Jak wygląda stopa cukrzycowa? Objawy, diagnostyka i leczenie

Nie każda sucha skóra, modzel czy ból stopy oznacza zespół stopy cukrzycowej. U osoby chorującej na cukrzycę każda nowa rana, pęcherz, zmiana koloru, miejscowy wzrost temperatury, obrzęk lub trudno gojące się pęknięcie wymaga jednak szczególnej uwagi. Wczesne wykrycie patologicznych zmian ułatwia wdrożenie właściwego postępowania i ogranicza ryzyko poważnych konsekwencji [1].

• Stopa cukrzycowa może obejmować neuropatię, chorobę tętnic obwodowych, zakażenie, owrzodzenie, neuroosteoartropatię Charcota, zgorzel lub amputację.
• Ryzyko wystąpienia owrzodzenia stopy w ciągu życia osoby z cukrzycą szacuje się na 19–34%; jest to precyzyjniejsze i aktualniejsze ujęcie niż często powtarzana wartość 15–25%.
• Pierwsze objawy stopy cukrzycowej to m.in. mrowienie, pieczenie, drętwienie, zaburzenia czucia, suchość i pękanie skóry, modzele, otarcia oraz rany, które nie goją się prawidłowo.
• Stopa cukrzycowa neuropatyczna bywa ciepła i sucha, natomiast niedokrwienna stopa cukrzycowa jest częściej chłodna, blada lub sina i może powodować ból spoczynkowy.
• Diagnostyka stopy cukrzycowej obejmuje ocenę skóry i deformacji, badanie czucia, badanie tętna oraz – zależnie od obrazu klinicznego – badania naczyniowe, laboratoryjne i obrazowe.
• Leczenie stopy cukrzycowej może obejmować odciążenie stopy, leczenie ran, kontrolę zakażenia, poprawę ukrwienia oraz wyrównanie cukrzycy i chorób współistniejących.
• Profilaktyka stopy cukrzycowej opiera się na codziennym oglądaniu stóp, bezpiecznej pielęgnacji, kontroli glikemii oraz właściwym obuwiu.

Szersze informacje o chorobie, jej rozpoznawaniu i powikłaniach znajdują się w dziale cukrzyca. W przypadku zaburzeń czucia pomocne jest również omówienie, czym jest neuropatia cukrzycowa – objawy, badania, leczenie.

W 2023 roku IWGDF rozszerzyła definicję choroby stopy związanej z cukrzycą. Obejmuje ona obecność co najmniej jednego z następujących problemów w stopie osoby z obecną lub wcześniej rozpoznaną cukrzycą: neuropatii obwodowej, choroby tętnic obwodowych, zakażenia, owrzodzenia, neuroosteoartropatii Charcota, zgorzeli lub amputacji [5]. W praktyce określenie zespół stopy cukrzycowej nadal jest powszechnie używane, choć aktualna definicja podkreśla, że proces chorobowy może rozpocząć się jeszcze przed powstaniem otwartej rany.

Główną przyczyną nie jest pojedynczy uraz, lecz nakładający się proces chorobowy: przewlekła hiperglikemia uszkadza włókna nerwowe i naczynia krwionośne, a pogorszone czucie oraz niedostateczny przepływ krwi zwiększają podatność na urazy i utrudniają gojenie ran [1].

Uszkodzenie nerwów czuciowych ogranicza odczuwanie bólu, dotyku, temperatury i innych bodźców. Jednocześnie neuropatia ruchowa może prowadzić do osłabienia mięśni i deformacji stopy, takich jak palce młotkowate. Neuropatia autonomiczna zmniejsza potliwość, przez co skóra staje się sucha, traci elastyczność i łatwiej pęka. W wyniku neuropatii nacisk podczas chodzenia rozkłada się nierównomiernie, zwłaszcza w części podeszwowej, co sprzyja powstawaniu modzeli i owrzodzeń.

Drugim ważnym mechanizmem jest choroba tętnic kończyn dolnych. Zmiany miażdżycowe zwężają światło naczyń krwionośnych i ograniczają przepływ krwi. Tkanki otrzymują mniej tlenu, dlatego nawet niewielkie otarcie może przekształcić się w trudno gojącą ranę. Ryzyko stopy cukrzycowej zwiększają m.in. wcześniejsze owrzodzenie lub amputacja, deformacje stopy, palenie tytoniu, choroby nerek, zaburzenia lipidowe i gorsza kontrola glikemii [1].

Często przytaczana informacja, że stopa cukrzycowa dotyczy 15–25% osób z cukrzycą, odnosi się przede wszystkim do ryzyka wystąpienia owrzodzenia stopy w ciągu życia. Aktualne wytyczne IWGDF podają szerszy zakres 19–34%, przy rocznej zapadalności wynoszącej około 2% [4]. Dane te nie oznaczają, że w danym momencie podobny odsetek wszystkich chorych ma aktywne owrzodzenie.

