Rola diety w chorobie refluksowej przełyku

Zapobiegawcze przyjmowanie antybiotyku nie jest rutynowo zalecane większości osób wyjeżdżających za granicę. Indywidualne zalecenia przed wyjazdem w rejony egzotyczne można ustalić w ramach medycyny tropikalnej. CDC podkreśla, że u niemal wszystkich podróżnych ryzyko działań niepożądanych, zakażenia Clostridioides difficile i kolonizacji bakteriami opornymi przeważa nad potencjalną korzyścią z zapobiegawczego przyjmowania antybiotyku [1].

Najrozsądniejsza profilaktyka polega na prostych zasadach: wybieraj wodę butelkowaną lub przegotowaną, unikaj lodu z niepewnego źródła, myj ręce, jedz potrawy świeżo przygotowane i gorące, uważaj na surowe owoce morza, niedogotowane mięso i żywność z ulicznych stoisk. Te działania nie eliminują ryzyka całkowicie, ale zmniejszają prawdopodobieństwo kontaktu z patogenami.

Nadmierne i nieuzasadnione stosowanie antybiotyków sprzyja oporności drobnoustrojów, a WHO wskazuje nadużywanie i niewłaściwe używanie leków przeciwdrobnoustrojowych jako jeden z głównych czynników rozwoju lekooporności [5]. Dlatego antybiotyk na biegunkę podróżnych nie powinien być traktowany jak standardowy element apteczki bez wcześniejszej kwalifikacji medycznej. Pamiętaj, że probiotyki wspierają zdrowie jelit przed i w trakcie podróży, przez co chronią cię przed wystąpieniem biegunki podróżnych.