Męczliwość mięśni – czym jest nużliwość i kogo dotyka?

• Nużliwość to nadmiernie szybkie męczenie się mięśni podczas wykonywania danej czynności; sprawność częściowo wraca po odpoczynku.
• Intensywny wysiłek, niedostateczny sen lub odwodnienie mogą przejściowo pogarszać wydolność, ale nie wyjaśniają typowego opadania powiek, podwójnego widzenia ani zaburzeń połykania.
• Głównym objawem miastenii jest zmienne osłabienie mięśni, zwykle narastające w ciągu dnia i nasilone wieczorem.
• Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, badaniu neurologicznym, oznaczeniu przeciwciał i badaniach elektrofizjologicznych; ocenia się również grasicę.
• Duszność, słaby kaszel, krztuszenie się lub szybko narastające zaburzenia połykania wymagają pilnej pomocy.

Jeżeli osłabieniu towarzyszą zaburzenia koordynacji, przeczytaj artykuł Czym jest i jak rozpoznać ataksję? Szerszy przegląd dolegliwości zawiera kategoria objawy neurologiczne.

• objawy neurologiczne
• Najczęstsze choroby układu moczowego – objawy, diagnostyka i leczenie

Fizjologiczne zmęczenie pojawia się po wysiłku odpowiednim do jego intensywności i ustępuje po regeneracji. Patologiczna nużliwość występuje szybciej, niż wynikałoby to z obciążenia: ruch zaczyna się z prawidłową siłą, lecz kolejne powtórzenia stają się coraz trudniejsze. Dla miastenii typowa jest zmienność w ciągu dnia – osłabienie bywa mniejsze rano, a bardziej nasilone w godzinach wieczornych.

Nużliwość nie jest samodzielnym rozpoznaniem. Może towarzyszyć zaburzeniom przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, chorobom mięśni, neuropatiom, anemii, infekcjom, zaburzeniom hormonalnym lub działaniu leków. Przetrenowanie, utrata płynów i niedobory żywieniowe mogą pogarszać tolerancję wysiłku, ale nie powinny być przedstawiane jako główne przyczyny każdej męczliwości mięśni. Niedobór minerałów można rozpoznać dopiero na podstawie objawów, wywiadu i odpowiednich badań.

Woda stanowi znaczną część masy ciała, ale jej odsetek nie jest u wszystkich taki sam. U przeciętnego dorosłego mężczyzny całkowita zawartość wody wynosi około 60% masy ciała, natomiast u kobiet jest zwykle mniejsza i zależy między innymi od wieku oraz składu ciała [10].

W różnicowaniu uwzględnia się choroby neuronu ruchowego, dlatego warto wiedzieć, czym jest stwardnienie zanikowe boczne (SLA) oraz choroby demielinizacyjne opisane w materiale Tężyczka a stwardnienie rozsiane.

Zawroty głowy lub chwiejność bez rzeczywistego spadku siły wymagają innego toku diagnostycznego; osobnym zagadnieniem jest zapalenie błędnika. Gdy dominują napadowe bóle głowy, przydatne może być wyjaśnienie, ile trwa migrena?

Miastenia gravis ma podłoże autoimmunologiczne. Układ odpornościowy wytwarza przeciwciała skierowane przeciw białkom złącza nerwowo-mięśniowego. Najczęściej są to przeciwciała przeciw receptorowi acetylocholiny (AChR), rzadziej przeciwciała anty-MuSK lub przeciw innym białkom synapsy. W efekcie przekazywanie impulsów z zakończeń nerwów ruchowych do mięśni staje się mniej skuteczne, a męczenie się mięśni narasta podczas aktywności [1].

Przeciwciała anty-AChR wykrywa się u około 80–85% chorych z uogólnioną miastenią, ale tylko u około połowy pacjentów z postacią oczną. Oznacza to, że ujemny wynik standardowego badania krwi nie wyklucza miastenii ocznej [4]. Twierdzenie, że u 50% wszystkich chorych nie wykrywa się przeciwciał, jest więc nieprawidłowe – tak duży odsetek może dotyczyć wybranej grupy z objawami ograniczonymi do oczu.

