Badania przy antykoncepcji hormonalnej – co warto kontrolować?

U zdrowej osoby przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji hormonalnej zwykle nie trzeba wykonywać szerokiego pakietu badań laboratoryjnych. Przed włączeniem antykoncepcji hormonalnej zawierającej estrogen szczególnie ważna jest ocena ciśnienia tętniczego. Pozostałe badania zleca się, gdy wynikają z konkretnego wskazania, a nie wyłącznie z planowanego stosowania hormonów [[1]](#source-1).

• Przed rozpoczęciem stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej należy ocenić ciśnienie. Masa ciała i BMI mogą stanowić punkt odniesienia, ale ich pomiar nie warunkuje rozpoczęcia metody [[1]](#source-1).
• Morfologia, glukoza, lipidogram, próby wątrobowe, koagulogram i hormony płciowe nie są obowiązkowe u każdej zdrowej osoby przed wdrożeniem antykoncepcji hormonalnej [[1]](#source-1).
• D-dimer nie służy do rutynowego kontrolowania osób stosujących tabletki, plaster lub krążek. Wykorzystuje się go w diagnostyce podejrzenia zakrzepicy albo zatorowości płucnej [[3]](#source-3).
• Rutynowe badania trombofilii w populacji ogólnej przed złożoną antykoncepcją hormonalną nie są zalecane [[4]](#source-4).
• Badanie ginekologiczne, cytologia i USG nie są warunkiem rozpoczęcia tabletek, plastra lub krążka. Wykonuje się je według odrębnych wskazań [[1]](#source-1).
• Regularne kontrole powinny uwzględniać nowe objawy, choroby, leki, ciśnienie i indywidualne ryzyko. Nie istnieje jeden coroczny pakiet właściwy dla wszystkich.

Jeżeli wcześniej wystąpiła żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, warto omówić z lekarzem, jaka antykoncepcja przy zakrzepicy może być brana pod uwagę. Rodzaje dostępnych metod opisuje dział Antykoncepcja.

Przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji lekarz pyta między innymi o migrenę, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zakrzepicę, chorobę niedokrwienną serca, udar, choroby wątroby, krwawienia z dróg rodnych i nowotwory hormonozależne. Znaczenie mają również wiek, okres po porodzie, karmienie piersią, planowane operacje, unieruchomienie oraz zakrzepica u bliskich krewnych, zwłaszcza w młodym wieku [[2]](#source-2).

Nie każdy czynnik ryzyka jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do każdej hormonalnej metody zapobiegania ciąży. Przeciwwskazanie do estrogenu nie musi wykluczać wszystkich metod progestagenowych. Jednocześnie nowszy preparat nie ma automatycznie przewagi pod względem bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej. O wyborze decydują skład, droga podania i indywidualne czynniki ryzyka, a nie sama data wprowadzenia leku.

Przed włączeniem antykoncepcji hormonalnej trzeba uwzględnić leki na receptę, preparaty dostępne bez recepty i produkty ziołowe. Niektóre substancje indukujące enzymy wątrobowe mogą zmniejszać skuteczność określonych metod. Antykoncepcja może też zmieniać działanie innych leków, dlatego interakcje ocenia się dla konkretnego preparatu.

Przed rozpoczęciem złożonej antykoncepcji hormonalnej należy ocenić ciśnienie tętnicze. Jeżeli pomiaru nie wykonano podczas konsultacji, CDC dopuszcza wykorzystanie wiarygodnego wyniku uzyskanego w innym miejscu i przekazanego osobie kwalifikującej do metody [[1]](#source-1).

Nadciśnienie może zmieniać kategorię bezpieczeństwa preparatów z estrogenem. Pojedynczy nieprawidłowy pomiar nie zawsze oznacza rozpoznanie nadciśnienia, ale wymaga prawidłowego powtórzenia i oceny. Pomiaru ciśnienia nie należy zastępować wykonaniem pakietu badań krwi.

Przy tabletkach zawierających wyłącznie progestagen pomiar ciśnienia nie jest według CDC badaniem koniecznym do bezpiecznego rozpoczęcia metody, choć pozostaje elementem ogólnej profilaktyki zdrowotnej [[1]](#source-1).

Pomiar masy ciała i obliczenie BMI przed wdrożeniem antykoncepcji hormonalnej mogą stanowić punkt odniesienia. Wyższe BMI nie wyklucza automatycznie każdej metody, ale otyłość może współwystępować z innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Ocena powinna obejmować ich łączny wpływ [[2]](#source-2).

