Zaburzenia erekcji – przyczyny, diagnostyka i sposoby leczenia

Zaburzenia erekcji są częste na całym świecie i częstsze wraz z wiekiem, choć dotyczą także młodych mężczyzn [2]. Brak erekcji lub trudność w utrzymaniu pełnego wzwodu bywa związana m.in. z chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą, chorobami neurologicznymi, niedoborem testosteronu, działaniem niektórych leków, paleniem tytoniu, nadmiernym spożyciem alkoholu, depresją, stresem lub trudnościami w relacji [1]. Zaburzenia erekcji nie powinny być więc traktowane wyłącznie jako problem życia seksualnego.

• Zaburzenia erekcji to nawracająca lub utrzymująca się trudność w osiągnięciu albo utrzymaniu erekcji pozwalającej na odbycie satysfakcjonującego stosunku.
• Przyczyny zaburzeń erekcji mogą być naczyniowe, neurologiczne, hormonalne, polekowe, psychogenne lub mieszane [1]. Problemy z erekcją mają więc różne podłoże.
• Problemy z erekcją mogą współwystępować z chorobami przewlekłymi, m.in. cukrzycą, nadciśnieniem i chorobami sercowo-naczyniowymi, dlatego diagnostyka zaburzeń erekcji obejmuje nie tylko wywiad seksualny [1].
• Leczenie zaburzeń erekcji dobiera się do przyczyny, chorób współistniejących, bezpieczeństwa terapii oraz preferencji pacjenta. Może obejmować zmianę stylu życia, leczenie farmakologiczne, psychoterapię, urządzenia próżniowe, iniekcje do ciał jamistych i w wybranych przypadkach zabiegi chirurgiczne [1].
• Inhibitory PDE5 są rekomendowane jako leczenie pierwszego wyboru u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów, ale nie mogą być łączone z azotanami [1].
• Rozpoznanie hipogonadyzmu wymaga objawów oraz jednoznacznie i powtarzalnie obniżonego stężenia testosteronu; samo występowanie zaburzeń erekcji nie jest wskazaniem do terapii testosteronem [4].

Gdy dominuje lęk, napięcie lub podłoże relacyjne, zobacz: Impotencja psychogenna: przyczyny i leczenie. Nawracające problemy z erekcją można omówić podczas konsultacji z lekarzem online; dalsze postępowanie zależy od indywidualnej oceny medycznej. Usługi Medicept są realizowane prywatnie i nie są finansowane przez NFZ.

• testosteron i zdrowie mężczyzn

Zaburzenia erekcji, nazywane też zaburzeniami wzwodu, to trwała lub nawracająca niezdolność do uzyskania i utrzymania erekcji wystarczającej do satysfakcjonującej aktywności seksualnej [1]. Pojedyncze problemy ze wzwodem mogą zdarzyć się przy zmęczeniu lub stresie; znaczenie kliniczne mają ich powtarzalność, nasilenie oraz wpływ na funkcję seksualną i jakość życia.

Podłoże może być organiczne, psychogenne lub mieszane, a aspekty fizyczne i czynniki emocjonalne często się nakładają [1]. U części mężczyzn trudność pojawia się przy osiągnięciu erekcji, u innych dotyczy utrzymania erekcji lub utrzymania wzwodu do końca stosunku. Brak wzwodu może występować stale albo sytuacyjnie. To rozróżnienie ma duże znaczenie podczas ustalania przyczyn problemów.

Prawidłowa erekcja wymaga współdziałania układu nerwowego, naczyń krwionośnych, mięśni gładkich i hormonów. Kluczową rolę odgrywa przepływ krwi do ciał jamistych. Podczas stymulacji seksualnej mięśnie gładkie ciał jamistych prącia rozluźniają się, rośnie napływ krwi, a odpływ żylny zostaje ograniczony. Ciała jamiste wypełniają się krwią, co pozwala uzyskać pełny wzwód. Mechanizm zależy m.in. od szlaku tlenku azotu i cGMP [5].

Inhibitory PDE5 wzmacniają mechanizm związany z cGMP, ale nie wywołują erekcji bez podniecenia i odpowiednich bodźców seksualnych [5]. Uszkodzenie naczyń, nerwów lub ciał jamistych może zaburzać przepływ krwi i zdolność do utrzymania wzwodu. Dlatego choroby układu krążenia i układu nerwowego oraz niektóre zabiegi w obrębie miednicy mogą mieć bezpośredni wpływ na funkcję erekcyjną [1].

