Kiedy należy zbadać się pod kątem cukrzycy typu 2?

Osoby, u których choroba została już rozpoznana, często pytają również, kiedy mierzyć cukier glukometrem. Częstotliwość samokontroli zależy przede wszystkim od sposobu leczenia, stosowanych leków, ryzyka hipoglikemii, wyników dotychczasowych badań oraz indywidualnego stanu zdrowia. Inny schemat będzie odpowiedni dla osoby leczonej wyłącznie zmianą stylu życia, a inny dla pacjenta przyjmującego insulinę [2][3].

• Cukrzyca typu 2 może przez wiele lat przebiegać bez charakterystycznych objawów.
• Badanie cukru należy rozważyć przy wzmożonym pragnieniu, częstym oddawaniu moczu, przewlekłym zmęczeniu, pogorszeniu widzenia lub nawracających infekcjach.
• U dorosłych bez wcześniejszego rozpoznania cukrzycy badania przesiewowe zaleca się rozpoczynać najpóźniej w wieku 35 lat, a wcześniej — w przypadku nadwagi, otyłości lub dodatkowych czynników ryzyka [1].
• Podstawowe badania obejmują glikemię na czczo, HbA1c, doustny test tolerancji glukozy oraz — w określonych sytuacjach — przygodny pomiar glukozy [6].
• Prawidłowe stężenie glukozy na czczo u osoby dorosłej niebędącej w ciąży wynosi 70–99 mg/dl [6].
• U większości nieciężarnych dorosłych z cukrzycą typowym celem kontroli glikemii poposiłkowej jest wartość poniżej 180 mg/dl, mierzona 1–2 godziny od rozpoczęcia posiłku [5].
• Pacjenci stosujący insulinę mogą potrzebować pomiarów przed głównymi posiłkami, przed snem, podczas wysiłku fizycznego oraz przy objawach niedocukrzenia [6].
• Lancet należy wymienić przy każdym pobraniu kropli krwi [7].
• Wyniki warto zapisywać wraz z godziną pomiaru, informacją o posiłku, dawce leku, aktywności fizycznej i samopoczuciu.

Warto również sprawdzić, czym różni się cukrzyca typu 1 a 2. Więcej informacji o diagnostyce, monitorowaniu wyników i postępowaniu znajduje się także w przewodniku poświęconym kontroli cukrzycy.

Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 są zalecane wszystkim dorosłym od 35. roku życia. U osób bez nieprawidłowości w wynikach kolejne oznaczenie stężenia glukozy powinno być wykonywane co najmniej raz na trzy lata. Częstsze kontrole mogą być potrzebne w zależności od stanu zdrowia, wcześniejszych wyników i obecności czynników ryzyka [1].

Badanie należy wykonać wcześniej, niezależnie od wieku, jeżeli występuje nadwaga lub otyłość oraz co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka, na przykład:

• cukrzyca typu 2 u rodzica lub rodzeństwa,
• mała aktywność fizyczna i siedzący tryb życia,
• nadciśnienie tętnicze,
• nieprawidłowe stężenie cholesterolu lub triglicerydów,
• zespół policystycznych jajników,
• przebyta cukrzyca ciążowa,
• choroby układu sercowo-naczyniowego,
• wcześniej rozpoznany stan przedcukrzycowy,
• stosowanie leków mogących zwiększać poziom glukozy.

Stan przedcukrzycowy obejmuje nieprawidłową glikemię na czczo lub nieprawidłową tolerancję glukozy. Nie oznacza jeszcze cukrzycy, ale wskazuje na zwiększone ryzyko jej rozwoju i wymaga regularnej kontroli. Więcej o różnicach między tymi zaburzeniami wyjaśnia artykuł nietolerancja glukozy a cukrzyca.

Wczesna cukrzyca typu 2 może nie powodować odczuwalnych dolegliwości. Objawy pojawiają się zazwyczaj wtedy, gdy podwyższony poziom glukozy utrzymuje się przez dłuższy czas. Pierwsze badanie warto wykonać bez zwlekania, jeśli występują:

• wzmożone pragnienie,
• częste oddawanie moczu, również w nocy,
• przewlekłe zmęczenie lub senność,
• niewyjaśniona utrata masy ciała,
• pogorszenie ostrości widzenia,
• wolniejsze gojenie się ran,
• nawracające infekcje skóry, dróg moczowych lub okolic intymnych,
• mrowienie albo drętwienie dłoni i stóp.

