Otyłość brzuszna u kobiet – skąd się bierze?

W przypadku kobiet szczególne znaczenie ma menopauza. Spadek aktywności estrogenów sprzyja redystrybucji tkanki tłuszczowej z okolicy bioder i ud w kierunku tułowia. Nie oznacza to jednak, że każda otyłość brzuszna u kobiet jest skutkiem hormonów albo niedoczynności tarczycy. Określenia otyłość brzuszna hormonalna i brzuch tarczycowy są potoczne, a nie diagnostyczne. Otyłość brzuszna ma zwykle kilka nakładających się przyczyn, dlatego należy oceniać je całościowo.

• Otyłość brzuszna

Otyłość brzuszna to rodzaj otyłości, w którym nadmierna ilość tkanki tłuszczowej skupia się w okolicy brzucha. W piśmiennictwie spotyka się nazwy otyłość centralna, otyłość androidalna, otyłość wisceralna i sylwetka typu jabłko. Nie są one całkowicie tożsame: otyłość wisceralna odnosi się przede wszystkim do tłuszczu wewnątrz jamy brzusznej, natomiast duży obwód talii obejmuje również tkankę podskórną. Otyłość brzuszna może więc występować przy różnym udziale obu magazynów tłuszczu i nie jest jedynie problemem estetycznym.

Tkanka podskórna leży bezpośrednio pod skórą. Tłuszcz trzewny znajduje się głębiej w jamie brzusznej i otacza narządy wewnętrzne, zwłaszcza wątrobę, trzustkę oraz jelita. Pomiar obwodu talii nie pokazuje precyzyjnie ilości tkanki tłuszczowej trzewnej, lecz jest prostym wskaźnikiem ryzyka. BMI opisuje relację masy ciała do wzrostu, ale nie informuje o lokalizacji tkanki tłuszczowej, dlatego oba pomiary uzupełniają się.[1] U osób dorosłych taki zestaw daje pełniejszy obraz niż pojedyncza wartość i pomaga ocenić, czy narządy wewnętrzne mogą być zagrożone powikłaniami.

Podobny kształt brzucha może wynikać z tłuszczu podskórnego, wzdęcia, postawy ciała, osłabienia powłok brzusznych albo zatrzymania płynów. Rozpoznać otyłość brzuszną pomaga prawidłowo wykonany pomiar i ocena medyczna, a nie porównywanie sylwetki z fotografiami. Jest to ważne, ponieważ otyłość brzuszna opisuje rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, a nie jeden charakterystyczny wygląd. Nadmiar kortyzolu sprzyja odkładaniu się tłuszczu w okolicach brzucha.

Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości zaleca u dorosłych pomiar masy ciała, wzrostu i obwodu talii. Dla populacji europejskiej za nieprawidłowy przyjmuje się obwód talii wynoszący co najmniej 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn.[1] W praktyce oznacza to sygnał, że otyłość brzuszna i jej powikłania wymagają dalszej oceny, a nie samodzielne rozpoznanie wszystkich chorób.

Pomiar obwodu talii wykonuje się na stojąco, po spokojnym wydechu, poziomo w połowie odległości między dolnym brzegiem ostatniego wyczuwalnego żebra a górnym brzegiem kości biodrowej. Miarka powinna przylegać do ciała, ale nie uciskać skóry. Wynik warto odczytać z dokładnością do około 0,1 cm i wykonywać kolejne pomiary w podobnych warunkach.[1] Tak monitorowana otyłość brzuszna nie powinna być oceniana na podstawie pojedynczej dobowej zmiany obwodu.

Uzupełniająco można obliczyć stosunek obwodu talii do obwodu bioder, nazywany wskaźnikiem WHR. Iloraz obwodu talii i obwodu bioder pomaga opisać rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, lecz progi zależą od przyjętej metody i populacji. Porównanie talii do obwodu bioder nie zastępuje badań. NICE wskazuje również stosunek talii do wzrostu jako praktyczny sposób oceny otyłości centralnej; wartość poniżej 0,5 odpowiada zasadzie : talia mniejsza niż połowa wzrostu.[2] Żaden z tych wskaźników nie określa dokładnie, ile tkanki tłuszczowej znajduje się w jamie brzusznej.

