Antykoncepcja hormonalna a endometrioza – jak działa leczenie?

Antykoncepcja hormonalna nie usuwa przyczyny choroby i nie daje pewności trwałego zaniku ognisk endometriozy. Może jednak ograniczać aktywność cyklu, owulację i krwawienia, a dzięki temu u części pacjentek wyraźnie zmniejszać dolegliwości bólowe. Tabletki antykoncepcyjne na endometriozę, system wewnątrzmaciczny z lewonorgestrelem, implant oraz inne leki hormonalne dobiera się indywidualnie, uwzględniając objawy, plany rozrodcze, przeciwwskazania i ryzyko działań niepożądanych [2].

Więcej informacji: endometrioza — choroba wielu twarzy

Ogniska endometriozy znajdujące się poza jamą macicy są związane z miejscowym stanem zapalnym i pozostają pod wpływem hormonów płciowych. Chorobie mogą towarzyszyć włóknienie i zrosty zaburzające prawidłową anatomię miednicy mniejszej [1], [2].

Endometrioza jest chorobą estrogenozależną, a stopnia zaawansowania choroby nie można wiarygodnie oceniać wyłącznie na podstawie nasilenia bólu. Leczenie farmakologiczne endometriozy koncentruje się przede wszystkim na kontroli objawów; leczenie przyczynowe, które usuwałoby mechanizm choroby, nie jest obecnie dostępne [1]. Ponieważ jest to przewlekła choroba, skuteczne leczenie oznacza zwykle długofalową kontrolę objawów, a nie gwarancję remisji choroby.

Leczenie farmakologiczne endometriozy może ograniczać owulację, krwawienia miesiączkowe oraz oddziaływanie estrogenów na tkanki. Niektóre metody działają poprzez hamowanie osi podwzgórze–przysadka–jajnik, natomiast progestageny dodatkowo wpływają bezpośrednio na endometrium. W rezultacie cykl menstruacyjny może zostać wyciszony, a bolesne miesiączki i inne dolegliwości bólowe mogą stać się mniej nasilone [2].

Nie należy jednak utożsamiać leczenia hormonalnego z usunięciem choroby. Ogniska endometriozy mogą pozostawać obecne pomimo dobrej kontroli objawów. Po zakończeniu terapii u części pacjentek dolegliwości mogą ponownie się nasilać.

U pacjentek, które nie planują obecnie ciąży, leczenie hormonalne należy do podstawowych możliwości leczenia objawowej endometriozy. W leczeniu bólu celem jest zmniejszanie nasilenia objawów i poprawa codziennego funkcjonowania; całkowite ustąpienie dolegliwości nie jest warunkiem uznania terapii za korzystną [2]. W terapii antykoncepcyjnej pacjentek chorych na endometriozę ważne jest jednoczesne uwzględnienie skuteczności antykoncepcyjnej, kontroli objawów i bezpieczeństwa długotrwałego stosowania.

Lekarz może zaproponować terapię hormonalną jako leczenie objawowe, jeżeli pacjentka nie planuje obecnie ciąży i nie ma przeciwwskazań do wybranej metody. W przypadku endometriozy taki wybór powinien wynikać z obrazu klinicznego, a nie wyłącznie z samego rozpoznania [2].

Jeżeli potrzebujesz szerszego omówienia metod, mechanizmu działania i przeciwwskazań do poszczególnych preparatów, osobno omawiamy temat antykoncepcja hormonalna.

Ból jest jednym z najważniejszych problemów klinicznych związanych z endometriozą. Może przyjmować postać silnych bolesnych miesiączek, przewlekłego bólu miednicy, bólu w czasie lub po współżyciu, bólu podczas oddawania stolca lub moczu oraz dolegliwości pojawiających się także poza miesiączką [1].

Objawy mogą także utrudniać odbywanie stosunków płciowych, zwłaszcza przy głębokiej dyspareunii. W takim przypadku ocenia się nie tylko samą intensywność bólu, ale również jego lokalizację i związek z cyklem [1].

W leczeniu bólu okresowo wykorzystuje się również niesteroidowe leki przeciwzapalne, zwłaszcza przy dolegliwościach w postaci bolesnych miesiączek. Ich częste przyjmowanie może powodować podrażnienia żołądka i inne działania niepożądane, dlatego nie powinny zastępować oceny przyczyny przewlekłego bólu [2].

Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zmniejszać endometriozową dysmenorrheę, dyspareunię i ból niemiesiączkowy. Badania potwierdzają klinicznie istotną poprawę bólu, jednak nie ma wystarczających podstaw, aby wszystkim pacjentkom obiecywać konkretną redukcję na poziomie 50–70% [2].

To ważne rozróżnienie, ponieważ odpowiedź na leczenie jest bardzo indywidualna. U jednej osoby poprawa może być wyraźna, podczas gdy u innej konieczna będzie zmiana preparatu, przejście na progestagen albo rozważenie innej formy terapii.

