Cukrzyca typu 3 – co to jest, objawy i leczenie

• Cukrzyca typu 3 nie oznacza cukrzycy trzeciego stopnia i nie jest jedną, odrębną chorobą o jednolitych kryteriach.
• W praktyce klinicznej najbliższym pojęciem jest cukrzyca typu 3c, czyli cukrzyca wtórna do choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki.
• Przyczynami mogą być m.in. przewlekłe zapalenie trzustki, operacja trzustki, mukowiscydoza, hemochromatoza i nowotwory trzustki [3].
• Objawy tej postaci są przede wszystkim objawami hiperglikemii, ale mogą współistnieć z bólem brzucha, utratą masy ciała, tłuszczową biegunką lub niedoborami składników odżywczych.
• Diagnostyka obejmuje potwierdzenie podwyższonego stężenia glukozy oraz ustalenie choroby podstawowej.
• Leczenie cukrzycy wtórnej dobiera się indywidualnie; może obejmować zmianę leku wywołującego hiperglikemię, terapię choroby podstawowej, leki doustne, insulinę i leczenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki.
• Cukrzyca typu 3 wymaga ustalenia mechanizmu zaburzeń, ponieważ sama nazwa nie wskazuje właściwego postępowania.

Podstawowe różnice między najczęstszymi postaciami wyjaśnia artykuł cukrzyca typu 1 a 2 – czym się różni. Szersze informacje o cukrzycy pomagają uporządkować objawy, badania i zasady kontroli glikemii.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz standardy ADA klasyfikują cukrzycę według jej przyczyny. Poza cukrzycą typu 1, cukrzycą typu 2 i hiperglikemią rozpoznaną w ciąży istnieją inne specyficzne typy cukrzycy, obejmujące m.in. choroby trzustki, zaburzenia hormonalne oraz cukrzycę wywołaną lekami [2]. W cukrzycy typu 1 układ odpornościowy niszczy komórki beta; w cukrzycy typu 2 dominują insulinooporność i postępująca dysfunkcja komórek beta, natomiast w typie 3c punktem wyjścia jest choroba trzustki.

Najbardziej precyzyjne znaczenie terminu cukrzyca typu 3 odnosi się do cukrzycy typu 3c, nazywanej także cukrzycą trzustkową lub pancreatogenic diabetes. Rozwija się ona wskutek uszkodzenia trzustki, które może ograniczać wydzielanie insuliny przez komórki beta i jednocześnie powodować niedobór enzymów trzustkowych. Z tego powodu cukrzyca wtórna do chorób trzustki może łączyć zaburzenia glikemii z problemami trawiennymi i niedożywieniem [3]. Cukrzyca typu 3 dotyczy 4-5% diabetyków.

Osobnym zagadnieniem jest określanie choroby Alzheimera jako 3 typu cukrzycy. Insulinooporność mózgu jest hipotezą badawczą łączącą zaburzone działanie insuliny z neurodegeneracją, lecz nie tworzy obecnie oficjalnego typu cukrzycy ani samodzielnego rozpoznania diabetologicznego [1][6]. Nie należy więc utożsamiać zaburzeń pamięci z objawami cukrzycy typu 3 bez pełnej diagnostyki neurologicznej i metabolicznej.

Cukrzyca wtórna rozwija się w wyniku innych chorób albo działania substancji, które zmniejszają produkcję insuliny, pogarszają wrażliwość tkanek na insulinę lub zwiększają wytwarzanie glukozy przez wątrobę. Cukrzyca typu 3 może więc mieć mechanizm trzustkowy, hormonalny albo polekowy. Jej przyczyny są zróżnicowane. Taka cukrzyca wtórna może mieć inny mechanizm niż cukrzyca typu 2, dlatego błędna diagnoza może prowadzić do pominięcia choroby podstawowej.

Cukrzyca wtórna może towarzyszyć chorobom endokrynologicznym, w których nadmiar hormonów podnosi poziom cukru. Należą do nich m.in. zespół Cushinga, w tym choroba Cushinga, akromegalia związana z nadprodukcją hormonu wzrostu, guz chromochłonny, zespół Conna oraz nadczynność tarczycy. Mechanizm może obejmować wzrost insulinooporności, zwiększenie syntezy glukozy w wątrobie i osłabienie działania insuliny.

Działanie diabetogenne mają również niektóre leki. Glikokortykosteroidy, zwłaszcza sterydy stosowane doustnie przez długi czas, mogą wywołać cukrzycę posterydową lub pogorszyć kontrolę glikemii u chorych na cukrzycę. Ryzyko zależy od dawki, czasu terapii, drogi podania i indywidualnych czynników; także preparaty w postaci inhalacji mogą wpływać na glikemię, choć zwykle słabiej niż leczenie ogólnoustrojowe [7]. Sterydów nie wolno odstawiać samodzielnie – ewentualna zmiana leczenia wymaga uzgodnienia z lekarzem.

Cukrzyca ciężarnych jest odrębną kategorią i nie powinna być nazywana cukrzycą typu 3. Szczegółowe informacje zawiera artykuł cukrzyca ciążowa – objawy, normy i dieta.

Rozpoznanie cukrzycy typu 3 nie opiera się na samej nazwie; najpierw wymaga laboratoryjnego oznaczenia poziomu glukozy we krwi i potwierdzenia hiperglikemii. Stosuje się oznaczenie glukozy na czczo, glikemii przygodnej przy typowych objawach, doustny test tolerancji glukozy albo HbA1c – zgodnie z kryteriami i ograniczeniami danej metody [2]. Brak typowych objawów nie wyklucza zaburzenia, a sam podwyższony poziom cukru nie wskazuje, czy przyczyną jest cukrzyca typu 1, cukrzyca typu II czy cukrzyca wtórna. Wczesne wykrycie nieprawidłowej glikemii pozwala szybciej rozpocząć diagnostykę jej przyczyny.