Przed menopauzą kobiety przeciętnie magazynują większą część tłuszczu podskórnie w okolicy bioder i ud, podczas gdy u mężczyzn częściej obserwuje się układ typu jabłko. Wraz ze spadkiem działania estrogenów w okresie menopauzalnym dochodzi do redystrybucji tkanki tłuszczowej w kierunku jamy brzusznej. Badania wskazują, że menopauza może sprzyjać przyrostowi tłuszczu trzewnego niezależnie od samego starzenia się.[7] Tłuszcz trzewny może więc zwiększać się mimo braku dużej zmiany masy ciała.

Taki hormonalny mechanizm może częściowo wyjaśniać zmianę rozmieszczenia tłuszczu, ale nie wskazuje konkretnej diagnozy. Zaburzenia hormonalne należy podejrzewać na podstawie zespołu objawów, badania i wyników laboratoryjnych. Nie uzasadnia ich wyłącznie otyłość brzuszna u kobiet. Nagły wzrost masy ciała, zaburzenia miesiączkowania, nasilony trądzik, hirsutyzm, osłabienie mięśni, łatwe siniaczenie albo typowe objawy niedoczynności tarczycy wymagają omówienia z lekarzem.

Brzuch tarczycowy nie powinien być leczony dietą na tarczycę bez potwierdzenia choroby. Jeśli niedoczynność tarczycy występuje, jej prawidłowe leczenie jest ważne dla zdrowia, ale nie gwarantuje samoistnej redukcji tłuszczu w okolicy brzucha. Na otyłość brzuszną mogą nadal wpływać dieta, sen, aktywność fizyczna, menopauza i inne czynniki. Otyłość brzuszna wymaga więc szerszego planu niż sama normalizacja stężenia hormonów tarczycy.

Nie można szybko pozbyć się otyłości brzusznej wyłącznie za pomocą ćwiczeń na mięśnie brzucha. Redukcja tłuszczu trzewnego zachodzi wraz z poprawą bilansu energetycznego i ogólną redukcją masy ciała. Tempo zmian powinno uwzględniać stan zdrowia, sprawność, przyjmowane leki i indywidualne potrzeby. Kluczowe znaczenie ma plan możliwy do utrzymania, a nie krótkotrwała, restrykcyjna dieta.[1]

Jeżeli zastanawiasz się, od czego zacząć, w pierwszej kolejności przez kilka dni obserwuj posiłki, napoje, sen i ruch. Następnie wybierz jedną lub dwie mierzalne zmiany, na przykład zamianę słodzonych napojów na wodę, dodatkowy spacer i regularne pory posiłków. Interwencje behawioralne pomagają planować otoczenie, rozpoznawać wyzwalacze podjadania i wracać do założeń po trudniejszym dniu. Otyłość brzuszna rozwija się zwykle przez dłuższy czas, dlatego trwałe nawyki mają większą wartość niż gwałtowne ograniczenia.

Nie ma metody pozwalającej miejscowo spalić tkankę tłuszczową z brzucha. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie tułowia poprawiają ich funkcję, ale o zmniejszeniu obwodu decyduje całe postępowanie. W walce z otyłością istotne są leczenie żywieniowe, zwiększenie poziomu aktywności fizycznej, sen i wsparcie psychologiczne.[1] W uzasadnionych przypadkach plan może obejmować także leczenie farmakologiczne lub operacje bariatryczne.[2]

Odpowiednia dieta powinna tworzyć umiarkowany deficyt kaloryczny, zachowywać sytość i dostarczać niezbędnych składników. Warto stawiać na warzywa, pełne ziarna, nasiona roślin strączkowych, owoce, źródła białka i produkty bogate w nienasycone kwasy tłuszczowe. Talerz zdrowego żywienia zakłada przewagę warzyw i owoców, udział produktów zbożowych pełnoziarnistych oraz źródeł białka.[4]

Praktyczne wybory to płatki owsiane, kasze, pieczywo razowe i makaron pełnoziarnisty; ryby, jaja, naturalny nabiał lub strączki; orzechy, nasiona, oliwa i inne oleje roślinne. Są to źródła błonnika oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych. Produkty bogate w błonnik pomagają zwiększyć sytość. Ilość i proporcje kwasów tłuszczowych należy dopasować do całego jadłospisu; liczy się też jakość źródeł kwasów tłuszczowych, a nie pojedynczy produkt oceniany w oderwaniu od potrzeb.