Pierwsze miesiące leczenia mogą wiązać się z nieregularnymi plamieniami lub krwawieniami. Nie ma jednak jednej wiarygodnej wartości procentowej opisującej częstość takiego działania dla wszystkich tabletek antykoncepcyjnych – zależy ona między innymi od preparatu, schematu przyjmowania i czasu stosowania [3].

Na początku terapii nieregularne plamienia mogą być szczególnie uciążliwe, ale ich przebieg zależy od preparatu i schematu stosowania. Jeżeli występują bardzo obfite krwawienia miesiączkowe lub międzymiesiączkowe, lekarz może ocenić również morfologię i gospodarkę żelazową. Przy długotrwałej utracie krwi możliwe jest występowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza [1].

Nowoczesne metody antykoncepcyjne różnią się składem, drogą podania i profilem działań niepożądanych. Jeżeli chcesz porównać także inne rodzaje antykoncepcji, warto oddzielić ogólne zasady zapobiegania ciąży od zastosowania hormonalnego w przypadku endometriozy.

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne zawierają estrogen i progestagen. Mogą być stosowane w leczeniu endometriozy zwłaszcza wtedy, gdy pacjentka jednocześnie potrzebuje skutecznej antykoncepcji i kontroli dolegliwości bólowych [2].

W badaniach dotyczących endometriozy oceniano także niskodawkowe złożone tabletki antykoncepcyjne. Nie oznacza to jednak, że istnieje jedna niska dawka właściwa dla każdej pacjentki. Dobór rodzaju i dawki hormonów zależy przede wszystkim od bezpieczeństwa, tolerancji i indywidualnych czynników ryzyka [2].

Poszczególne typy doustnych tabletek antykoncepcyjnych różnią się dawką estrogenu i rodzajem progestagenu. Preparaty zawierające estrogen wymagają wcześniejszej oceny przeciwwskazań i ryzyka zakrzepowo-zatorowego; niskodawkowy skład nie znosi tych zasad bezpieczeństwa [4].

Tabletki można stosować w schemacie cyklicznym albo – u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek – w sposób ciągły. Ciągłe stosowanie może być szczególnie przydatne, kiedy głównym problemem są bolesne miesiączki. ESHRE wskazuje, że taki schemat może zmniejszać ryzyko nawrotu dysmenorrhei w porównaniu ze schematem cyklicznym [2].

W schemacie ciągłym można ograniczyć planowane krwawienia z odstawienia, a u części pacjentek uzyskać brak miesiączki. Nie jest to jednak efekt gwarantowany: szczególnie w pierwszych miesiącach leczenia mogą pojawiać się nieregularne krwawienia lub plamienia [2].

Plaster i pierścień dopochwowy również należą do złożonych metod hormonalnych. ESHRE uwzględnia je jako możliwości ograniczania bólu związanego z endometriozą. Nie ma jednak wystarczających danych, aby uznać jedną z tych dróg podania za uniwersalnie skuteczniejszą od pozostałych [2].

Zastosowanie pierścienia dopochwowego może być rozważone z podobnego powodu jak tabletka złożona: oprócz zapobiegania ciąży metoda może pomagać w kontroli bólu związanego z cyklem. O wyborze drogi podania decydują przeciwwskazania, preferencje i tolerancja leczenia [2].

Progestageny odgrywają ważną rolę w leczeniu endometriozy. Mogą ograniczać proliferację endometrium, zmniejszać krwawienia i łagodzić dolegliwości bólowe. Wśród metod antykoncepcyjnych znajdują się tabletki jednoskładnikowe, implant oraz iniekcje progestagenu [2].

Metody bez estrogenu mogą być szczególnie istotne w przypadku kobiet, u których złożona antykoncepcja jest przeciwwskazana albo źle tolerowana. Możliwe działania niepożądane obejmują między innymi nieregularne krwawienia, bóle głowy, tkliwość piersi, zmiany nastroju czy zmiany w libido. Profil działań niepożądanych różni się jednak między preparatami [3].

W części przypadków zgłaszany jest także spadek libido. Nie oznacza to automatycznie związku przyczynowego z lekiem, ponieważ na funkcje seksualne mogą wpływać również ból, nastrój i sama przewlekła choroba.

Implant to odwracalna metoda antykoncepcji o długim czasie działania. Może być rozważany u pacjentek z endometriozą, jeżeli zależy im jednocześnie na leczeniu objawów i ochronie przed niepożądaną ciążą [2].

Dienogest jest progestagenem wykorzystywanym w leczeniu endometriozy. Trzeba jednak pamiętać, że nie każdy preparat hormonalny przeznaczony do terapii endometriozy jest jednocześnie zarejestrowanym środkiem antykoncepcyjnym. Nie należy więc zakładać, że stosowanie każdego leku hormonalnego chroni przed ciążą [2].