W diagnostyce różnicowej lekarz analizuje przebieg choroby, masę ciała, przyjmowane leki, historię zapalenia trzustki, operacje i objawy niewydolności trzustki. U osób z niewydolnością trzustki ocenia się również zaburzenia trawienia i stan odżywienia. Może zlecić oznaczenie peptydu C, przeciwciał charakterystycznych dla procesu autoimmunologicznego, badania w kierunku zaburzeń hormonalnych oraz badania obrazowe trzustki, takie jak USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub ultrasonografia endoskopowa. Przy podejrzeniu cukrzycy typu 3c znaczenie ma także ocena funkcji zewnątrzwydzielniczej, np. na podstawie elastazy w kale [3].

Cukrzyca typu 3 bywa błędnie klasyfikowana jako cukrzyca typu 2, zwłaszcza u osób dorosłych. Prawidłowe ustalenie przyczyny ma duże znaczenie, ponieważ wpływa na leczenie cukrzycy, potrzebę suplementacji enzymów trzustkowych i monitorowanie choroby podstawowej.

Nie istnieje jeden schemat leczenia cukrzycy typu 3. Decyzje dotyczące leczenia cukrzycy typu 3 wymagają wskazania przyczyny i regularnego monitorowania glukozy we krwi. Postępowanie powinno zostać dostosowane do mechanizmu hiperglikemii, wydolności trzustki, ryzyka niedocukrzeń, chorób współistniejących i stanu odżywienia. Leczenie cukrzycy wtórnej obejmuje dwa równoległe cele: kontrolę poziomu glukozy oraz terapię choroby podstawowej.

W cukrzycy polekowej lekarz może rozważyć zmniejszenie dawki, zmianę preparatu lub dodatkowe leczenie przeciwhiperglikemiczne, ale tylko wtedy, gdy jest to bezpieczne dla choroby, z powodu której lek został zastosowany. Hiperglikemia może ustąpić samoistnie po zakończeniu steroidoterapii, lecz u części pacjentów ujawnia utrwaloną skłonność do cukrzycy i wymaga dalszej kontroli.

W cukrzycy typu 3c wybór między metforminą, innymi lekami przeciwcukrzycowymi a insuliną zależy od obrazu klinicznego. Metformina może być rozważana przy łagodniejszej hiperglikemii i współistniejącej insulinooporności, natomiast insulina bywa konieczna przy wyraźnym niedoborze insuliny, nasilonej hiperglikemii, utracie masy ciała albo nieskuteczności leczenia doustnego [3][4]. W tej postaci leczenie wymaga ostrożności, ponieważ uszkodzona trzustka może wydzielać mniej glukagonu, co zwiększa podatność na hipoglikemię podczas insulinoterapii.

Jeśli występuje niewydolność zewnątrzwydzielnicza, lekarz może zalecić enzymy trzustkowe oraz ocenę niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Takie postępowanie nie zastępuje leczenia hiperglikemii, ale może poprawić trawienie i wchłanianie składników odżywczych.

W cukrzycy typu 3 dieta powinna uwzględniać rodzaj zaburzenia, leczenie, stan odżywienia i wydolność trzustki. U osoby z nadwagą i insulinoopornością celem może być stopniowa redukcja masy ciała, natomiast przy przewlekłym zapaleniu trzustki i niedożywieniu priorytetem jest dostarczenie odpowiedniej ilości energii, białka i mikroskładników.

Zwykle zaleca się regularne posiłki, ograniczenie cukrów prostych i produktów wysoko przetworzonych, większy udział warzyw oraz dobór źródeł węglowodanów o mniejszym wpływie na glikemię. Dieta bogata w tłuszcze nasycone i nadmierne spożywanie alkoholu mogą pogarszać ryzyko metaboliczne, a alkohol jest szczególnie niewskazany przy zapaleniu trzustki. Regularna aktywność fizyczna poprawia wrażliwość tkanek na insulinę, ale jej rodzaj powinien uwzględniać stan ogólny, ryzyko hipoglikemii i chorobę podstawową [2].

Najczęściej diagnozowana u osób dorosłych pozostaje cukrzyca typu 2. Kontekst epidemiologiczny omawia artykuł czy cukrzyca typu 2 to rzeczywiście epidemia XXI wieku.

Podejrzenie, że przyczyną hiperglikemii jest cukrzyca typu 3, wymaga konsultacji. Wskazaniem są także powtarzający się podwyższony poziom cukru, typowe objawy cukrzycy, niewyjaśniona utrata masy ciała, nawracające zapalenie trzustki, objawy złego wchłaniania albo hiperglikemia pojawiająca się po rozpoczęciu steroidoterapii. Podczas konsultacji z diabetologiem online można omówić wyniki badań, przyjmowane leki, dotychczasowe rozpoznanie i potrzebę dalszej diagnostyki stacjonarnej.

Pilnej pomocy wymagają: nasilone pragnienie i częstomocz z odwodnieniem, uporczywe wymioty, zaburzenia świadomości, przyspieszony lub pogłębiony oddech, silny ból brzucha albo zapach acetonu z ust. Mogą to być objawy ciężkiej hiperglikemii lub kwasicy ketonowej [5].