Endometrioza – objawy, diagnostyka i leczenie

Różnorodność objawów sprawia, że endometrioza może przypominać inne schorzenia ginekologiczne, jelitowe lub urologiczne. Nasilenie dolegliwości nie zawsze odpowiada stopniowi zaawansowania choroby: rozległe zmiany mogą dawać niewielkie objawy, a drobne ogniska – silne bóle. Dlatego rozpoznanie endometriozy wymaga indywidualnego podejścia, uważnego wywiadu i właściwie dobranych badań. Szybsza diagnostyka i leczenie mogą ograniczyć wpływ objawów endometriozy na życie rodzinne, zawodowe i seksualne.

• schorzenia ginekologiczne

• Najczęstsze objawy endometriozy to bolesne miesiączki, przewlekły ból miednicy, ból podczas lub po współżyciu oraz dolegliwości przy wypróżnianiu lub oddawaniu moczu.
• Objawy mogą obejmować także wzdęcia, nudności, zmęczenie, obfite lub nietypowe krwawienia oraz trudności z zajściem w ciążę.
• Prawidłowy wynik USG nie wyklucza endometriozy. Diagnostyka opiera się na objawach, badaniu ginekologicznym i badaniach obrazowych, a laparoskopia nie jest konieczna u każdej pacjentki.
• Leczenie endometriozy dobiera się do dominujących dolegliwości, lokalizacji zmian, planów rozrodczych, wieku pacjentki i wcześniejszej terapii.
• Stosuje się leczenie przeciwbólowe, hormonalne, operacyjne oraz – gdy płodność jest priorytetem – odpowiednio dobrane metody leczenia niepłodności.

Jeżeli symptomy mogą mieć podłoże ginekologiczne, można rozpocząć od konsultacji z ginekologiem online; lekarz wskaże, czy potrzebne są badanie stacjonarne i diagnostyka obrazowa.

Endometrium jest błoną śluzową wyściełającą wnętrze macicy. W endometriozie komórki tworzące zmiany są do niego podobne, lecz znajdują się poza właściwą lokalizacją. Nie jest to więc po prostu nieprawidłowy rozrost tkanki endometrium ani przemieszczenie prawidłowej błony śluzowej macicy. Komórki endometrium reagują na środowisko hormonalne, podtrzymują stan zapalny i mogą prowadzić do włóknienia oraz zrostów [2].

Szersze wprowadzenie do zagadnienia przedstawia również artykuł Endometrioza – tajemnicza choroba, która dotyczy wielu kobiet.

Choroba dotyka głównie kobiet w okresie rozrodczym, ale jej objawy mogą rozpocząć się już po pierwszej miesiączce, może ona wpływać na płodność kobiety. Endometrioza może również utrzymywać się lub zostać rozpoznana po menopauzie, chociaż występuje wtedy znacznie rzadziej.Czynniki immunologiczne mogą wpływać na rozwój endometriozy. Najczęstsze postacie to:

• endometrioza otrzewnowa – powierzchowne ogniska na otrzewnej miednicy;
• endometrioza jajnikowa – torbiele endometrialne, potocznie nazywane torbielami czekoladowymi;
• endometrioza głęboka – zmiany naciekające tkanki pod otrzewną, niekiedy obejmujące jelito, moczowody lub pęcherz moczowy;
• endometrioza pozamiedniczna – rzadka postać występująca poza miednicą, na przykład w bliźnie po cesarskim cięciu, pępku, przeponie lub klatce piersiowej.

Nie istnieje jeden charakterystyczny objaw endometriozy, którego obecność potwierdzałaby chorobę. Jej objawy zależą między innymi od lokalizacji ognisk, zajęcia nerwów miednicy, obecności zrostów i indywidualnej wrażliwości na ból. Część pacjentek nie odczuwa dolegliwości, a rozpoznanie endometriozy następuje przypadkowo lub podczas diagnostyki niepłodności.

• silne bóle menstruacyjne, które utrudniają naukę, pracę, sen lub codzienne funkcjonowanie;
• przewlekły albo nawracający ból w obrębie miednicy, podbrzusza lub dolnej części pleców;
• ból podczas stosunku płciowego lub bezpośrednio po nim;
• ból przy oddawaniu stolca lub moczu, zwłaszcza w trakcie miesiączki, uczucie pełności;
• obfite krwawienia, plamienia międzymiesiączkowe lub inne zaburzenia cyklu menstruacyjnego;
• problemy z zajściem w ciążę.
• przewlekłe zmęczenie.

