Neuropatia cukrzycowa – objawy, badania i leczenie

Wczesne wykrycie ma duże znaczenie, ponieważ utrata czucia może zwiększać ryzyko niezauważonych urazów, owrzodzeń i rozwoju stopy cukrzycowej. Diagnostyka obejmuje wywiad lekarski, badanie neurologiczne, ocenę czucia bólu i temperatury, wibracji oraz test monofilamentowy. Leczenie neuropatii cukrzycowej opiera się przede wszystkim na bezpiecznej kontroli glikemii, ograniczaniu czynników ryzyka i indywidualnym leczeniu bólu neuropatycznego [1][2]. Niezdrowy styl życia zwiększa ryzyko neuropatii cukrzycowej.

• Neuropatia cukrzycowa najczęściej obejmuje stopy i podudzia, a następnie może rozszerzać się na dłonie.
• Typowe objawy neuropatii cukrzycowej to pieczenie, mrowienie, drętwienie, kłujący ból, przeczulica albo osłabienie czucia.
• Neuropatia autonomiczna może wpływać na ciśnienie krwi, rytm serca, pracę układu pokarmowego, pęcherza moczowego i narządów płciowych.
• Rozpoznanie wymaga oceny klinicznej oraz wykluczenia innych możliwych przyczyn uszkodzenia nerwów.
• Leczenie neuropatii obejmuje kontrolę glukozy we krwi, pielęgnację stóp, zaprzestanie palenia tytoniu i leczenie objawowe dobrane przez lekarza.
• Nagły niedowład, szybko narastające osłabienie, świeże owrzodzenie stopy lub objawy zakażenia wymagają pilnej oceny medycznej.

Więcej praktycznych informacji o powikłaniach i profilaktyce zawiera poradnik o stopie cukrzycowej – objawach, wyglądzie i leczeniu. Szerszy kontekst kontroli choroby omawia dział życie z cukrzycą.

Neuropatia cukrzycowa oznacza uszkodzenia nerwów rozwijające się w przebiegu cukrzycy. Najczęstsza postać neuropatii cukrzycowej to dystalna symetryczna polineuropatia czuciowo-ruchowa. Zmiany zazwyczaj zaczynają się w najdłuższych włóknach nerwowych, dlatego pierwsze dolegliwości występują w stopach. Z czasem mogą obejmować podudzia, a następnie dłonie, tworząc charakterystyczny układ skarpet i rękawiczek.

Podwyższone stężenie glukozy utrzymujące się przez długi czas wpływa na metabolizm komórek nerwowych, nasila stres oksydacyjny i sprzyja uszkodzeniu drobnych naczyń krwionośnych odżywiających nerwy. Zaburzenia mikrokrążenia mogą prowadzić do niedotlenienia nerwów i pogorszenia przewodzenia bodźców.

Neuropatia cukrzycowa jest jednak rozpoznaniem wymagającym wykluczenia innych możliwych przyczyn. Podobne objawy mogą występować m.in. przy niedoborze witaminy B12, chorobach tarczycy i nerek, nadużywaniu alkoholu, ucisku jednego nerwu lub działaniach niepożądanych leków [1][2].

Neuropatia może pojawić się także przed rozpoznaniem cukrzycy. Gdy występują parestezje lub utrata czucia, lekarz może zalecić ocenę gospodarki węglowodanowej. Więcej informacji zawiera artykuł stan przedcukrzycowy – objawy, dieta, leczenie.

W rozwoju neuropatii główną rolę odgrywa przewlekła hiperglikemia. Znaczenie mają również czas trwania choroby oraz duże wahania glukozy we krwi. Ryzyko zwiększają nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowe stężenia lipidów, otyłość, niewielka aktywność fizyczna i palenie papierosów.

Palenie tytoniu nie jest bezpośrednią przyczyną wszystkich przypadków neuropatii, ale uszkadza naczynia krwionośne i może pogarszać ukrwienie włókien nerwowych. Kontrolowanie ciśnienia krwi, lipidów i poziomu cukru we krwi stanowi zatem element ograniczania ryzyka powikłań cukrzycy [1].

U niektórych osób znaczenie mogą mieć predyspozycje genetyczne. Nie oznacza to jednak, że rozwój choroby jest nieunikniony. Istotną rolę odgrywają okresowe kontrole, zdrowy styl życia oraz utrzymywanie możliwie stabilnego stężenia glukozy we krwi.

