Jak szybko postępuje łuszczycowe zapalenie stawów? Objawy, diagnostyka i leczenie

.

Nie należy czekać na deformacje. Ból i obrzęk stawów, poranna sztywność, zapalenie palców lub ból przyczepów ścięgnistych u osoby chorującej na łuszczycę są wskazaniem do oceny lekarskiej. Badanie wykazało, że opóźnienie pierwszej wizyty reumatologicznej o ponad 6 miesięcy od początku objawów wiązało się z gorszą sprawnością i większym prawdopodobieństwem nadżerek stawowych [1].

• Tempo rozwoju jest indywidualne. Łuszczycowe zapalenie stawów może przebiegać z okresami zaostrzeń i remisji, ale aktywna choroba może pozostawiać trwałe uszkodzenia.
• Wczesnymi sygnałami bywają ból, obrzęk i sztywność stawów, tzw. palce kiełbaskowate, zapalenie przyczepów ścięgnistych oraz zmiany paznokciowe.
• Nie istnieje jeden test na łuszczycowe zapalenie stawów. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym, badaniach laboratoryjnych i obrazowych oraz wykluczeniu innych przyczyn.
• Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów dobiera się do dominujących objawów i aktywności choroby. Obejmuje ono m.in. NLPZ, klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby oraz terapie biologiczne i celowane.
• Dieta, ruch i prawidłowa masa ciała wspierają zdrowie ogólne, lecz nie zastępują leczenia przeciwzapalnego zaleconego przez lekarza.

Więcej materiałów o dolegliwościach narządu ruchu znajdziesz w dziale ból i stany zapalne.

Łuszczycowe zapalenie stawów to przewlekła choroba immunologiczna związana z łuszczycą. Układ odpornościowy podtrzymuje proces zapalny obejmujący nie tylko skórę, lecz także stawy, przyczepy ścięgien i więzadeł do kości, palce, kręgosłup lub stawy krzyżowo-biodrowe. Szacuje się, że ŁZS występuje u około 20–30% osób z łuszczycą, choć wyniki zależą od badanej populacji i przyjętych kryteriów. Metaanaliza 266 badań wykazała średnią częstość 19,7%, a w populacji europejskiej 22,7% [10].

Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, jednak najczęściej rozwija się między 30. a 50. rokiem życia. U większości pacjentów łuszczyca skóry pojawia się wcześniej. W poszczególnych opracowaniach objawy stawowe wyprzedzały zmiany skórne u około 15–17% chorych, a u kolejnych około 15% rozpoczynały się równocześnie ze zmianami skórnymi [3]. Brak widocznej łuszczycy nie wyklucza więc ŁZS, zwłaszcza gdy występuje rodzinny wywiad łuszczycy.

Obraz choroby jest różnorodny. Dawny podział opisuje m.in. postać asymetryczną, postać symetryczną przypominającą reumatoidalne zapalenie stawów, zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych, postać osiową oraz rzadką postać okaleczającą. RZS częściej daje symetryczne zapalenie małych stawów, ale stwierdzenie, że ŁZS zawsze przebiega asymetrycznie, jest nieprawidłowe — wielostawowa postać ŁZS także może być symetryczna. U jednego pacjenta wzorce mogą się nakładać i zmieniać. Ciężka postać okaleczająca może prowadzić do skrócenia palców, określanego jako palce teleskopowe [3].

Czynniki genetyczne wpływają na podatność, ale sam wynik HLA-B27 nie potwierdza ani nie wyklucza ŁZS. Marker HLA-B27 częściej wiąże się z zajęciem osiowym, zapaleniem przyczepów ścięgnistych i palców. Nie należy jednak interpretować dodatniego wyniku jako samodzielnego dowodu szybszego postępu całej choroby. W rozwoju ŁZS uczestniczą też czynniki środowiskowe; urazy mechaniczne stawów lub przyczepów mogą poprzedzać miejscowe zapalenie, lecz nie są jedyną przyczyną [3].

Przebieg łuszczycowego zapalenia stawów może być łagodny, umiarkowany albo agresywny. Aktywność nie zawsze narasta liniowo: choroba przewlekła często daje okresy remisji i nawrotów. Brak silnego bólu nie gwarantuje, że stan zapalny jest wygaszony, dlatego ocenę opiera się również na badaniu stawów, sprawności, markerach zapalenia i – gdy jest to potrzebne – badaniach obrazowych.

Ryzyko niekorzystnego przebiegu zwiększają m.in. zapalenie wielu stawów, utrzymujące się podwyższone wskaźniki zapalne, wcześniejsze uszkodzenia widoczne w obrazowaniu, zapalenie palców oraz zmiany paznokciowe. Nadwaga lub otyłość i niektóre choroby współistniejące mogą dodatkowo utrudniać uzyskanie dobrej kontroli choroby. Cięższa łuszczyca skóry i zmiany paznokciowe wiążą się z większym prawdopodobieństwem rozwoju ŁZS, ale rozległość zmian skórnych nie pozwala samodzielnie przewidzieć tempa niszczenia stawów [3]. Nie potwierdzono również, aby sam młodszy wiek wystąpienia objawów oznaczał szybszą progresję. Istotny jest natomiast czas rozpoczęcia terapii: wczesne rozpoznanie i leczenie ukierunkowane na remisję lub małą aktywność choroby mają ograniczać trwałe uszkodzenia stawów [1, 5].

