Cukrzyca MODY – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

].

Cukrzyca typu MODY bywa mylona z cukrzycą typu 1 albo cukrzycą typu 2. Prawidłowe rozpoznanie ma kluczowe znaczenie, ponieważ może zmienić sposób leczenia, zakres kontroli oraz zalecenia dla członków rodziny. Szczególnym podtypem jest MODY 2, określana też jako GCK-MODY, która zazwyczaj powoduje łagodną, stabilną hiperglikemię od urodzenia [2, 4].

• Cukrzyca typu MODY obejmuje dziedziczne, nieautoimmunologiczne formy cukrzycy wywołane zmianą jednego genu.
• Najczęstsze podtypy to MODY 2 związana z GCK, MODY 3 związana z HNF1A, MODY 1 związana z HNF4A oraz MODY 5 związana z HNF1B. W zależności od badanej populacji HNF1A-MODY i GCK-MODY mogą odpowiadać każda za około 30–60% rozpoznanych przypadków MODY [2].
• Objawy cukrzycy typu MODY mogą być skąpe albo przypominać objawy cukrzycy typu 1 lub cukrzycy typu 2.
• Podejrzenie zwiększają: młody wiek rozpoznania, rodzinne występowanie cukrzycy w kolejnych pokoleniach, brak autoprzeciwciał charakterystycznych dla cukrzycy typu 1 oraz zachowane wydzielanie insuliny, oceniane między innymi za pomocą peptydu C.
• Badania genetyczne potwierdzają konkretny podtyp i mogą wpłynąć na dalsze postępowanie.
• Leczenie cukrzycy typu MODY zależy od genu. W GCK-MODY leki zwykle nie są potrzebne poza szczególnymi sytuacjami, natomiast w HNF1A- i HNF4A-MODY lekarz może rozważyć pochodne sulfonylomocznika [2–5].

Więcej informacji dotyczących rozpoznawania i kontroli cukrzycy znajduje się w przewodniku tematycznym. Przy nieprawidłowej glikemii u najmłodszych pomocny może być także materiał o tym, jakie są objawy cukrzycy u dzieci – przyczyny i sposoby rozpoznania.

Cukrzyca monogenowa MODY, czyli cukrzyca MODY wynikająca ze zmiany jednego genu, obejmuje grupę chorób, w których mutacja jednego genu zaburza pracę komórek beta trzustki. W przeciwieństwie do cukrzycy typu 1 nie jest to proces autoimmunologiczny. Nie musi też występować typowa dla cukrzycy typu 2 insulinooporność, otyłość ani zespół metaboliczny. Szacunki częstości różnią się zależnie od populacji i sposobu wykrywania: GeneReviews wskazuje co najmniej 1–3% wszystkich przypadków cukrzycy, natomiast część przeglądów podaje zakres 2–5% [2, 8]. Rozbieżność może wynikać między innymi z niedostatecznego rozpoznawania tej postaci choroby.

Cukrzyca typu MODY zwykle ujawnia się w adolescencji lub młodym wieku, lecz granica przed 25. rokiem życia jest kryterium historycznym, a nie bezwzględną regułą. Obecnie o cukrzycy typu MODY warto pamiętać również wtedy, gdy cukrzycę rozpoznano przed 35. rokiem życia, zwłaszcza przy nietypowym przebiegu, zachowanej produkcji insuliny i dodatnim wywiadzie rodzinnym [1, 2]. W publikacjach szacuje się, że około 80% osób z MODY może początkowo otrzymać rozpoznanie cukrzycy typu 1 albo typu 2, dlatego opóźnienie prawidłowej diagnozy bywa wieloletnie [9].

Cukrzyca typu MODY jest najczęściej dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Osoba z patogennym wariantem ma zwykle 50% prawdopodobieństwa przekazania go dziecku. Rodzinne występowanie może być widoczne w kolejnych pokoleniach. Brak takiego obrazu nie wyklucza cukrzycy monogenowej ani rozpoznania cukrzycy MODY, ponieważ możliwa jest nowa mutacja albo niepełne informacje o zdrowiu krewnych [2, 3].

Wywiad rodzinny powinien obejmować wiek rozpoznania, sposób leczenia, masę ciała w chwili diagnozy i choroby nerek lub trzustki. Dodatni wywiad rodzinny zwiększa podejrzenie, lecz nie zastępuje badań laboratoryjnych ani diagnostyki genetycznej.