Nietypowy przebieg hiperglikemii może wymagać poszerzenia diagnostyki rodzaju cukrzycy. Jedną z rzadziej omawianych kategorii opisuje artykuł cukrzyca typu 3 – co to jest, objawy, leczenie.

Objawy neuropatii cukrzycowej mogą narastać stopniowo, początkowo głównie wieczorem i w nocy. Najczęściej dotyczą kończyn dolnych i mają charakter symetryczny.

Neuropatia cukrzycowa objawy czuciowe może powodować zarówno przez nadmierne odczuwanie bodźców, jak i osłabienie czucia. Występujące objawy obejmują:

• mrowienie, pieczenie i drętwienie stóp;
• ostry ból o charakterze kłującym, przeszywającym lub palącym;
• nadwrażliwość skóry i ból wywoływany lekkim dotykiem;
• uczucie zimna mimo prawidłowej temperatury kończyn;
• osłabione odczuwanie bólu i temperatury;
• pogorszenie czucia wibracji oraz ułożenia stóp;
• zaburzenia równowagi;
• osłabienie siły mięśniowej;
• osłabienie albo zniesienie odruchów ścięgnistych.

Utrata czucia bywa szczególnie niebezpieczna, ponieważ osoba chora może nie zauważyć skaleczenia, otarcia, oparzenia lub ucisku powodowanego przez obuwie. Nieleczone uszkodzenie skóry może przekształcić się w owrzodzenie stopy [1][4].

Przewlekłe dolegliwości bólowe mogą pogarszać sen, codzienne funkcjonowanie i stan psychiczny. Z tego powodu ocena nasilenia bólu oraz innych objawów neuropatii powinna być częścią diagnostyki i monitorowania leczenia.

Jest to najczęstsza postać neuropatii cukrzycowej. Obejmuje część czuciową oraz ruchową nerwów obwodowych. Neuropatię czuciową można podejrzewać przy mrowieniu, pieczeniu, przeczulicy oraz osłabieniu odczuwania bólu i temperatury. Zajęcie włókien ruchowych może prowadzić do osłabienia mięśni, zmian chodu i deformacji stóp.

Neuropatia autonomiczna dotyczy części układu nerwowego regulującej pracę narządów wewnętrznych. Objawy neuropatii autonomicznej mogą obejmować:

• spadki ciśnienia krwi po wstaniu, zawroty głowy i omdlenia;
• spoczynkowe przyspieszenie rytmu serca;
• zaburzenia opróżniania żołądka, nudności, zaparcia lub biegunki;
• nieprawidłową potliwość;
• zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, zaleganie moczu lub nietrzymanie moczu;
• zaburzenia erekcji i zaburzenia nawilżenia pochwy;
• osłabienie odczuwania objawów hipoglikemii.

Zaburzenia erekcji mogą wynikać z uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego i naczyń, ale wymagają również oceny hormonalnej, urologicznej oraz psychologicznej. Obniżenie popędu seksualnego nie jest swoistym objawem neuropatii i może mieć inne przyczyny [1].

Neuropatia ogniskowa obejmuje pojedynczy nerw albo niewielką grupę nerwów. Może powodować nagły ból, opadanie stopy, osłabienie ręki, podwójne widzenie lub objawy dotyczące nerwu twarzowego. Neuropatia ogniskowa wymaga diagnostyki różnicowej, ponieważ podobne symptomy mogą wynikać m.in. z ucisku nerwu, udaru lub choroby kręgosłupa.

Rozpoznanie opiera się na objawach, wywiadzie lekarskim i badaniu przedmiotowym. Badanie neurologiczne powinno obejmować ocenę funkcji nerwów obwodowych, w tym:

• czucia dotyku;
• czucia bólu i temperatury;
• czucia wibracji;
• odruchów ścięgnistych;
• siły mięśniowej;
• równowagi i sposobu chodzenia.

Test monofilamentowy z użyciem monofilamentu 10 g służy przede wszystkim do oceny utraty czucia ochronnego oraz ryzyka owrzodzenia. Według zaleceń kontrola czucia powinna być wykonywana co najmniej raz w roku. U osób z cukrzycą typu 1 badania przesiewowe rozpoczyna się zwykle po pięciu latach trwania choroby, a przy cukrzycy typu 2 – od momentu rozpoznania [1][2].