Nie ma jednego uniwersalnego podziału procentowego na postać neuropatyczną, niedokrwienną i mieszaną. Aktualne wytyczne wskazują, że zdecydowana większość osób z owrzodzeniem ma neuropatię, a choroba tętnic obwodowych współistnieje u około połowy pacjentów. Czysto niedokrwienne owrzodzenia stanowią niewielką część przypadków; większość zmian jest neuropatyczna albo neuropatyczno-niedokrwienna [5, 6]. Dlatego starsze wartości 45–60%, 15–20% i 25–30% należy traktować jako wyniki konkretnych badań, a nie stałe proporcje obowiązujące w każdej populacji.

Owrzodzenie stopy jest zdarzeniem o poważnym rokowaniu. W przeglądzie epidemiologicznym z 2023 roku pięcioletnią śmiertelność po wystąpieniu owrzodzenia oszacowano na 50–70% [8]. Z kolei u osób z cukrzycą, chorobą tętnic obwodowych i owrzodzeniem prowadzącym do amputacji nawet około połowa pacjentów może nie przeżyć pięciu lat [6]. Są to dane dotyczące pacjentów z owrzodzeniem lub zaawansowanym niedokrwieniem, a nie wszystkich osób z cukrzycą.

Owrzodzenie poprzedza do 85% nieurazowych amputacji kończyny dolnej [6]. Nie oznacza to jednak, że dokładnie 85% wszystkich amputacji można zapobiec. Profilaktyka, szybkie rozpoznanie, odciążenie, leczenie zakażenia i poprawa ukrwienia mogą ograniczać ryzyko amputacji, ale rokowanie zależy od zaawansowania choroby i stanu ogólnego pacjenta.

Pierwsze objawy stopy cukrzycowej nie zawsze są widoczne. Neuropatia obwodowa może początkowo powodować uczucie mrowienia, pieczenie, kłucie, nadwrażliwość, drętwienie albo bóle stóp, często nasilające się wieczorem lub w nocy. Z czasem może dojść do osłabienia czucia bólu i temperatury. Pacjent nie zauważa wtedy ucisku buta, ciała obcego, oparzenia ani pęknięcia skóry.

Wczesne zmiany skórne obejmują suchość, łuszczenie, zgrubienia, modzele, odciski, pęcherze i pęknięcia skóry. Trzeba zwracać uwagę także na zaczerwienienie skóry, obrzęk, miejscowe ucieplenie, sączenie, nieprzyjemny zapach oraz zmianę koloru palców. Otwarte rany mogą powstać pod modzelem i przez pewien czas pozostawać niewidoczne. Brak dolegliwości bólowych nie wyklucza głębokiego uszkodzenia.

Zdjęcie stopy cukrzycowej nie pozwala ocenić głębokości rany, czucia, ukrwienia ani zakażenia. Stan stóp powinien zostać oceniony bezpośrednio, zwłaszcza gdy zmiana utrzymuje się, powiększa lub towarzyszy jej obrzęk, gorączka czy zaczerwienienie rozchodzące się poza obręb stopy.

Wygląd stopy cukrzycowej zależy od stopnia zaawansowania zmian i dominującego mechanizmu. Na początku stopa może wyglądać niemal prawidłowo. Z czasem pojawiają się modzele, deformacje, pęknięcia, owrzodzenia albo ogniska martwicze. Najczęstsze objawy stopy cukrzycowej obejmują zaczerwienienia, obrzęk, zmianę temperatury i koloru skóry, trudno gojące się rany oraz wydzielinę z owrzodzenia.

Owrzodzenie neuropatyczne często znajduje się w miejscu zwiększonego nacisku: pod głowami kości śródstopia, na opuszce palca, na pięcie lub pod modzelem. Może mieć regularny, otoczony zrogowaceniem brzeg. Owrzodzenia stopy cukrzycowej mogą penetrować do tkanek głębokich, ścięgien, stawów, a nawet kości. Zakażenie kości określa się jako osteomyelitis i wymaga specjalistycznej diagnostyki oraz leczenia [3].

W stopie niedokrwiennej częściej widoczna jest cienka, błyszcząca, chłodna skóra, zanik owłosienia, wolniejszy wzrost paznokci oraz bladość lub sinienie palców. Rany pojawiają się często na końcach palców, bocznych brzegach stopy i pięcie. Martwica ograniczona może mieć postać czarnego, suchego ogniska, natomiast rozległa martwica, narastający obrzęk lub szybko szerzące się zakażenie należą do objawów alarmowych.