Dobór leczenia zależy od dominujących objawów, lokalizacji zmian, wieku, planów prokreacyjnych, wcześniejszych terapii i operacji oraz przeciwwskazań do konkretnych hormonów. Znaczenie mają również oczekiwania kobiety dotyczące krwawień i sposobu stosowania antykoncepcji [2].

W praktyce znaczenie ma nie tylko lokalizacja zmian i stopnia zaawansowania choroby, lecz także charakter dolegliwości, ryzyko powikłań i to, czy pacjentka oczekuje równocześnie działania antykoncepcyjnego. Dobór terapii powinien być okresowo weryfikowany, ponieważ potrzeby mogą zmieniać się wraz z wiekiem, planami rozrodczymi i przebiegiem choroby [2].

Przed rozpoczęciem złożonej antykoncepcji hormonalnej lekarz bierze pod uwagę między innymi ciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, migrenę, przebyte epizody zakrzepowo-zatorowe, choroby sercowo-naczyniowe, okres po porodzie i stosowane leki [4].

Znaczenie ma także przyjmowanie leków, które mogą wchodzić w interakcje z antykoncepcją. Leki stosowane przewlekle, zwłaszcza niektóre leki przeciwpadaczkowe i inne induktory enzymów wątrobowych, należy omówić z lekarzem przed rozpoczęciem terapii [4].

Nie ma również uniwersalnej zasady, że tabletki antykoncepcyjne na endometriozę powinny być stosowane wyłącznie przez 6–12 miesięcy. Leczenie może być dłuższe, jeżeli pozostaje skuteczne, dobrze tolerowane i nie pojawiają się nowe przeciwwskazania. Szczególnym przykładem jest terapia pooperacyjna: ESHRE zaleca rozważenie złożonej antykoncepcji hormonalnej lub systemu z lewonorgestrelem przez co najmniej 18–24 miesiące w celu wtórnego zapobiegania nawrotowi bolesnych miesiączek u odpowiednio dobranych pacjentek [2].

Plan zakończenia terapii także powinien być indywidualny. Zakończenia terapii nie wyznacza sam upływ określonej liczby miesięcy, lecz cel leczenia, tolerancja, bezpieczeństwo oraz plany dotyczące ciąży.

Przy stabilnej terapii wskazana jest okresowa kontrola. Jeżeli pojawiają się nowe objawy, nasilone działania niepożądane lub pogorszenie kontroli bólu, nie trzeba czekać do planowej wizyty.

Korzyści i ryzyka antykoncepcji wykraczają poza samą endometriozę. Dane National Cancer Institute wskazują, że u kobiet, które kiedykolwiek stosowały doustne środki antykoncepcyjne, obserwowano około 30–50% niższe ryzyko raka jajnika niż u kobiet, które nigdy ich nie stosowały. Efekt ochronny nasilał się wraz z długością stosowania i mógł utrzymywać się przez wiele lat po odstawieniu [6].

Nie jest to jednak wskazanie do rozpoczynania antykoncepcji wyłącznie w celu zapobiegania rakowi jajnika. Hormonalne środki antykoncepcyjne wpływają również na ryzyko innych nowotworów i chorób naczyniowych, dlatego decyzja zawsze powinna uwzględniać pełny profil korzyści i zagrożeń [6].

Jeżeli podstawowe leczenie hormonalne nie daje wystarczającej kontroli bólu albo nie może być stosowane, specjalista może rozważyć inne grupy leków. Należą do nich analogi GnRH, antagoniści GnRH oraz inhibitory aromatazy [2].

Analogi GnRH powodują silne zahamowanie czynności osi hormonalnej i znaczne obniżenie stężenia estrogenów. W efekcie powstaje stan hipoestrogenizmu, który może przypominać menopauzę. Możliwe są uderzenia gorąca, suchość pochwy, zaburzenia nastroju oraz spadek gęstości mineralnej kości [2].

Z tego powodu analogi GnRH są zwykle traktowane jako leczenie drugiego rzutu. W części przypadków stosuje się tzw. terapię add-back, której zadaniem jest ograniczenie objawów niedoboru estrogenów i ochrona kości bez utraty działania przeciwbólowego [2].

Inhibitory aromatazy ograniczają produkcję estrogenów w tkankach. ESHRE zaleca rozważanie ich przede wszystkim u pacjentek z bólem opornym na inne leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. U kobiet przed menopauzą zwykle stosuje się je wraz z innym lekiem hamującym czynność jajników [2].

Ze względu na możliwość uderzeń gorąca, dolegliwości stawowych i niekorzystnego wpływu na kości inhibitory aromatazy wymagają opieki specjalistycznej.