W przypadkach nietypowych lekarz może skierować pacjenta na elektroneurografię lub elektromiografię. Badania te pozwalają ocenić przewodzenie w nerwach oraz aktywność elektryczną mięśni. Testy autonomiczne mogą obejmować ocenę zmian rytmu serca podczas oddychania, pionizacji i próby Valsalvy.

Badania laboratoryjne pomagają wykluczyć innych możliwych przyczyn dolegliwości. W zależności od obrazu klinicznego można oznaczyć m.in. witaminę B12, TSH, parametry nerkowe i wątrobowe oraz wykonać badania w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Przyjmowanie metforminy może uzasadniać okresowe kontrole stężenia witaminy B12 [1].

Ocena glikemii może uwzględniać glukozę na czczo, HbA1c albo test obciążenia glukozą. Przebieg ostatniego z tych badań opisuje poradnik krzywa cukrowa – na czym polega badanie.

Leczenie neuropatii cukrzycowej obejmuje leczenie przyczynowe, postępowanie ograniczające czynniki ryzyka i leczenie objawowe.

Podstawą postępowania jest uzyskanie indywidualnie ustalonego, prawidłowego poziomu glikemii bez nadmiernego ryzyka hipoglikemii. Optymalizacja kontroli glukozy we krwi pomaga zapobiegać rozwojowi neuropatii lub opóźniać jej postęp, szczególnie w cukrzycy typu 1 [1][2].

Leczenie neuropatii powinno również uwzględniać kontrolę ciśnienia tętniczego i lipidów, zaprzestanie palenia, zdrową dietę oraz regularną aktywność fizyczną dostosowaną do sprawności pacjenta. Produkty o niskim indeksie glikemicznym mogą być częścią zbilansowanego jadłospisu, ale dieta powinna uwzględniać stosowane leki, wyniki pomiarów i indywidualne potrzeby. Fizjoterapia poprawia krążenie i siłę mięśniową u pacjentów.

Leczenie neuropatii cukrzycowej nie polega na stosowaniu zwykłych leków przeciwbólowych w każdym przypadku. Lekarz może rozważyć leki przeciwpadaczkowe, takie jak pregabalina lub gabapentyna, a także niektóre leki przeciwdepresyjne, m.in. duloksetynę. Dobór preparatu zależy od chorób współistniejących, innych leków oraz ryzyka działań niepożądanych [1][2].

Kwas alfa-liponowy jest wymieniany w polskich zaleceniach jako jedna z możliwości postępowania w wybranych postaciach neuropatii obwodowej. Kwas alfa-liponowy i preparaty witamin z grupy B nie powinny być jednak stosowane jako zamiennik kontroli cukrzycy ani bez oceny wskazań. Suplementacja witamin grupy B jest szczególnie uzasadniona w przypadku potwierdzonego niedoboru.

Terapia fizyczna może wspierać utrzymanie ruchomości, siły mięśniowej i równowagi. Leczenie neuropatii powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty i okresowo oceniane pod względem skuteczności oraz tolerancji.

Neuropatia cukrzycowa zwiększa ryzyko owrzodzeń, zwłaszcza gdy dochodzi do utraty czucia ochronnego. Zaleca się regularne oglądanie stóp, unikanie chodzenia boso oraz stosowanie dobrze dopasowanego obuwia [4].

Codzienna kontrola powinna obejmować podeszwę, pięty i przestrzenie między palcami. Należy zwrócić uwagę na:

• pęcherze, otarcia i skaleczenia;
• zaczerwienienie, obrzęk lub nadmierne ucieplenie;
• pęknięcia skóry;
• modzele;
• zmianę kształtu stopy;
• owrzodzenia i wydzielinę z rany.

Nagłe ocieplenie, obrzęk i zaczerwienienie stopy przy niewielkim bólu mogą wskazywać na neuroosteoartropatię. Problem ten szczegółowo opisuje artykuł neuropatia Charcota – specyficzny przypadek stopy cukrzycowej.

Neuropatia może współistnieć z innymi powikłaniami mikroangiopatycznymi. Zasady kontroli wzroku przedstawia artykuł retinopatia cukrzycowa – co to, objawy, leczenie.