Diagnostyka cukrzycy zaczyna się od potwierdzenia hiperglikemii. Badania laboratoryjne mogą obejmować glukozę na czczo, hemoglobinę glikowaną HbA1c, doustny test tolerancji glukozy oraz – w odpowiednim kontekście – peptyd C i autoprzeciwciała wyspowe, między innymi anty-GAD. Mierzalny peptyd C przy jednoczesnej hiperglikemii, zwłaszcza 3–5 lat po rozpoznaniu, wskazuje na zachowane endogenne wydzielanie insuliny i może przemawiać za MODY zamiast cukrzycy typu 1. Nie jest to jednak cecha bezwzględna, ponieważ w postępujących podtypach, takich jak HNF1A-MODY, funkcja komórek beta może z czasem słabnąć [2]. Wyniki interpretuje się razem z wiekiem, objawami, dotychczasowym leczeniem i wywiadem rodzinnym [1, 2].

Na możliwość cukrzycy typu MODY mogą wskazywać:

• zachowane wydzielanie insuliny po kilku latach od rozpoznania;
• brak autoprzeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1;
• łagodna, stabilna hiperglikemia na czczo;
• rozpoznanie cukrzycy między 10. a 30. rokiem życia albo przed 35. rokiem życia;
• rodzinne występowanie cukrzycy w kilku pokoleniach;
• przebieg nietypowy dla cukrzycy typu 1 lub cukrzycy typu 2;
• wady nerek lub układu moczowo-płciowego sugerujące HNF1B-MODY [1–3].

Badania genetyczne potwierdzają rozpoznanie cukrzycy typu MODY. Właściwie dobrane badania genetyczne pozwalają również ustalić, czy krewni wymagają diagnostyki celowanej. Stosuje się analizę pojedynczego genu, panel wielogenowy, badanie delecji i duplikacji, a czasem szersze sekwencjonowanie. Wynik może pomóc uniknąć niepotrzebnej insulinoterapii, dobrać postępowanie do konkretnego podtypu oraz zaproponować badania krewnym [2, 3].

Diagnostyka różnicowa obejmuje również nietolerancję glukozy a cukrzycę oraz stan przedcukrzycowy – objawy, dietę i leczenie.

W cukrzycy typu 1 dochodzi do autoimmunologicznego niszczenia komórek beta, dlatego zwykle stwierdza się swoiste autoprzeciwciała i narastający niedobór insuliny. W cukrzycy typu 2 dominują insulinooporność i stopniowa niewydolność komórek beta. Cukrzyca typu MODY jest natomiast spowodowana mutacją jednego genu, ale przebiegiem klinicznym może przypominać cukrzycę typu 1 lub cukrzycę typu 2 [1–3].

Różnicowanie obejmuje również rzadkie postacie wtórne, na przykład cukrzycę alkoholową – jej objawy, przyczyny i leczenie. Z kolei określenie cukrzyca typu 3 – co to jest, objawy i leczenie jest używane niejednoznacznie i nie stanowi synonimu cukrzycy typu MODY.

U kobiet hiperglikemia może zostać wykryta po raz pierwszy w ciąży. Ocenia się wtedy kryteria cukrzycy ciążowej – objawy, normy i dietę, ale stabilnie podwyższona glikemia od młodości może skłaniać do rozważenia GCK-MODY [4, 6].

Leczenie cukrzycy typu MODY nie jest jednolite. W GCK-MODY farmakoterapia poza ciążą zazwyczaj nie jest potrzebna, ponieważ łagodna hiperglikemia pozostaje stabilna, a leki zwykle nie zmieniają istotnie poziomu glikemii. Decyzje w ciąży zależą między innymi od wzrastania płodu i wymagają opieki specjalistycznej [2, 4, 6].

W HNF1A-MODY i HNF4A-MODY pochodne sulfonylomocznika mogą skutecznie zwiększać wydzielanie insuliny, często przy małych dawkach. Ze względu na możliwość hipoglikemii terapię rozpoczyna i modyfikuje lekarz. U części pacjentów z cukrzycą typu MODY wraz z postępem choroby potrzebna staje się insulinoterapia. W HNF1B-MODY insulina jest konieczna częściej, a leczenie obejmuje także współistniejące zaburzenia nerkowe i elektrolitowe [2, 3, 5].

Leczenie dietetyczne, zdrowy styl życia, regularna aktywność fizyczna oraz utrzymywanie odpowiedniej masy ciała wspierają zdrowie metaboliczne, lecz nie usuwają przyczyny genetycznej. Nie istnieje jedna dieta odpowiednia dla wszystkich pacjentów z MODY. Produkty o niższym indeksie glikemicznym i większej zawartości błonnika mogą być elementem indywidualnego planu żywieniowego, ale nie stanowią swoistego leczenia MODY. W GCK-MODY zmiany diety mają zazwyczaj niewielki wpływ na genetycznie ustalony poziom glikemii na czczo, natomiast w pozostałych podtypach zalecenia powinny uwzględniać wyniki badań, stosowane leki i ryzyko hipoglikemii [6, 10].