Przyczyny zaburzeń erekcji są często wieloczynnikowe: naczyniowe i metaboliczne, neurologiczne, hormonalne, anatomiczne, polekowe lub psychogenne. U wielu pacjentów współistnieje kilka przyczyn zaburzeń, dlatego ocenia się zarówno czynniki organiczne, jak i psychiczne [1]. Medycyna Praktyczna wskazuje, że w blisko 80% przypadków pierwotne podłoże zaburzeń erekcji wiąże się z czynnikami organicznymi, a w około 20% z czynnikami psychogennymi. Czynniki psychologiczne mogą jednak wtórnie odgrywać istotną rolę u większości mężczyzn, niezależnie od pierwotnej przyczyny problemu [8].

Zaburzenia erekcji często współistnieją z chorobami przewlekłymi. Do ważnych przyczyn problemów należą zaburzenia naczyniowe i metaboliczne, które mogą wpływać na stan naczyń krwionośnych. Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, otyłość, zespół metaboliczny i choroby sercowo-naczyniowe mogą pogarszać przepływ krwi w naczyniach prącia [1]. W przypadku cukrzycy znaczenie mają zarówno zaburzenia naczyniowe, jak i neuropatia; zależność tę szerzej omawia artykuł Cukrzyca a zaburzenia erekcji.

Według konsensusu Princeton IV zaburzenia erekcji są markerem i czynnikiem wzmacniającym ocenę ryzyka miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej, nie udowodnioną przyczyną choroby serca [3]. Nowe problemy z erekcją mogą więc uzasadniać ocenę czynników ryzyka, zwłaszcza gdy występuje większe ryzyko sercowo-naczyniowe. Medycyna Praktyczna zwraca ponadto uwagę, że zaburzenia erekcji mogą wyprzedzać o kilka lat inne objawy choroby wieńcowej, dlatego powtarzających się lub narastających trudności nie należy sprowadzać wyłącznie do sfery seksualnej [8]. U mężczyzn w wieku średnim i starszym warto oceniać ogólny stan zdrowia; osobno omówiono problemy ze wzwodem po 40.

Zaburzenia erekcji mogą współistnieć z hipogonadyzmem. Niedobór testosteronu bywa związany z niskim libido i pogorszeniem funkcji seksualnej, ale rozpoznanie hipogonadyzmu wymaga objawów oraz jednoznacznie i powtarzalnie obniżonego stężenia testosteronu [4]. Niski poziom testosteronu w pojedynczym pomiarze nie wystarcza do rozpoznania. Inne zaburzenia hormonalne, m.in. dotyczące tarczycy lub przysadki, także mogą mieć znaczenie [1].

Jeżeli badania i objawy potwierdzają hipogonadyzm, lekarz może rozważyć leczenie przyczynowe. Terapia TRT nie jest uniwersalnym sposobem na zaburzenia erekcji i wymaga kwalifikacji oraz monitorowania [4]. W ocenie problemów związanych z męską seksualnością trzeba też odróżnić erekcję od pożądania; przy dominującym spadku libido pomocniczy jest materiał o objawach napięcia seksualnego u mężczyzn.

Stres, lęk przed niepowodzeniem, depresja i trudności w relacji to czynniki psychologiczne, które mogą powodować lub nasilać zaburzenia erekcji [1]. Problem może wpływać na sferę psychiczną pacjenta i jego partnera. Dlatego w leczeniu zaburzeń erekcji trzeba uwzględniać zarówno aspekty fizyczne, jak i czynniki emocjonalne.

Nie każdy czynnik ryzyka samodzielnie powoduje zaburzenia erekcji; znaczenie ma ich współwystępowanie. Przyjmowanie niektórych leków może pogarszać funkcję seksualną. Dotyczy to m.in. wybranych leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych, antyandrogennych i części leków sercowo-naczyniowych [1]. Nie należy ich samodzielnie odstawiać; podejrzenie związku leku z problemami z erekcją trzeba omówić z odpowiednim specjalistą.