Przed rozpoczęciem metody trzeba z odpowiednim prawdopodobieństwem wykluczyć ciążę, lecz test nie jest obowiązkowy w każdej sytuacji. Ocena może opierać się na wywiadzie i kryteriach dotyczących terminu miesiączki, dotychczasowej antykoncepcji, okresu po porodzie oraz ostatnich stosunków [[1]](#source-1). Bardzo wczesny test może jeszcze nie wykryć ciąży powstałej niedawno, dlatego jego wynik interpretuje się w kontekście czasu ekspozycji. Antykoncepcja nie jest przeznaczona do wpływania na rozwój płodu ani przerywania istniejącej ciąży.

Złożona antykoncepcja hormonalna zwiększa ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z niestosowaniem takiej metody. EMA podaje około 2 przypadków VTE na 10 000 kobiet rocznie wśród kobiet niestosujących złożonej antykoncepcji i niebędących w ciąży oraz około 5–12 na 10 000 użytkowniczek metod złożonych, zależnie między innymi od rodzaju progestagenu [[5]](#source-5).

Ryzyko bezwzględne pozostaje małe, ale nie jest jednakowe dla wszystkich. Znaczenie mają przebyta zakrzepica, znana trombofilia, wiek, otyłość, palenie, długie unieruchomienie, duża operacja, okres po porodzie i współwystępowanie kilku czynników [[2]](#source-2) [[5]](#source-5). Prawidłowy D-dimer wykonany bez wskazań nie potwierdza, że metoda z estrogenem będzie bezpieczna.

Rutynowy koagulogram, czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny APTT, czas krwawienia ani stężenie fibrynogenu nie tworzą obowiązkowego pakietu przed antykoncepcją hormonalną. Prawidłowe wyniki nie wykluczają wrodzonej trombofilii i nie zastępują oceny przeciwwskazań do estrogenu.

ASH zaleca, aby w populacji ogólnej nie wykonywać rutynowo panelu trombofilii przed złożonymi tabletkami antykoncepcyjnymi [[4]](#source-4). Wynik badania genetycznego może być trudny do interpretacji bez wywiadu, a przesiew wszystkich pacjentek prowadzić do niepotrzebnych kosztów i ograniczania dostępu do metod.

Ukierunkowane badania można rozważyć u osoby z przebytą zakrzepicą albo w rodzinie ze znaną trombofilią wysokiego ryzyka, jeżeli wynik badania genetycznego lub innego testu rzeczywiście wpłynie na wybór metody. Samodzielne kontrolowanie D-dimerów, także po odstawieniu antykoncepcji, nie zastępuje oceny klinicznej.

Nie zawsze warto wykonać pakiet badań tylko dlatego, że planowane jest rozpoczęcie terapii hormonalnej lub antykoncepcji. U zdrowej osoby szerokie badania laboratoryjne nie są rutynowo potrzebne. Następujące badania mogą być uzasadnione, gdy odpowiadają konkretnym objawom, wcześniejszym wynikom albo rozpoznanym chorobom [[1]](#source-1).

Morfologia ani rozmaz krwi nie są warunkiem rozpoczęcia antykoncepcji hormonalnej. Mogą być potrzebne przy obfitych lub przedłużających się krwawieniach, podejrzeniu niedokrwistości, osłabieniu albo innych wskazaniach diagnostycznych. Plamienia w ciągu pierwszego okresu stosowania części metod mogą być spodziewane, ale nagłe, bardzo obfite lub utrzymujące się krwawienie wymaga oceny.

Pomiar poziomu glukozy może być wskazany przy objawach cukrzycy, czynnikach ryzyka lub w ramach niezależnej profilaktyki. U zdrowej osoby oznaczenie glukozy we krwi nie jest warunkiem rozpoczęcia złożonej antykoncepcji [[1]](#source-1). U pacjentki z cukrzycą liczą się czas choroby, powikłania naczyniowe i inne czynniki sercowo-naczyniowe [[2]](#source-2).

Poziom lipidów nie musi być oznaczany u każdej zdrowej pacjentki przed antykoncepcją. Preparaty hormonalne mogą powodować pewne zmiany parametrów lipidowych, ale ich znaczenie kliniczne bywa niejednoznaczne [[1]](#source-1). Lipidogram może być wskazany, gdy występuje wysoki poziom tłuszczów we krwi, wcześniejsze niekorzystne zmiany wyników lub kilka czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

TSH nie jest standardowym badaniem wykonywanym wyłącznie przed włączeniem antykoncepcji hormonalnej. Może być potrzebne, gdy występują zaburzenia hormonalne, objawy choroby tarczycy lub nieprawidłowe wcześniejsze wyniki. Estrogen zwiększa stężenie części białek wiążących hormony tarczycy, dlatego wyniki osoby leczonej z powodu niedoczynności interpretuje lekarz. Sama choroba tarczycy nie wyklucza automatycznie antykoncepcji [[2]](#source-2).