Takie objawy nie są swoiste wyłącznie dla cukrzycy, dlatego nie pozwalają samodzielnie rozpoznać choroby. Wymagają jednak oznaczenia glukozy i oceny lekarskiej. Przy wyraźnym złym samopoczuciu jeden pomiar wykonany domowym glukometrem może być pomocną informacją, ale nie zastępuje diagnostyki laboratoryjnej [1].

Rozpoznanie cukrzycy opiera się na wynikach badań laboratoryjnych. Glukometr służy przede wszystkim do samokontroli glikemii u osoby, która zna już rozpoznanie lub otrzymała od lekarza zalecenie wykonywania pomiarów. Wynik z domowego urządzenia nie powinien być jedyną podstawą diagnozy.

Do podstawowych metod diagnostycznych należą [1]:

• oznaczenie glukozy na czczo — wykonywane po co najmniej 8 godzinach bez przyjmowania kalorii,
• hemoglobina glikowana HbA1c — odzwierciedlająca przeciętną glikemię z poprzednich około 2–3 miesięcy,
• doustny test tolerancji glukozy — obejmujący pomiar na czczo oraz 2 godziny po wypiciu roztworu zawierającego 75 g glukozy,
• przygodne oznaczenie glukozy — wykonywane niezależnie od czasu ostatniego posiłku u osoby z typowymi objawami hiperglikemii.

Jeżeli nie występują jednoznaczne objawy hiperglikemii, nieprawidłowy wynik zwykle wymaga potwierdzenia drugim oznaczeniem. Lekarz dobiera sposób potwierdzenia w zależności od rodzaju badania i sytuacji klinicznej [1].

Wartości diagnostyczne nie są tym samym co indywidualne cele leczenia ustalane dla osoby z rozpoznaną chorobą. Poniższe normy cukru odnoszą się przede wszystkim do badań wykorzystywanych w rozpoznawaniu cukrzycy i stanu przedcukrzycowego [6].

• 70–99 mg/dl, czyli 3,9–5,5 mmol/l — wynik prawidłowy u osoby dorosłej niebędącej w ciąży,
• 100–125 mg/dl, czyli 5,6–6,9 mmol/l — nieprawidłowa glikemia na czczo,
• co najmniej 126 mg/dl, czyli co najmniej 7,0 mmol/l — wynik spełniający kryterium cukrzycy, wymagający właściwego potwierdzenia.

• poniżej 140 mg/dl, czyli poniżej 7,8 mmol/l — prawidłowa tolerancja glukozy,
• 140–199 mg/dl, czyli 7,8–11,0 mmol/l — nieprawidłowa tolerancja glukozy,
• co najmniej 200 mg/dl, czyli co najmniej 11,1 mmol/l — wynik spełniający kryterium cukrzycy.

Wartość poniżej 140 mg/dl po 2 godzinach dotyczy laboratoryjnego testu OGTT u osoby niebędącej w ciąży. Nie jest to uniwersalny cel po zwykłym posiłku u pacjenta z rozpoznaną cukrzycą. W tej sytuacji u większości nieciężarnych dorosłych typowym celem jest stężenie glukozy poniżej 180 mg/dl, mierzone 1–2 godziny od rozpoczęcia posiłku [5].

Kryterium diagnostycznym cukrzycy jest również HbA1c wynosząca co najmniej 6,5%, o ile badanie wykonano odpowiednią, standaryzowaną metodą. Przygodne stężenie glukozy wynoszące co najmniej 200 mg/dl może pozwalać na rozpoznanie choroby, jeżeli współwystępują typowe objawy hiperglikemii lub przełomu hiperglikemicznego [6].

Wynik 99 mg/dl na czczo mieści się jeszcze w zakresie prawidłowym, natomiast powtarzające się wyniki graniczne wymagają oceny wraz z innymi czynnikami ryzyka. W domowych pomiarach różne czynniki mogą wpływać na odczyt, dlatego nie należy modyfikować diety, dawkowania leków ani dawki insuliny wyłącznie na podstawie pojedynczego wyniku bez ustalonych zasad leczenia.

U większości nieciężarnych dorosłych z cukrzycą docelowa glikemia przed posiłkiem wynosi zazwyczaj 80–130 mg/dl, a szczytowa glikemia poposiłkowa powinna pozostawać poniżej 180 mg/dl. Cele należy jednak indywidualizować, uwzględniając wiek, czas trwania choroby, ryzyko hipoglikemii, choroby współistniejące i stosowane leczenie [5].

