Endometrioza a ciąża – wpływ na płodność i przebieg ciąży

• Endometrioza dotyczy około 10% kobiet w wieku rozrodczym i polega na występowaniu poza macicą tkanki podobnej do błony śluzowej macicy [3, 4].
• Endometrioza utrudnia zajście w ciążę u części pacjentek poprzez zrosty, zaburzenie anatomii miednicy, uszkodzenie jajowodów i zmiany w jajnikach. Naturalne zajście w ciążę nadal jest możliwe.
• Leczenie hormonalne może łagodzić ból, ale zahamowanie czynności jajników nie zwiększa szans na spontaniczną ciążę [3].
• Operację rozważa się indywidualnie, zestawiając możliwe korzyści z ryzykiem obniżenia rezerwy jajnikowej.
• Metody wspomaganego rozrodu, w tym inseminacja i zapłodnienie pozaustrojowe, mogą być proponowane w wybranych sytuacjach.
• Endometrioza może wiązać się z wyższym ryzykiem poronienia w pierwszym trymestrze i ciąży pozamacicznej, ale nie przesądza o nieprawidłowym przebiegu ciąży [3].

Więcej informacji zawiera artykuł omawiający objawy i diagnostykę endometriozy. Inne problemy ginekologiczne opisano w osobnym dziale serwisu.

Endometrioza jest przewlekłą chorobą, w której tkanka podobna do endometrium, czyli błony śluzowej jamy macicy, występuje poza macicą. Ogniska choroby najczęściej znajdują się na otrzewnej, jajnikach, jajowodach i w okolicy macicy. Głębokie zmiany mogą obejmować jelito, pęcherz lub moczowody. Rzadziej występują w innych częściach jamy brzusznej, bliznach pooperacyjnych albo klatce piersiowej [4, 5].

Ogniska mogą wywoływać miejscowe stany zapalne, włóknienie i powodować zrosty. Na jajnikach mogą tworzyć się torbiele endometrialne, nazywane endometrioma. Endometrioza nie jest tym samym co adenomioza, w której tkanka podobna do endometrium występuje w mięśniu macicy, chociaż oba schorzenia mogą współistnieć.

Objawy endometriozy obejmują bardzo bolesne miesiączki, przewlekły ból miednicy, bolesne stosunki płciowe, ból przy wypróżnianiu, bolesne oddawanie moczu – szczególnie podczas miesiączki – oraz trudności z zajściem w ciążę. Choroba może też przebiegać w sposób bezobjawowy [4, 5]. Odczuwanie bólu nie pozwala ocenić zaawansowania choroby: niewielkie zmiany mogą powodować silne dolegliwości, a rozległa endometrioza bywa wykrywana u osoby bez nasilonych objawów.

Endometrioza należy do schorzeń opisanych szerzej w materiale Choroby układu rozrodczego. Podobne dolegliwości mogą mieć inne przyczyny, dlatego rozpoznanie jest potrzebne do wyboru właściwego leczenia.

Wpływ endometriozy na płodność jest złożony. Zrosty i zmiany anatomiczne mogą ograniczać ruchomość jajników i jajowodów lub utrudniać wychwycenie komórki jajowej. Znaczne uszkodzenie albo obustronna niedrożność jajowodów mogą uniemożliwiać zapłodnienie komórki jajowej w organizmie kobiety.

Znaczenie mogą mieć także stany zapalne w miednicy i torbiele endometrialne. Na rezerwę jajnikową wpływają zarówno zmiany w jajnikach, jak i przebyte operacje. Zaburzenia owulacji mogą współistnieć niezależnie od endometriozy. Badane są również możliwe zaburzenia dojrzewania oocytów i funkcji jajowodów, lecz nie występują one u każdej pacjentki i nie wyjaśniają wszystkich przypadków obniżonej płodności.

Stwierdzenie, że endometrioza powoduje niepłodność u każdej chorej, jest nieprawdziwe. Na szansę poczęcia wpływają jednocześnie wiek, owulacja, czas starań, drożność jajowodów, parametry nasienia i inne choroby. Sam stopień zaawansowania choroby nie wystarcza do przewidzenia indywidualnego rokowania [2, 3].

Wiele kobiet chorujących na endometriozę zachodzi w ciążę naturalnie. U innych czas potrzebny do poczęcia jest dłuższy albo konieczne okazuje się leczenie niepłodności. Szans nie można określić wyłącznie na podstawie nasilenia bólu, rozmiaru torbieli czy stopnia endometriozy.