Objawy te nie są swoiste wyłącznie dla endometriozy, dlatego w diagnostyce trzeba uwzględnić także inne przyczyny zaburzeń miesiączkowania.

Typowe objawy choroby obejmują też dolegliwości, które mogą być błędnie przypisywane trudnym miesiączkom. Ból może promieniować do pachwin, pośladków i nóg. Warto wówczas uwzględnić również inne ginekologiczne przyczyny bólu pleców. Bóle nóg nie są jednak swoiste dla endometriozy i wymagają różnicowania z przyczynami neurologicznymi, naczyniowymi lub mięśniowo-szkieletowymi. Należy pamiętać, że ogniska choroby mogą być zlokalizowane w różnych miejscach.

Wzdęcia, zaparcia, biegunka, nudności oraz ból przy wypróżnianiu mogą nasilać się cyklicznie. Jeśli zmiany znajdują się w pęcherzu moczowym lub jego sąsiedztwie, możliwe są parcie na mocz, częste oddawanie moczu, ból przy mikcji, a rzadziej krew w moczu pojawiająca się w związku z cyklem. Takie symptomy mogą przypominać zespół jelita drażliwego, nieswoiste zapalenia jelit, infekcję dróg moczowych lub inne schorzenia. Mogą pojawiać się silne dolegliwości bólowe.

Przyczyny endometriozy nie zostały do końca poznane. Jedna z hipotez zakłada, że wsteczna menstruacja przenosi przez jajowody do jamy otrzewnej komórki podobne do endometrium. Sam mechanizm nie wyjaśnia jednak wszystkich przypadków. Rozważa się również udział predyspozycji genetycznej, zmian w działaniu układu odpornościowego, zmian hormonalnych, metaplazji komórek otrzewnej oraz transportu komórek drogą krwi lub limfy [2].

Większe ryzyko obserwuje się u osób, których matka lub siostra chorowały na endometriozę. Czynniki genetyczne nie przesądzają jednak o rozwoju choroby. Estrogeny sprzyjają aktywności zmian, lecz nie są jedyną przyczyną schorzenia.

Laparoskopia diagnostyczna pozwala obejrzeć jamę brzuszną i miednicę, a w razie potrzeby wykonać pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Współczesne zalecenia nie traktują jej jednak jako obowiązkowego etapu przed rozpoczęciem każdego leczenia. Zabieg ten pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia, dobranego do indywidualnych potrzeb kobiety. Można ją rozważyć między innymi wtedy, gdy objawy pozostają istotne mimo postępowania zachowawczego, wyniki badań są niejednoznaczne lub planowane jest jednoczesne usunięcie zmian [2]. Laparaskopia jest uważana za złoty standard w diagnozowaniu endometriozy.

Najbardziej znana klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu wyróżnia cztery stopnie zaawansowania: I stopień – minimalny, II stopień – łagodny, III stopień – umiarkowany i IV stopień – ciężki. Ocena uwzględnia położenie oraz rozległość ognisk, zrostów i torbieli jajnikowych.

Stopnie zaawansowania opisują anatomię, ale nie przewidują wiarygodnie nasilenia objawów ani szans na ciążę. I lub II stopień może współistnieć z silnym bólem, natomiast III lub IV stopień bywa wykrywany u pacjentki z niewielkimi dolegliwościami. Plan diagnostyki i leczenia nie powinien więc zależeć wyłącznie od numeru stadium.

Przebieg choroby jest zróżnicowany i nie u każdej osoby zmiany postępują. U części pacjentek reakcja zapalna może sprzyjać powstawaniu zrostów, zmianie położenia narządów, niedrożności jajowodów i przewlekłym dolegliwościom bólowym. Zrosty mogą ograniczać ruchomość jajowodu i utrudniać przechwycenie komórki jajowej przez wolne strzępki jajowodu.

Występowanie endometriozy może obniżać płodność przez zaburzenie anatomii miednicy, może wpływać na komórkę jajową i zarodek oraz współistnienie torbieli jajnikowych poprzez wsytępowanie przewlekłego stanu zapalnego. Nie oznacza to jednak, że każda pacjentka będzie miała problem z zajściem w ciążę. Więcej informacji o zależności między endometriozą a ciążą znajduje się w osobnym poradniku. Według WHO endometriozę stwierdza się u około 25–50% kobiet leczonych z powodu niepłodności [1].