Choroba tętnic obwodowych współistnieje u około 50% osób z owrzodzeniem stopy związanym z cukrzycą, lecz czysto niedokrwienna postać stanowi tylko niewielką część przypadków [5, 6]. Niedokrwienna stopa cukrzycowa powstaje wskutek istotnego ograniczenia przepływu krwi. Stopa bywa chłodna, blada lub sina, skóra jest cienka, a owłosienie zanika. Tętno na tętnicy grzbietowej i piszczelowej tylnej może być osłabione albo niewyczuwalne. Typowe są ból podczas chodzenia, ból spoczynkowy i nocny oraz rany na dystalnych częściach palców lub brzegach stopy. Pulsujący ból nie jest typowy dla każdego przypadku; niektórzy pacjenci z jednoczesną neuropatią mogą odczuwać go słabiej.

Diagnostyka stopy cukrzycowej rozpoczyna się od dokładnego obejrzenia obu stóp. Lekarz ocenia skórę, paznokcie, przestrzenie międzypalcowe, deformacje, modzele, rany, temperaturę, obrzęk i cechy zakażenia. Ważne jest ustalenie czasu trwania zmiany, wcześniejszych owrzodzeń, zabiegów naczyniowych i amputacji oraz sposobu odciążania stopy.

Badanie neurologiczne obejmuje ocenę czucia ochronnego, zwykle z użyciem monofilamentu 10 g, oraz przynajmniej jednego dodatkowego testu, np. czucia wibracji lub dotyku. Ocenia się również odruchy i objawy neuropatii autonomicznej. Regularna kontrola pozwala wykryć uszkodzenia nerwów obwodowych, zanim dojdzie do poważnych problemów [1].

Ocena krążenia obejmuje badanie tętna na tętnicach stopy, koloru i temperatury skóry oraz czasu powrotu kapilarnego. Przy podejrzeniu niedokrwienia lekarz może zlecić pomiar wskaźnika kostka–ramię, ciśnienia na paluchu, przezskórnego ciśnienia tlenu lub badanie dopplerowskie. Wyniki wymagają ostrożnej interpretacji, ponieważ zwapnienia tętnic u osób z cukrzycą mogą zawyżać niektóre pomiary [1].

W przypadku owrzodzenia ocenia się jego powierzchnię, głębokość, wysięk, martwicę oraz kontakt z kością. Klasyfikacja Wagnera opisuje głównie głębokość i obecność martwicy. System PEDIS uwzględnia pięć obszarów: ukrwienie (perfusion), powierzchnię (extent), głębokość (depth), zakażenie (infection) i czucie (sensation), dlatego może służyć do uporządkowanego opisu zaawansowania zmiany. Aktualne wytyczne zalecają jednak dobór systemu do celu: SINBAD do komunikacji i audytu, IWGDF/IDSA do oceny ciężkości zakażenia, a WIfI przy współistniejącej chorobie tętnic obwodowych [7]. Przy podejrzeniu zapalenia kości wykorzystuje się badanie sondą do kości, markery stanu zapalnego i badania obrazowe, zaczynając zwykle od zdjęcia rentgenowskiego; rezonans magnetyczny może być potrzebny, gdy obraz pozostaje niejasny [3].

Leczenie stopy cukrzycowej zależy od rodzaju i głębokości rany, obecności zakażenia, stopnia niedokrwienia, deformacji oraz ogólnego stanu pacjenta. Leczenie zespołu stopy cukrzycowej wymaga zwykle interdyscyplinarnego podejścia. Najważniejsze elementy to odciążenie stopy, opracowanie rany, kontrola zakażenia, ocena ukrwienia, wyrównanie metaboliczne oraz leczenie chorób współistniejących [2].

Odciążenie stopy ogranicza powtarzający się nacisk i uraz mechaniczny w miejscu owrzodzenia. Dobór rozwiązania zależy od lokalizacji rany, zakażenia, niedokrwienia i możliwości bezpiecznego poruszania się. W neuropatycznych owrzodzeniach części podeszwowej zalecenia IWGDF preferują, w odpowiednich sytuacjach, nieusuwalne urządzenia odciążające sięgające podudzia. Nie każdy pacjent może jednak z nich korzystać, dlatego decyzję podejmuje specjalista [2].

Leczenie ran obejmuje regularną ocenę, usuwanie martwych tkanek, kontrolę wysięku, ochronę skóry wokół rany i dobór opatrunku do jej aktualnego stanu. Specjalistyczne opatrunki mają zapewnić odpowiednie środowisko gojenia, ale nie zastępują odciążenia, kontroli zakażenia ani poprawy ukrwienia. Samodzielne stosowanie maści, preparatów ze srebrem lub środków odkażających bez oceny rany może opóźnić właściwe leczenie.