W patogenezie choroby znaczenie ma grasica – gruczoł położony w śródpiersiu, za mostkiem. U części osób stwierdza się rozrost grasicy, a u około 10–15% chorych występuje grasiczak, czyli nowotwór grasicy [4]. Dlatego po ustaleniu rozpoznania wykonuje się badania obrazowe klatki piersiowej. Nie oznacza to jednak, że usunięcie grasicy jest wskazane u każdego pacjenta.

Miastenia należy do chorób rzadkich, ale wyniki badań epidemiologicznych różnią się zależnie od kraju, metod diagnostycznych i wieku badanej populacji. Metaanaliza badań światowych oszacowała rozpowszechnienie na około 12,4 przypadku na 100 000 osób [3]. W polskim badaniu opartym na danych NFZ na 1 stycznia 2019 roku 8702 osoby otrzymywały leczenie objawowe, a rozpowszechnienie oszacowano na 22,65 na 100 000 mieszkańców [2].

Choroba może ujawnić się w każdym wieku. Wczesny początek rzeczywiście częściej dotyczy kobiet, zwłaszcza między 20. a 39. rokiem życia, ale miastenia coraz częściej jest rozpoznawana także u osób starszych [4]. Nie należy więc ograniczać obrazu choroby wyłącznie do kobiet między 20. a 40. rokiem życia. U dzieci trzeba ponadto odróżnić postać autoimmunologiczną od wrodzonych zespołów miastenicznych.

Głównym objawem miastenii jest osłabienie mięśni zależne od aktywności. Zajęcie różnych grup mięśni daje odmienny obraz kliniczny. Choroba może obejmować mięśnie gałek ocznych, powiek, twarzy, żuchwy, gardła, krtani, szyi, kończyn oraz mięśnie oddechowe.

Objawem miastenii może być ściszona lub nosowa mowa, niewyraźna artykulacja, męczliwość żucia albo trudność z połykaniem pokarmów i płynów. Osłabienie mięśni szyi może powodować opadanie głowy.

W miastenii uogólnionej osłabienie obejmuje również mięśnie rąk i nóg. Pojawiają się trudności z dłuższym utrzymaniem uniesionych rąk, czesaniem włosów, wchodzeniem po schodach lub wstawaniem. U części osób postać oczna pozostaje ograniczona do oczu, natomiast u innych dochodzi do zajęcia kolejnych grup mięśni. Osłabienie mięśni oddechowych jest najgroźniejszym objawem, ponieważ może prowadzić do niewydolności oddechowej [1].

Aby rozpoznać miastenię, lekarz analizuje rodzaj objawów, ich zmienność oraz związek z wykonywaną czynnością. Badanie chorego obejmuje ocenę siły mięśniowej, ruchów gałek ocznych, mowy, połykania i nużliwości podczas powtarzania ruchu. W trakcie badania można poprosić pacjenta o dłuższe patrzenie w górę, wielokrotne zaciskanie powiek lub utrzymywanie rąk w określonej pozycji.

Badania dodatkowe obejmują oznaczenie przeciwciał przeciw receptorowi acetylocholiny oraz przeciwciał MuSK. Jeżeli standardowe testy są ujemne, a obraz kliniczny pozostaje typowy, neurolog może rozważyć dalszą diagnostykę przeciwciał i badania elektrofizjologiczne. Elektrostymulacyjna próba nużliwości polega na powtarzalnej stymulacji nerwu, natomiast elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego pozwala dokładniej ocenić przewodnictwo nerwowo-mięśniowe [1].

U chorych wykonuje się także obrazowanie klatki piersiowej, zwykle tomografię komputerową, aby ocenić grasicę i wykluczyć grasiczaka. Miastenię stwierdza się na podstawie łącznej oceny obrazu klinicznego i wyników badań, a nie pojedynczego testu [1].

Testy farmakologiczne, dawniej określane jako próba miasteniczna, mają obecnie ograniczone zastosowanie z uwagi na dostępność dokładniejszych metod oraz ryzyko działań niepożądanych [1].

Przełom miasteniczny to gwałtowne pogorszenie z zajęciem mięśni oddechowych lub opuszkowych, mogące doprowadzić do ostrej niewydolności oddechowej. Osoba ze słabym kaszlem, dusznością, krztuszeniem się, nasilonymi zaburzeniami połykania lub niemożnością utrzymania głowy wymaga natychmiastowej oceny w szpitalu [1].