Największą korzyść zwykle przynosi ograniczenie żywności bogatej w energię i produktów przetworzonych: słodzone napoje, fast foody, wyroby cukiernicze i słone przekąski łatwo zwiększają nadmiar kalorii. Warto ograniczać tłuszcze nasycone i nadmiar cukrów prostych, jednocześnie nie eliminując bez wskazań całych grup produktów.[4]

Regularna aktywność fizyczna zwiększa wydatek energetyczny, poprawia wydolność i wspiera zdrowie metaboliczne, nawet gdy spadek masy ciała jest niewielki. Tłuszcz trzewny może zmniejszać się wraz z systematycznym treningiem i redukcją masy ciała. WHO zaleca dorosłym 150–300 minut umiarkowanej aktywności aerobowej tygodniowo albo 75–150 minut aktywności intensywnej oraz ćwiczenia siłowe co najmniej dwa razy w tygodniu.[3]

Trening aerobowy może obejmować szybki marsz, jazdę na rowerze, pływanie lub ćwiczenia w wodzie. Ćwiczenia cardio wspierają wydolność i metabolizm, natomiast trening siłowy pomaga utrzymać masę mięśniową podczas redukcji masy ciała. Zwiększenie aktywności fizycznej powinno być stopniowe. Każda aktywność fizyczna się liczy, również krótsze odcinki ruchu w ciągu dnia.[3]

Przy chorobach przewlekłych, bólu, ograniczeniach ruchowych lub bardzo niskim poziomie sprawności rodzaj aktywności trzeba dostosować. Aktywność fizyczna może obejmować ćwiczenia siedząc, ruch kończyn, trening z oporem albo pracę z fizjoterapeutą. Celem nie jest realizacja identycznego planu przez każdą osobę, lecz bezpieczne zwiększenie aktywności fizycznej względem punktu wyjścia.

Leczenie otyłości brzusznej jest w praktyce leczeniem choroby otyłościowej i jej powikłań, a nie terapią jednego obszaru ciała. Leczenie otyłości brzusznej powinno uwzględniać cały profil zdrowotny. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość obejmują zmianę stylu życia, leczenie żywieniowe, aktywność fizyczną, wsparcie behawioralne, a przy wskazaniach leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne.[1]

Farmakoterapia nie zastępuje stylu życia. Wytyczne AGA wskazują ją jako uzupełnienie interwencji behawioralnych u odpowiednio zakwalifikowanych osób z otyłością lub nadwagą i powikłaniami.[5] Także Endocrine Society podkreśla, że leki powinny być stosowane jako uzupełnienie zmiany stylu życia.[6] Dobór preparatu zależy między innymi od BMI, chorób współistniejących, przeciwwskazań, działań niepożądanych, celów i innych leków. Nie istnieje jeden lek odpowiedni dla wszystkich osób z otyłością ani preparat przeznaczony wyłącznie na tłuszcz trzewny.

Operacje bariatryczne mogą być rozważane przy otyłości znacznego stopnia zgodnie z aktualnymi kryteriami i po ocenie wielodyscyplinarnej.[2] Jeśli dotychczasowe próby nie przynoszą poprawy albo występują powikłania, konsultacja w sprawie leczenia otyłości pozwala omówić historię masy ciała, wyniki badań, przeciwwskazania i możliwe kierunki postępowania. Plan leczenia otyłości i monitorowanie leczenia otyłości lekarz ustala na podstawie indywidualnej oceny.