Leczenie chirurgiczne może być rozważane między innymi wtedy, gdy utrzymują się istotne dolegliwości pomimo farmakoterapii, występuje głęboka endometrioza, endometrioma jajnika, zaburzenie anatomii narządów miednicy lub istnieją inne konkretne wskazania kliniczne [2].

W przypadku endometriozy jajnika decyzja o zabiegu nie zależy wyłącznie od wielkości torbieli czekoladowych. Bierze się pod uwagę ból, wygląd zmiany w USG, rezerwę jajnikową, plany prokreacyjne, wcześniejsze operacje i ryzyko powikłań [2].

Nie. Jest to zbyt daleko idące uproszczenie. W aktualnych wytycznych ESHRE nie ma zasady mówiącej, że każdą torbiel endometrialną większą niż 3 cm należy automatycznie operować.

Próg 3 cm pojawia się w danych porównujących techniki operacyjne u kobiet, u których operacja została już uznana za wskazaną. W przypadku operowanego endometrioma ESHRE preferuje cystektomię, czyli usunięcie ściany torbieli, zamiast samego drenażu i koagulacji, ponieważ takie postępowanie zmniejsza ryzyko nawrotu torbieli oraz dolegliwości bólowych. Jednocześnie trzeba uwzględniać możliwość uszkodzenia zdrowej tkanki jajnika i zmniejszenia rezerwy jajnikowej [2].

O decyzji dotyczącej operacji powinny więc decydować łącznie objawy, wygląd i wielkość zmiany, jej dynamika, plany rozrodcze, rezerwa jajnikowa, wcześniejsze operacje oraz ewentualne podejrzenie innej patologii.

Endometrioma to torbiel jajnika, której ściana zawiera ogniska endometriozy. Wypełnia ją stara, zmieniona krew, dlatego zmiany te bywają określane jako torbiele czekoladowe. Są charakterystyczną postacią endometriozy jajników, choć nie występują u każdej pacjentki [5].

Hormonalne leczenie bólu związanego z endometriozą nie powoduje trwałego obniżenia późniejszej płodności. Podczas stosowania antykoncepcji owulacja może być zahamowana, ale po zakończeniu terapii płodność może powrócić. Tempo powrotu zależy od metody [3].

Nie oznacza to jednak, że sama endometrioza nie wpływa na zdolność do zajścia w ciążę. Choroba może powodować zrosty i zaburzać anatomię miednicy. ESHRE wskazuje, że u części pacjentek z endometriozą funkcja jajowodów może być upośledzona, co jest jednym z czynników branych pod uwagę przy wyborze leczenia niepłodności [2].

Zrosty w obrębie miednicy mniejszej mogą zaburzać prawidłową anatomię, ruchomość i drożność jajowodów; w części przypadków może dojść do ich niedrożności. Wpływ choroby na płodność kobiety jest jednak zróżnicowany i nie każda pacjentka z endometriozą ma problemy z zajściem w ciążę [2].

Endometrioza wiąże się również z podwyższonym ryzykiem ciąży ektopowej. W analizach przytaczanych przez ESHRE obserwowano iloraz szans rzędu około 2,16–2,66 w porównaniu z kobietami bez endometriozy. Dane są jednak heterogeniczne i mają ograniczoną jakość, dlatego nie oznacza to, że u konkretnej pacjentki dojdzie do ciąży pozamacicznej [2].

W przypadku dodatniego testu ciążowego oraz bólu brzucha lub krwawienia potrzebna jest szybka ocena medyczna. Jeżeli problemem jest przede wszystkim interpretacja wyniku domowego badania, warto sprawdzić również, czy test ciążowy jest wiarygodny.

Nie należy stosować antykoncepcji hormonalnej ani innych metod hamujących czynność jajników wyłącznie w celu zwiększenia szansy na naturalne zajście w ciążę. Leczenie bólu i leczenie niepłodności związanej z endometriozą mają inne cele [2], [3].

Jeżeli ciąża jest planowana, strategia może obejmować ocenę rezerwy jajnikowej, drożności i funkcji jajowodów, nasienia partnera, lokalizacji choroby oraz zasadności leczenia operacyjnego lub metod wspomaganego rozrodu.

Dokładne zaplanowanie ciąży obejmuje więc nie tylko moment zakończenia terapii hormonalnej, ale także ocenę wieku, rezerwy jajnikowej, jajowodów i ewentualnych innych przyczyn ograniczonej płodności.

Po zakończeniu antykoncepcji ponownie uruchamia się naturalna aktywność cyklu. U części kobiet może pojawić się ból związany z owulacją, miesiączką albo ponownym nasileniem objawów endometriozy. Sam ból w okolicy przydatków nie pozwala jednak ustalić przyczyny. Szerzej omawiamy ten problem w materiale o bólu jajników po odstawieniu tabletek antykoncepcyjnych.