Jeżeli pobranie krwi zostało zlecone, sposób przygotowania zależy od konkretnego oznaczenia. Nie każde badanie wymaga pozostania na czczo ani pobrania w godzinach porannych; należy stosować zalecenia laboratorium lub lekarza.

Badanie ginekologiczne, USG i cytologia nie są obowiązkowym warunkiem rozpoczęcia tabletek, plastra ani krążka. Nie trzeba opóźniać tych metod wyłącznie w oczekiwaniu na badanie miednicy u osoby bez odrębnych wskazań [[1]](#source-1). Metody wewnątrzmaciczne wymagają natomiast badania i procedury założenia.

Cytologię lub test HPV wykonuje się zgodnie z programem profilaktyki, wiekiem i wcześniejszymi wynikami. Stosowanie antykoncepcji nie zastępuje profilaktyki raka szyjki macicy. Krwawienie po współżyciu, ból miednicy, nieprawidłowa wydzielina lub nietypowe plamienia mogą wymagać badania niezależnie od terminu profilaktyki.

Rutynowe oznaczanie estradiolu, progesteronu, FSH, LH, prolaktyny i testosteronu nie jest potrzebne do doboru większości metod. Badania hormonów płciowych zleca się przy określonych problemach, takich jak zaburzenia miesiączkowania przed rozpoczęciem metody, hiperandrogenizm lub mlekotok. Preparat hormonalny może zmieniać naturalne stężenia hormonów i utrudniać ich interpretację.

U zdrowej osoby nie ma obowiązku corocznego wykonywania identycznego zestawu badań krwi. CDC nie wymaga specjalnej rutynowej wizyty po rozpoczęciu złożonej antykoncepcji, ale podczas kolejnych kontaktów medycznych zaleca ocenę nowych chorób, leków i ciśnienia [[1]](#source-1).

Wcześniejsza kontrola jest potrzebna przy nowych działaniach niepożądanych, zmianie charakteru migreny, nadciśnieniu, chorobie wątroby, planowanej dużej operacji lub dłuższym unieruchomieniu. Warto ocenić także krwawienia, tolerancję i prawidłowość stosowania metody. Gdy potrzebne są badania laboratoryjne, ich zakres wynika z konkretnego problemu.

Zasady postępowania po pominięciu dawki, wymiotach lub ciężkiej biegunce omawia artykuł jak brać tabletki antykoncepcyjne; wiążące pozostają ulotka danego preparatu i zalecenia lekarza. Przed zmianą schematu warto przeczytać również, jak przesunąć miesiączkę przy pomocy środków antykoncepcyjnych. Nietypowego krwawienia nie należy przypisywać automatycznie hormonom.

Pilnej pomocy wymagają objawy mogące wskazywać na zakrzepicę, zatorowość, udar lub inne ostre powikłanie:

• jednostronny ból, obrzęk, ocieplenie lub zmiana koloru kończyny;
• nagła duszność, przyspieszony oddech, kaszel z krwią lub ból w klatce piersiowej;
• omdlenie, nagłe osłabienie albo drętwienie jednej strony ciała;
• nagłe zaburzenia mowy, widzenia lub równowagi oraz nietypowy, bardzo silny ból głowy.

Nie należy najpierw samodzielnie wykonywać D-dimeru i czekać na wynik. Potrzebna jest pilna ocena kliniczna oraz, jeśli wskazana, diagnostyka obrazowa [[3]](#source-3). Pilnej konsultacji wymagają też żółtaczka, ciężka reakcja alergiczna, nagły silny ból brzucha lub podejrzenie ciąży z jednostronnym bólem podbrzusza lub omdleniem.

Nie rutynowo. D-dimer stosuje się w odpowiednim algorytmie przy podejrzeniu zakrzepicy lub zatorowości. Podwyższony wynik sam nie rozpoznaje choroby [[3]](#source-3).

Nie zaleca się przesiewowego badania całej populacji. Ukierunkowane testy można rozważyć w wybranych rodzinach ze znaną trombofilią wysokiego ryzyka, jeśli wynik zmieni postępowanie [[4]](#source-4).

Nie. Cytologia i badanie miednicy nie są warunkiem rozpoczęcia tabletek, plastra lub krążka u osoby bez odrębnych wskazań. Profilaktykę należy jednak prowadzić zgodnie z właściwym programem [[1]](#source-1).

Nie chroni przed HIV ani innymi infekcjami przenoszonymi drogą płciową. Zależnie od ryzyka potrzebne mogą być prezerwatywy i odpowiednio dobrane badania [[1]](#source-1) [[6]](#source-6).