U osób korzystających z ciągłego monitorowania glukozy jednym z głównych parametrów jest czas w zakresie docelowym, czyli TIR. Dla większości osób z cukrzycą typu 1 lub 2 celem jest utrzymywanie glukozy w zakresie 70–180 mg/dl przez ponad 70% czasu, czyli przez ponad 16 godzin i 48 minut na dobę. Cele są mniej rygorystyczne u osób starszych i obciążonych wysokim ryzykiem hipoglikemii, a odmienne wartości stosuje się w ciąży [6].

HbA1c należy kontrolować z częstotliwością zależną od stabilności glikemii i zmian terapii. Według standardów ADA u osób osiągających cele leczenia ocenę wykonuje się co najmniej dwa razy w roku, a u osób po zmianie leczenia lub nieosiągających celów — zwykle co około 3 miesiące [5]. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca oznaczanie HbA1c raz w roku przy stabilnym przebiegu choroby i osiąganiu celów oraz co najmniej raz na kwartał po zmianie sposobu leczenia lub przy niewyrównanej glikemii [6].

Nie istnieje jeden schemat odpowiedni dla wszystkich chorych na cukrzycę. Częstotliwość pomiaru cukru zależy od sposobu leczenia, stabilności wyników, rodzaju leków, poziomu aktywności fizycznej oraz zdolności pacjenta do reagowania na uzyskane wartości.

U osoby, która nie przyjmuje leków zwiększających ryzyko hipoglikemii, codzienne wielokrotne mierzenie poziomu cukru może nie być konieczne. Lekarz może zalecić okresowe wykonywanie pomiarów, na przykład raz w tygodniu skrócony profil glikemii lub raz w miesiącu dobowy profil glikemii. Taki profil może obejmować pomiary na czczo i po głównych posiłkach. Schemat nie jest jednak uniwersalny i powinien odpowiadać potrzebom pacjenta [3][6].

Przy stosowaniu leków o małym ryzyku niedocukrzenia pomiary mogą być wykonywane okresowo, zwłaszcza po zmianie terapii, podczas choroby lub przy pogorszeniu wyników. Jeżeli stosowane doustne leki przeciwcukrzycowe mogą powodować hipoglikemię, samokontrola bywa potrzebna częściej. U części pacjentów lekarz może czasowo zalecić codziennie 1–2 pomiary glikemii w różnych porach dnia, aby ocenić reakcję na leczenie [2][3].

Pacjenci leczeni stałymi dawkami insuliny mogą wykonywać pomiary kilka razy dziennie. Przy wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny kontrola glukozy jest zwykle potrzebna przed każdym głównym posiłkiem, przed snem oraz w sytuacjach zwiększonego ryzyka hipoglikemii. W zależności od schematu terapii pomiary mogą być wykonywane kilkanaście razy w ciągu doby lub zastępowane częściowo przez system ciągłego monitorowania glukozy [3].

W cukrzycy typu 1 nie należy stosować sztywnej, uniwersalnej reguły 5–7 pomiarów dziennie. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wskazuje, że przy wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny pomiary glukometrem wykonuje się co najmniej 4 razy dziennie, a zalecane może być 8 pomiarów na dobę, zgodnie z ustalonym planem i potrzebami pacjenta. U większości osób stosujących intensywną insulinoterapię rekomendowane jest ciągłe monitorowanie glukozy [6].

Samokontrola jest integralną częścią leczenia cukrzycy tylko wtedy, gdy wyniki prowadzą do działań zgodnych z wcześniej omówionym planem. Pacjent nie powinien samodzielnie zmieniać dawki insuliny, jeśli nie otrzymał jasnych instrukcji dotyczących interpretacji pomiarów.

Badanie cukru glukometrem polega na pobraniu kropli krwi włośniczkowej i naniesieniu jej na odpowiedni pasek testowy. Aby uzyskać spójne wyniki, należy przestrzegać instrukcji konkretnego urządzenia.