Leczenie endometriozy ma ograniczać ból, poprawiać jakość życia, wspierać płodność i zapobiegać następstwom choroby. Nie ma jednej najskuteczniejszej metody dla wszystkich pacjentek. Opcje leczenia dobiera się do nasilenia objawów, rodzaju zmian, wieku pacjentki, wcześniejszych terapii, chorób współistniejących oraz planów rozrodczych [2]. Leczenie endometriozy wymaga okresowej oceny efektu, ponieważ objawy choroby mogą zmieniać się z czasem.

W łagodzeniu bólu stosuje się między innymi niesteroidowe leki przeciwzapalne, o ile nie ma przeciwwskazań. Leczenie hormonalne może obejmować złożone tabletki antykoncepcyjne, progestageny, system wewnątrzmaciczny z lewonorgestrelem oraz analogi lub antagonistów GnRH. Zależność między antykoncepcją hormonalną a endometriozą wymaga omówienia z uwzględnieniem planów rozrodczych i przeciwwskazań. Poszczególne metody farmakologiczne różnią się skutecznością, działaniami niepożądanymi i wpływem na możliwość zajścia w ciążę [3]. Leczenie farmakologiczne dobiera lekarz po ocenie przeciwwskazań i preferencji pacjentki.

Terapia hormonalna hamuje aktywność zmian i może zmniejszyć dolegliwości, ale nie usuwa wszystkich ognisk endometriozy. W czasie stosowania niektórych leków z grupy GnRH lekarz ocenia także ryzyko zmniejszenia gęstości mineralnej kości. Dobór preparatu i czas terapii zawsze wymagają oceny korzyści oraz ryzyka.

Leczenie chirurgiczne rozważa się przy silnych dolegliwościach, niewystarczającym efekcie farmakoterapii, torbielach endometrialnych, zajęciu jelita lub dróg moczowych, niektórych problemach z płodnością albo wtedy, gdy pacjentka nie może lub nie chce stosować hormonów. Zabiegi chirurgiczne najczęściej wykonuje się przy pomocy laparoskopii operacyjnej, usuwając widoczne zmiany i uwalniając zrosty.

Zakres leczenia operacyjnego zależy od lokalizacji choroby i celu terapii. Operacja torbieli jajnika może wpływać na rezerwę jajnikową, dlatego przed zabiegiem trzeba omówić korzyści, ryzyko nawrotu i plany rozrodcze. Usunięcie macicy, czasem wraz z jajnikami, można rozważyć jedynie w starannie wybranych przypadkach po zakończeniu planów prokreacyjnych. Nie daje ono gwarancji ustąpienia bólu, zwłaszcza jeśli zmiany znajdują się poza macicą [1].

Jeśli priorytetem jest ciąża, postępowanie zależy od wieku, rezerwy jajnikowej, drożności jajowodów, parametrów nasienia, czasu starań oraz stopnia zaawansowania endometriozy. Leczenie niepłodności może obejmować postępowanie operacyjne, inseminację lub zapłodnienie in vitro. Leczenie hormonalne tłumiące czynność jajników nie zwiększa samo w sobie szans na naturalną ciążę w czasie jego stosowania [4].

U części pacjentek pomocna jest fizjoterapia dna miednicy, leczenie przewlekłego bólu i wsparcie psychologiczne. Odpowiednia dieta może wspierać ogólny stan zdrowia i łagodzenie niektórych dolegliwości jelitowych, ale nie zastępuje diagnostyki ani leczenia. Nie ma wystarczających podstaw, aby przedstawiać eliminację czerwonego mięsa, glutenu czy nabiału jako terapię skuteczną u każdej osoby z tą chorobą.

Endometrioza to choroba przewlekła o bardzo zróżnicowanym przebiegu. Jej objawy mogą dotyczyć nie tylko narządów płciowych, lecz także jelit, pęcherza, życia seksualnego, płodności i zdrowia psychicznego. Wczesne potraktowanie silnego bólu miesiączkowego jako sygnału wymagającego oceny, a nie predyspozycji pacjentki, może skrócić drogę do rozpoznania. Współczesna medycyna oferuje kilka metod ograniczania dolegliwości i wspierania płodności, ale leczenie endometriozy powinno być dobierane wspólnie z pacjentką.