Palenie tytoniu, brak ruchu, otyłość i nadmierne spożycie alkoholu należą do modyfikowalnych przyczyn problemów lub czynników ryzyka. Ograniczenie aktywności fizycznej może sprzyjać niekorzystnemu profilowi metabolicznemu, a zwiększenie aktywności fizycznej może mieć pozytywny wpływ na funkcję erekcyjną [1].

Objawy obejmują trudność w osiągnięciu erekcji, zbyt małą sztywność prącia, utratę erekcji podczas stosunku seksualnego albo niemożność utrzymania pełnego wzwodu wystarczająco długo na odbycie satysfakcjonującego stosunku płciowego. Zaburzenia erekcji mogą być stałe lub sytuacyjne. Znaczenie mają też erekcje poranne, libido oraz ewentualne zaburzenia ejakulacji lub orgazmu [1].

Konsultacja jest szczególnie zasadna, gdy problemy z erekcją lub problemy ze wzwodem utrzymują się, nasilają, pojawiły się po operacji lub urazie albo współistnieją z wyraźnym spadkiem libido, deformacją prącia czy objawami neurologicznymi. Zaburzenia erekcji bywają markerem problemów naczyniowych, dlatego u części pacjentów potrzebna jest także ocena ryzyka sercowo-naczyniowego [3].

Osobnym stanem alarmowym jest bolesna erekcja utrzymująca się ponad cztery godziny. Niedokrwienny priapizm jest stanem nagłym i wymaga pilnej pomocy medycznej, ponieważ przedłużone niedokrwienie ciał jamistych może prowadzić do trwałego uszkodzenia funkcji erekcyjnej [6].

Zaburzenia erekcji wymagają szerszej oceny przyczyn zaburzeń, gdy są utrwalone. Diagnostyka zaczyna się od wywiadu medycznego i seksualnego. Lekarz pyta o czas trwania problemu, sztywność i utrzymanie erekcji, erekcje poranne, libido, wytrysk, orgazm, choroby przewlekłe, leki, używki oraz czynniki psychologiczne i relacyjne. Pomocny może być kwestionariusz IIEF [1]. Wywiad porządkuje obraz problemów seksualnych i pomaga ocenić stan zdrowia.

Podstawowa ocena obejmuje też badanie fizykalne ukierunkowane na układ moczowo-płciowy, hormonalny, naczyniowy i neurologiczny. Badania laboratoryjne dobiera się do sytuacji klinicznej; EAU wskazuje m.in. glikemię lub HbA1c, profil lipidowy i poranne oznaczenie testosteronu całkowitego, jeśli nie były oceniane w odpowiednim czasie [1].

Przy podejrzeniu czynników organicznych i niejasnych przyczyn zaburzeń badania obrazowe dobiera się do konkretnego wskazania. Nie są one rutynowe. Dynamiczne USG Doppler prącia bywa rozważane przy podejrzeniu naczyniowej przyczyny zaburzeń, po urazach lub w innych wybranych sytuacjach [1]. W praktyce ogólnolekarskiej kluczowym elementem jest wychwycenie chorób współistniejących i skierowanie pacjenta do odpowiedniego specjalisty, jeśli wymaga tego obraz kliniczny.

Leczenie zaburzeń erekcji dobiera się do przyczyny, nasilenia problemu, chorób współistniejących, leków, oczekiwań pacjenta i jego partnera oraz bezpieczeństwa metody. W leczeniu zaburzeń erekcji równocześnie kontroluje się odwracalne czynniki ryzyka i choroby podstawowe [1]. Celem bywa usunięcie przyczyny albo poprawa zdolności do osiągnięcia i utrzymania erekcji oraz jakości życia seksualnego. Dobór leczenia zaburzeń erekcji powinien uwzględniać stan zdrowia i preferencje pacjenta.

Jeżeli leki doustne są nieskuteczne, przeciwwskazane lub nieakceptowane, zaburzenia erekcji można leczyć innymi metodami. Plan leczenia zaburzeń erekcji może obejmować aparaty próżniowe lub iniekcje. Aparaty próżniowe zwiększają napływ krwi do prącia, a pierścień ogranicza odpływ. Pompki próżniowe są skuteczne i dostępne bez recepty. Możliwe skutki uboczne obejmują ból, zasinienie lub drętwienie [1].