Przełom cholinergiczny jest obecnie rzadki i może wynikać z nadmiernego działania inhibitorów acetylocholinoesterazy. Oprócz osłabienia mogą wystąpić nadmierne pocenie, ślinotok, biegunka, nudności, zwężenie źrenic i zwiększona ilość wydzieliny w drogach oddechowych. Ponieważ bez oceny klinicznej trudno odróżnić go od zaostrzenia choroby, nie wolno samodzielnie zwiększać ani zmniejszać dawek leków [1].

Leczenie miastenii dobiera się do postaci choroby, rodzaju przeciwciał, nasilenia objawów i sytuacji danego pacjenta. Jego celem jest opanowanie objawów przy możliwie małym ryzyku działań niepożądanych oraz utrzymanie bezpieczeństwa oddychania i połykania.

Inhibitory acetylocholinoesterazy zwiększają dostępność acetylocholiny w złączu nerwowo-mięśniowym. Pirydostygmina jest najczęściej lekiem pierwszego wyboru w leczeniu miastenii, ale nie hamuje samego procesu autoimmunologicznego. Gdy jej skuteczność jest niewystarczająca, lekarz może rozważyć glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne lub nowocześniejsze terapie ukierunkowane na określone mechanizmy immunologiczne [1].

Leczenie immunosupresyjne wymaga kontroli laboratoryjnej i oceny działań niepożądanych. Nie ma podstaw do przyjęcia, że u każdego pacjenta trwa ono zazwyczaj tylko 1–2 lata. W praktyce czas terapii, tempo redukcji dawek i możliwość odstawienia leku zależą od przebiegu choroby oraz odpowiedzi na leczenie. Samodzielne przerwanie terapii może doprowadzić do zaostrzenia [1].

Tymektomia to zabieg polegający na usunięciu grasicy. Jest wskazana przy grasiczaku, a u wybranych dorosłych z uogólnioną miastenią AChR-dodatnią bez grasiczaka może poprawiać kontrolę choroby i zmniejszać zapotrzebowanie na glikokortykosteroidy. Randomizowane badanie MGTX wykazało lepsze wyniki kliniczne po połączeniu tymektomii z prednizonem niż po zastosowaniu samego prednizonu [7].

Nie należy jednak przedstawiać wyniku jako uniwersalnej zasady, że tymektomia poprawia stan dokładnie 50% pacjentów. Korzyść zależy od typu miastenii, wieku, obecności przeciwciał, stanu grasicy i czasu obserwacji. Poprawa po zabiegu może narastać stopniowo przez miesiące lub lata.

W cięższych przypadkach, zwłaszcza gdy występuje przełom miasteniczny lub znaczne zaburzenia połykania, stosuje się dożylną immunoglobulinę albo wymianę osocza, czyli plazmaferezę. W skrajnych przypadkach konieczne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacja mechaniczna [1].

Odpowiednia regeneracja pomaga ograniczyć fizjologiczne zmęczenie, ale nie zastępuje diagnostyki ani leczenia miastenii. Sen uczestniczy w regulacji metabolizmu mięśniowego. W niewielkim badaniu eksperymentalnym jedna noc całkowitego pozbawienia snu zmniejszyła tempo syntezy białek mięśniowych u zdrowych młodych osób, dlatego regularny sen jest uzasadnionym elementem higieny zdrowia [9]. Nie oznacza to jednak, że sam sen odbuduje wszystkie mikrouszkodzenia lub usunie objawy choroby nerwowo-mięśniowej.

Białko dostarcza aminokwasów potrzebnych do syntezy białek mięśniowych. Badania wysiłkowe potwierdzają, że spożycie białka wspiera odpowiedź anaboliczną mięśni po treningu [8]. Dieta bogata w białko nie jest jednak leczeniem miastenii, a jej skład powinien uwzględniać stan nerek, wątroby, masę ciała, aktywność i możliwość bezpiecznego połykania.

Regularne przyjmowanie płynów wspiera prawidłową gospodarkę wodną. Odwodnienie może zwiększać odczuwany wysiłek, szczególnie podczas aktywności i wysokiej temperatury, lecz nawadnianie nie usuwa autoimmunologicznej przyczyny miastenii. Przy trudnościach w połykaniu płynów potrzebna jest ocena ryzyka zachłyśnięcia.