Wybór między dalszymi naturalnymi staraniami, operacją, inseminacją i zapłodnieniem pozaustrojowym powinien wynikać z całego obrazu klinicznego. Szczególne znaczenie ma wiek, ponieważ z czasem zmniejszają się liczba i jakość komórek jajowych. Ważne są też wcześniejsze zabiegi, stan jajowodów, rezerwa jajnikowa i wynik badania nasienia.

Przy rozpoznanej chorobie nie zawsze należy czekać przez standardowy okres starań przed rozpoczęciem diagnostyki. Wytyczne NICE dotyczące problemów z płodnością przewidują indywidualną ocenę i odpowiednio wczesne kierowanie osób ze znanym czynnikiem mogącym ograniczać płodność [2].

Lekarz ocenia regularność cykli, czas starań, wcześniejsze ciąże, operacje, zakażenia i stosowane leczenie. Diagnostyka może obejmować ocenę owulacji, ultrasonografię, sprawdzenie drożności jajowodów, badania rezerwy jajnikowej oraz badanie nasienia partnera [2, 3].

W rozpoznawaniu endometriozy wykorzystuje się przede wszystkim USG, a w określonych sytuacjach rezonans magnetyczny. Prawidłowy wynik obrazowania nie wyklucza powierzchownej endometriozy otrzewnowej. Laparoskopię można rozważyć, gdy obrazowanie nie wyjaśnia objawów, a leczenie empiryczne było nieskuteczne lub nieodpowiednie [1, 3].

Stężenie hormonu antymüllerowskiego (AMH) i liczba pęcherzyków antralnych pomagają przewidzieć odpowiedź jajników na stymulację, ale nie określają samodzielnie jakości komórek jajowych ani szans na naturalną ciążę. Po operacji można wykorzystać Endometriosis Fertility Index (EFI), który wspiera wybór dalszego postępowania, lecz nie gwarantuje określonego wyniku [3].

Plan zależy od celu postępowania. Jeżeli priorytetem jest kontrola bólu, lekarz może rozważyć metody farmakologiczne lub chirurgiczne. Gdy pacjentka stara się o ciążę, trzeba uwzględnić, że większość terapii hormonalnych hamuje owulację albo uniemożliwia poczęcie podczas stosowania.

Nie ma potwierdzonej diety ani suplementu, które usuwałyby ogniska choroby lub zwiększały szansę na ciążę u każdej pacjentki. Dowody na poprawę płodności dzięki określonej diecie, ćwiczeniom, fizjoterapii czy akupunkturze są niewystarczające [3]. Zdrowy styl życia wspiera ogólny stan zdrowia, ale nie zastępuje odpowiedniego leczenia.

Przed staraniami warto omówić z lekarzem choroby współistniejące, leki, suplementy, szczepienia i ogólne zalecenia przedciążowe. Nie należy samodzielnie odstawiać przewlekłego leczenia.

Operacja nie jest obowiązkowym etapem leczenia każdej osoby planującej ciążę. Decyzja zależy od bólu, wieku, wcześniejszych zabiegów, innych przyczyn niepłodności, rezerwy jajnikowej, preferencji pacjentki i przewidywanych szans na ciążę po operacji [3].

W endometriozie minimalnej lub łagodnej, odpowiadającej I–II stopniowi rASRM, laparoskopia operacyjna może zwiększać odsetek trwających ciąż. Jest to jednak zalecenie słabe. W zaawansowanych stadiach wpływ operacji na płodność pozostaje mniej pewny [3].

Przy torbieli endometrialnej zabieg można rozważyć z powodu bólu, nietypowego obrazu zmiany lub trudności z dostępem do pęcherzyków podczas pobierania oocytów. Trzeba uwzględnić ryzyko uszkodzenia zdrowej tkanki jajnika, zwłaszcza po operacjach obustronnych lub kolejnych zabiegach.

Rutynowe usuwanie endometrioma przed ART wyłącznie w celu poprawy odsetka żywych urodzeń nie jest zalecane. Nie wykazano takiej korzyści, a operacja może obniżyć rezerwę jajnikową. W głębokiej endometriozie decyzja o zabiegu przed ART zależy głównie od bólu i preferencji pacjentki [3].

Metody wspomaganego rozrodu obejmują inseminację domaciczną (IUI) oraz techniki ART, do których należy zapłodnienie pozaustrojowe (IVF). Wybór zależy od wieku, czasu niepłodności, drożności jajowodów, rezerwy jajnikowej, wyniku nasienia, zaawansowania choroby i wcześniejszego leczenia.

U kobiet z endometriozą I–II stopnia można rozważyć IUI ze stymulacją jajeczkowania. Może ona zwiększać odsetek ciąż w porównaniu z samym oczekiwaniem lub inseminacją bez stymulacji. Przy III–IV stopniu wartość IUI jest mniej pewna, nawet gdy jajowody pozostają drożne [3].