Zakażenie rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie objawów klinicznych, takich jak ropna wydzielina, zaczerwienienie, obrzęk, ból, ucieplenie i stwardnienie tkanek. Sam dodatni wynik posiewu nie przesądza o zakażeniu, ponieważ każda przewlekła rana jest skolonizowana przez drobnoustroje. Przy podejrzeniu infekcji zaleca się pobranie materiału do posiewu po oczyszczeniu i opracowaniu rany, najlepiej w postaci próbki tkankowej uzyskanej przez wyłyżeczkowanie lub biopsję. Powierzchowny wymaz jest łatwiejszy, ale zwykle mniej miarodajny [3]. Antybiotykoterapia jest wskazana w zakażonej ranie, lecz nie w każdym niezakażonym owrzodzeniu.

Leczenie szpitalne stopy cukrzycowej może być konieczne w przypadku ciężkiego zakażenia, szybko postępującej martwicy, sepsy, głębokiego ropnia, zapalenia kości, krytycznego niedokrwienia albo potrzeby pilnej interwencji chirurgicznej. Chirurgiczne opracowanie usuwa martwe i zakażone tkanki. W zaawansowanych przypadkach zakres zabiegu zależy od rozległości zniszczenia i możliwości uratowania kończyny.

Jeżeli rana współistnieje z istotnym niedokrwieniem, chirurg naczyniowy może rozważyć zabieg rewaskularyzacyjny, którego celem jest poprawa przepływu krwi. Może to być procedura wewnątrznaczyniowa albo operacja pomostowania. Leki zmniejszające lepkość krwi nie zastępują oceny naczyniowej i nie powinny być traktowane jako samodzielne leczenie niedokrwiennej stopy cukrzycowej.

Kontrola glikemii, ciśnienia tętniczego i lipidów ma znaczenie dla ograniczania dalszego uszkodzenia naczyń i nerwów. Plan terapii cukrzycy powinien uwzględniać wiek, choroby serca, funkcję nerek, ryzyko hipoglikemii, sposób żywienia i aktywność fizyczną. Dobre wyrównanie metaboliczne wspiera proces leczenia, ale nie zastępuje miejscowego postępowania z raną [1].

Natychmiastowej interwencji medycznej wymagają zwłaszcza szybko narastający obrzęk i zaczerwienienie, gorączka, dreszcze, ropa, nieprzyjemny zapach, pęcherze krwotoczne, sine lub czarne palce, rozległa martwica, silny ból spoczynkowy oraz gwałtowne pogorszenie samopoczucia. Niepokojąca jest także rana, w której widoczna lub wyczuwalna jest kość, oraz nagle ciepła, obrzęknięta stopa sugerująca aktywną stopę Charcota [1, 3].

W przypadku stopy cukrzycowej nie należy czekać, aż rana zacznie boleć. Neuropatia może maskować ciężkość problemu. Z lekarzem należy skontaktować się, gdy skaleczenie, pęcherz lub zasinienie nie zaczyna goić się po kilku dniach; przy zaczerwienieniu, uciepleniu, nasilającym się bólu, ropnej wydzielinie, czernieniu tkanek lub objawach ogólnych pomoc jest potrzebna od razu [9]. Teleporada lub przesłanie zdjęcia nie zastępują badania czucia, tętna i głębokości owrzodzenia.

Profilaktyka stopy cukrzycowej zaczyna się od regularnego badania stóp i edukacji pacjenta. Osoby chorujące na cukrzycę powinny codziennie sprawdzać stan stóp, także od strony podeszwowej i w przestrzeniach międzypalcowych. Pomocne może być lusterko lub wsparcie bliskiej osoby. Należy zwracać uwagę na pęcherze, otarcia, odciski, pęknięcia, zmianę koloru, obrzęk i różnicę temperatury między stopami [4].

Istotne jest utrzymywanie indywidualnie ustalonego prawidłowego poziomu glikemii, zaprzestanie palenia oraz leczenie nadciśnienia i zaburzeń lipidowych. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko choroby tętnic obwodowych, pogarsza ukrwienie kończyn dolnych i może spowalniać gojenie ran [6]. Aktywność fizyczna wspiera ogólny stan zdrowia i krążenie, lecz przy owrzodzeniu lub stopie Charcota jej zakres musi być dostosowany do zaleceń zespołu prowadzącego. Nie należy rozpoczynać ćwiczeń obciążających chorą stopę bez oceny specjalisty.

Cukrzyca może prowadzić do różnych powikłań narządowych. Z tego powodu kontrola stóp powinna być częścią szerszej opieki, obejmującej także nerki i oczy. Informacje o zmianach okulistycznych opisuje artykuł retinopatia cukrzycowa – co to, objawy, leczenie. Z kolei osoby z nieprawidłową glikemią bez rozpoznanej cukrzycy mogą przeczytać o tym, czym jest stan przedcukrzycowy – objawy, dieta, leczenie.