Inną możliwością są iniekcje do ciał jamistych. Wymagają przeszkolenia, ponieważ efekty uboczne mogą obejmować ból w miejscu wstrzyknięcia, przedłużoną erekcję, priapizm lub włóknienie [1]. Ból w miejscu wstrzyknięcia jest jednym z powodów, dla których metoda wymaga instruktażu.

Zabiegi chirurgiczne, przede wszystkim protezy prącia, rozważa się po nieskuteczności innych metod albo zgodnie z preferencją dobrze poinformowanego pacjenta. Leczenie chirurgiczne nie jest pierwszym krokiem. PRP nie jest standardem – EAU uznaje dowody za niewystarczające do rutynowej rekomendacji [1].

W ramach leczenia zaburzeń erekcji o istotnym komponencie psychogennym rekomendowane są interwencje psychoseksualne i terapia poznawczo-behawioralna – indywidualna, par lub grupowa. Połączenie CBT z leczeniem medycznym może poprawiać wyniki u odpowiednio dobranych pacjentów [1]. Edukacja pacjenta ma duże znaczenie i wspiera świadomy wybór odpowiedniego leczenia.

Jeżeli zaburzenia erekcji wynikają z choroby podstawowej, leczeniu zaburzeń erekcji powinno towarzyszyć leczenie tej przyczyny. Ocena efektów leczenia zaburzeń erekcji powinna uwzględniać także zmianę objawów choroby podstawowej. Dotyczy to m.in. cukrzycy, nadciśnienia, dyslipidemii, depresji czy hipogonadyzmu. Tradycyjne metody objawowe i inne metody leczenia nie zastępują diagnostyki przyczyn problemów.

Zaburzenia erekcji mogą ustąpić częściowo lub całkowicie; całkowite wyleczenie zależy od mechanizmu. Przy odwracalnych czynnikach – np. działaniu leku, zaburzeniach metabolicznych, paleniu tytoniu, nadmiernym spożyciu alkoholu lub podłożu psychogennym – usunięcie przyczyny może poprawić funkcję seksualną [1]. Przy trwałym uszkodzeniu nerwów albo zaawansowanej chorobie naczyniowej celem może być uzyskanie erekcji umożliwiającej satysfakcjonujący stosunek seksualny.

Nie ma metody gwarantującej pełne ustąpienie problemu. Skuteczną metodą może być leczenie przyczynowe, objawowe lub ich połączenie. W leczeniu zaburzeń erekcji celem pozostaje poprawa funkcji i komfortu życia seksualnego, także gdy przyczyny nie da się całkowicie usunąć [1]. W dłuższym okresie należy pamiętać o monitorowaniu efektów i działań niepożądanych.

Zaburzenia erekcji o podłożu naczyniowym lub metabolicznym mogą reagować na zmiany stylu życia, które bywają częścią leczenia zaburzeń erekcji. Zwiększenie poziomu aktywności fizycznej, redukcja nadmiernej masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu i kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego mogą mieć pozytywny wpływ na funkcję erekcyjną. Palenie tytoniu szkodzi naczyniom krwionośnym, a nadmierne spożycie alkoholu może powodować zaburzenia erekcji [1].

Zdrowa dieta powinna wspierać ogólny stan metaboliczny i naczyniowy, a nie być traktowana jako samodzielny lek na potencję. Model śródziemnomorski poprawiał markery funkcji śródbłonka u osób z zespołem metabolicznym [7]. Warto pamiętać, że pojedynczy składnik diety ani preparaty pochodzenia roślinnego nie zastępują diagnostyki.

Szersze materiały o profilaktyce, hormonach i zdrowiu seksualnym porządkuje sekcja testosteron i zdrowie mężczyzn. Zmiany stylu życia warto prowadzić równolegle z diagnostyką, bo ogólny stan zdrowia może wpływać na funkcję seksualną [1].

Zaburzenia erekcji mogą współwystępować z innymi zaburzeniami seksualnymi, ale nie są z nimi tożsame. Zaburzenia wytrysku i libido dotyczą innych obszarów życia seksualnego. Przedwczesny wytrysk dotyczy kontroli ejakulacji, a niskie libido – pożądania [1]. Jeśli problemem jest głównie czas ejakulacji, osobno omówiono przyczyny i leczenie przedwczesnego wytrysku oraz przedwczesny wytrysk. To rozróżnienie ma istotną rolę, bo cele terapii są inne.