Postać osiowa może obejmować stawy krzyżowo-biodrowe i stawy kręgosłupa. Typowe jest nasilenie sztywności po odpoczynku oraz poprawa po rozruszaniu, ale sam ból pleców nie przesądza o zapaleniu. W różnicowaniu warto uwzględnić także częstsze przyczyny opisane w materiale o tym, objawem czego jest ból pleców i jak leczyć dolegliwości.

Celem terapii jest remisja albo mała aktywność choroby, zachowanie sprawności i zapobieganie uszkodzeniom. Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów powinno uwzględniać aktywne domeny: stawy obwodowe, postać osiową, zapalenie przyczepów ścięgnistych, daktylitis, łuszczycę skóry i paznokci, a także zapalenie błony naczyniowej oka, choroby jelit i inne choroby współistniejące [3]. Szybkie wdrożenie leczenia hamuje destrukcję stawów.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą krótkotrwale zmniejszać ból i sztywność w łagodnym ŁZS, lecz nie powinny opóźniać leczenia modyfikującego przebieg aktywnej choroby. Dobór NLPZ wymaga uwzględnienia ryzyka żołądkowo-jelitowego, nerkowego i sercowo-naczyniowego; nie należy samodzielnie łączyć kilku preparatów z tej grupy [5].

Przy zapaleniu stawów obwodowych lekarz może zastosować klasyczne syntetyczne DMARD, czyli disease-modifying antirheumatic drugs, np. metotreksat, leflunomid lub sulfasalazynę. Metotreksat należy do najczęściej stosowanych leków z tej grupy i jest preferowany zwłaszcza wtedy, gdy istotnym problemem pozostają także zmiany skórne. Nie jest jednak najlepszym wyborem dla każdego pacjenta. Decyzja zależy m.in. od dominujących objawów, chorób współistniejących, planów prokreacyjnych, wyników badań i bezpieczeństwa. Te leki wymagają regularnego monitorowania [3].

Jeśli odpowiedź na klasyczny DMARD jest niewystarczająca albo określona domena choroby tego wymaga, rozważa się leki biologiczne lub celowane leki syntetyczne. Dostępne mechanizmy obejmują m.in. hamowanie TNF, IL-17, IL-12/23 lub IL-23 oraz szlaku JAK [3]. Leczenie biologiczne łuszczycowego zapalenia stawów nie oznacza jednego najlepszego zastrzyku; rekomendacje GRAPPA podkreślają dobór terapii do aktywnych domen choroby, bezpieczeństwa i preferencji pacjenta [6].

Przed terapią wykonuje się badania przesiewowe zgodnie z charakterystyką leku, m.in. w kierunku gruźlicy i wirusowych zapaleń wątroby. Działania niepożądane różnią się między preparatami; istotne może być ryzyko infekcji. W Polsce leczenie biologiczne łuszczycy stawowej jest dostępne dla spełniających kryteria pacjentów m.in. w programie lekowym B.35, dlatego odpowiedź na pytanie o koszt i kwalifikację zależy od aktualnych zasad refundacji oraz indywidualnej sytuacji klinicznej [7].

Fizjoterapia i regularna aktywność dobrana do wydolności pomagają utrzymać ruchomość, siłę mięśni i codzienne funkcjonowanie. W okresie zaostrzenia obciążenia należy modyfikować z fizjoterapeutą lub lekarzem. Utrzymanie prawidłowej masy ciała zmniejsza obciążenie stawów i wspiera ograniczanie ryzyka kardiometabolicznego [8]. W badaniu obejmującym osoby z nadwagą lub otyłością rozpoczynające leczenie inhibitorem TNF redukcja masy ciała o co najmniej 5% wiązała się z większą szansą uzyskania minimalnej aktywności choroby; była to zależność obserwowana w określonej grupie, a nie gwarancja odpowiedzi na leczenie u każdej osoby [12].

Odpowiednio zbilansowany sposób żywienia, np. zbliżony do diety śródziemnomorskiej, dostarcza warzyw i owoców będących źródłem antyoksydantów, pełnych ziaren, błonnika oraz nienasyconych tłuszczów. Może wspierać kontrolę masy ciała i ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie ma jednak wystarczających podstaw, by przedstawiać dietę śródziemnomorską jako samodzielne leczenie ograniczające aktywność ŁZS.

Ryby są źródłem kwasów omega-3 o właściwościach biologicznie związanych z regulacją zapalenia. Wyniki badań suplementacji u osób z ŁZS są jednak niejednoznaczne: w jednym badaniu odnotowano mniejsze zużycie leków przeciwbólowych, natomiast w badaniu DIETA dodanie omega-3 nie poprawiło aktywności choroby [13, 14]. Suplementy nie zastępują DMARD ani leków biologicznych, a ich stosowanie warto omówić z lekarzem ze względu na dawkę, inne leki i ryzyko krwawienia. Palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu mogą negatywnie wpływać na zdrowie ogólne oraz bezpieczeństwo niektórych terapii [8].