1. Przed pomiarem umyj ręce ciepłą wodą z mydłem i dokładnie je osusz.
2. Włóż właściwy pasek testowy do glukometru.
3. Umieść nowy lancet w nakłuwaczu. Lancet należy wymieniać przy każdym pobraniu kropli krwi i nigdy nie należy udostępniać nakłuwacza innej osobie [7].
4. Nakłuj boczną powierzchnię opuszki palca za pomocą nakłuwacza.
5. Delikatnie uzyskaj kroplę krwi, bez silnego uciskania palca.
6. Zbliż pasek testowy do kropli zgodnie z instrukcją urządzenia.
7. Poczekaj, aż kropla krwi zostanie zassana, a wynik pojawi się na wyświetlaczu.
8. Zapisz wynik wraz z godziną pomiaru i okolicznościami jego wykonania.

Jeżeli pobranie krwi z palca jest niemożliwe, niektóre glukometry dopuszczają inne miejsce pomiaru. Alternatywne miejsce może jednak dawać opóźniony wynik przy szybko zmieniającym się stężeniu glukozy, dlatego należy stosować je tylko zgodnie z instrukcją producenta.

Glukometr powinien być przygotowany, kodowany lub kalibrowany zgodnie z zaleceniami producenta. Należy korzystać wyłącznie z pasków testowych przeznaczonych do danego modelu i przechowywać je w zamkniętym opakowaniu.

Nieprawidłową pracę glukometru lub mało wiarygodny wynik mogą powodować:

• brudne albo wilgotne dłonie,
• pozostałości jedzenia lub kremu na palcach,
• przeterminowane, uszkodzone lub niewłaściwie przechowywane paski testowe,
• zbyt mała kropla krwi,
• silne uciskanie opuszki palca,
• zbyt niska lub zbyt wysoka temperatura urządzenia,
• nieprawidłowe kodowanie albo kalibracja,
• rozładowana bateria,
• uszkodzenie glukometru.

Jeżeli wynik nie odpowiada samopoczuciu, warto umyć i osuszyć ręce, użyć nowego paska i powtórzyć oznaczenie. Gdy kolejne odczyty nadal są niespójne, należy sprawdzić urządzenie płynem kontrolnym lub skontaktować się z producentem. Powtarzające się znaczne rozbieżności między glukometrem a badaniem laboratoryjnym wymagają omówienia z personelem medycznym.

Aktywność fizyczna może obniżać stężenie glukozy zarówno podczas wysiłku, jak i przez pewien czas po jego zakończeniu. U osób przyjmujących insulinę lub leki zwiększające ryzyko hipoglikemii może być potrzebny pomiar przed treningiem, w jego trakcie i po wysiłku fizycznym [4][5].

Częstsze pomiary należy rozważyć przy dłuższym lub intensywniejszym treningu, zmianie dotychczasowej aktywności, ćwiczeniach wykonywanych wieczorem albo wcześniejszych epizodach niedocukrzenia. Aktywność fizyczna powinna być dopasowana do stanu zdrowia, wydolności, powikłań cukrzycy i stosowanego leczenia [4].

Jeżeli przed treningiem występuje złe samopoczucie, bardzo wysoki wynik, objawy hipoglikemii lub ketony, rozpoczęcie wysiłku może być niewskazane. Sposób postępowania powinien wynikać z indywidualnego planu ustalonego z lekarzem.

Prowadzenie dzienniczka pomiarów pomaga w lepszym zrozumieniu zależności między posiłkami, lekami, wysiłkiem, stresem, snem i poziomem cukru we krwi. Warto zapisywać:

• datę i godzinę pomiaru,
• wynik w mg/dl lub mmol/l,
• czas od ostatniego posiłku,
• skład lub wielkość posiłku,
• przyjęte leki i dawki insuliny,
• aktywność fizyczną,
• objawy hipoglikemii albo hiperglikemii,
• infekcję, gorączkę, stres lub inne nietypowe okoliczności.

Jeden pomiar nie przedstawia pełnego obrazu wyrównania cukrzycy. Większe znaczenie mają powtarzalne trendy widoczne w tych samych porach dnia. Dobowy profil glikemii albo wykonywany raz w tygodniu skrócony profil glikemii może pomóc ocenić, czy problem pojawia się głównie na czczo, po posiłkach czy w nocy.

Nie należy interpretować każdego wyniku w oderwaniu od pozostałych danych. Na stężenie glukozy wpływają różne czynniki, dlatego decyzje dotyczące leczenia powinny uwzględniać również HbA1c, ryzyko hipoglikemii, choroby współistniejące i indywidualne cele terapii [2][5].