Techniki wspomaganego rozrodu można rozważyć szczególnie przy zaburzonej funkcji jajowodów, czynniku męskim, niskim EFI albo niepowodzeniu wcześniejszego leczenia. Nie każda osoba z zaawansowaną endometriozą wymaga jednak automatycznego skierowania na IVF [3].

ESHRE nie wskazuje jednego protokołu stymulacji jako najlepszego dla wszystkich pacjentek i nie zaleca rutynowego, długotrwałego stosowania agonisty GnRH przed ART wyłącznie w celu zwiększenia odsetka żywych urodzeń [3]. Przy rozległej endometriozie jajników warto natomiast omówić korzyści i ograniczenia zabezpieczenia płodności, zwłaszcza przed planowaną operacją.

Ciąża przy endometriozie nie musi przebiegać nieprawidłowo. Na ryzyko wpływają także wiek, sposób poczęcia, choroby współistniejące i przebyte operacje. Pierwsza ciąża po rozpoznaniu choroby nie wymaga automatycznie odmiennego prowadzenia, jeśli nie występują dodatkowe czynniki ryzyka.

ESHRE wskazuje na możliwe zwiększenie ryzyka poronienia w pierwszym trymestrze i ciąży pozamacicznej. Dane mają jednak niską lub umiarkowaną jakość, a zwiększone ryzyko populacyjne nie przesądza o przebiegu konkretnej ciąży [3].

Krwawienie, jednostronny lub nasilający się ból brzucha, ból barku, omdlenie albo znaczne osłabienie we wczesnym etapie ciąży wymagają pilnej oceny. Lokalizację i rozwój ciąży ocenia się z uwzględnieniem wieku ciążowego, obrazu USG i objawów.

Nie ma takiej gwarancji. Objawy endometriozy stają się łagodniejsze tylko u części pacjentek. Ciąża nie zapewnia zahamowania postępu choroby ani trwałej poprawy przebiegu endometriozy, dlatego nie powinna być zalecana wyłącznie jako metoda leczenia [3].

Torbiele endometrialne mogą zmieniać wygląd w ciąży. Nietypowa zmiana w USG wymaga oceny w ośrodku z odpowiednim doświadczeniem. Powikłania wynikające bezpośrednio z ognisk choroby są rzadkie, ale nowe lub silne dolegliwości wymagają diagnostyki [3].

Po dodatnim teście należy poinformować ginekologa o rozpoznaniu, lokalizacji zmian, przebytych operacjach i sposobie poczęcia. Samo rozpoznanie endometriozy nie uzasadnia rutynowego zwiększania liczby badań prenatalnych. Częstsze kontrole mogą być potrzebne z powodu przebiegu ciąży, chorób współistniejących lub innych wskazań położniczych [3].

Po porodzie objawy mogą ponownie się pojawić. Powrót do leczenia zależy od dolegliwości, karmienia piersią, planów dotyczących kolejnej ciąży i przeciwwskazań do poszczególnych metod.

Konsultacja jest zasadna przy trudnościach z zajściem w ciążę, silnym bólu miesiączkowym, przewlekłym bólu miednicy, bolesnym współżyciu, cyklicznych dolegliwościach jelitowych lub moczowych albo potrzebie zaplanowania leczenia przed staraniami. Wcześniejszej oceny mogą wymagać osoby w starszym wieku rozrodczym, po operacjach jajników, z obustronnymi torbielami, nieregularnymi cyklami lub podejrzeniem niedrożności jajowodów.

W ciąży pilnej pomocy wymagają między innymi nasilony ból brzucha, krwawienie, omdlenie, duszność, gorączka, odpływanie płynu owodniowego lub wyraźne zmniejszenie ruchów płodu, gdy są już regularnie odczuwane.

Artykuł ma charakter edukacyjny, nie stanowi rozpoznania ani indywidualnego planu leczenia i nie zastępuje badania lekarskiego.

Nie. Może pomóc w wybranych przypadkach, ale nie gwarantuje ciąży. Przy operacji jajnika trzeba uwzględnić ryzyko zmniejszenia rezerwy jajnikowej.

Nie. IVF rozważa się między innymi przy zaburzonej funkcji jajowodów, czynniku męskim, niskim EFI lub niepowodzeniu wcześniejszego leczenia. U części pacjentek możliwe są naturalne starania albo inseminacja.

Nie zawsze. Zakres opieki zależy od przebiegu ciąży, chorób współistniejących, wcześniejszych operacji i innych wskazań położniczych [3].

Nie. Objawy mogą czasowo osłabnąć, ale ciąża nie leczy endometriozy i nie gwarantuje zahamowania choroby [3].