Ostre zapalenie pochwy – przyczyny, objawy i leczenie

• Fizjologiczna wydzielina zwykle nie powoduje silnego świądu, pieczenia ani przykrego zapachu. Zmiana jej ilości, barwy, konsystencji lub woni może wskazywać na zaburzenie środowiska pochwy.
• Bakteryjne zapalenie pochwy wiąże się z zaburzeniem mikroflory pochwy i przewagą bakterii beztlenowych. Typowa bywa cienka, jednorodna wydzielina oraz rybi zapach, ale część przypadków przebiega bezobjawowo [2].
• Grzybicze zapalenie pochwy częściej powoduje silny świąd, zaczerwienienie i gęstą wydzielinę. Rzęsistkowica jest zakażeniem przenoszonym podczas kontaktów seksualnych i wymaga leczenia pacjentki oraz jej partnerów seksualnych [4].
• Leczenie zapalenia pochwy polega na rozpoznaniu przyczyny i dobraniu terapii do konkretnego rozpoznania. Domowe sposoby mogą ograniczać podrażnienie, ale nie zastępują diagnostyki ani leczenia przyczynowego.
• Gorączka, ból podbrzusza, krwawienie, ciąża, silny ból lub pogorszenie stanu ogólnego wymagają szybkiej konsultacji.

Więcej informacji o objawach takich jak pieczenie pochwy znajdziesz w osobnym poradniku. Pozostałe zagadnienia dotyczące zdrowia intymnego porządkuje dział [ginekologia](https://medicept.pl/zdrowie-intymne/).

• ginekologia
• rzeżączka – objawy, przyczyny zakażenia, leczenie

Pochwa ma własny ekosystem mikroorganizmów. U wielu kobiet w wieku rozrodczym dominują pałeczki kwasu mlekowego z rodzaju Lactobacillus. Wytwarzanie kwasu mlekowego pomaga utrzymać kwaśne środowisko. Prawidłowe pH pochwy u kobiet w wieku rozrodczym zwykle mieści się w zakresie 3,8–4,5, ale może zmieniać się między innymi pod wpływem wieku, hormonów, krwi menstruacyjnej, nasienia i stosowanych preparatów [7]. Nie istnieje natomiast uniwersalna zasada, zgodnie z którą dokładnie 95% mikroflory każdej zdrowej kobiety musi stanowić Lactobacillus.

Zapalenie pochwy oznacza stan zapalny błony śluzowej pochwy, natomiast waginoza bakteryjna jest przede wszystkim dysbiozą, czyli zmianą składu flory bakteryjnej, i nie zawsze wywołuje wyraźne cechy zapalenia. W praktyce określenia bakteryjne zapalenie pochwy, bakteryjna waginoza i bakteryjne zakażenie pochwy bywają używane zamiennie, choć nie są w pełni tożsame.

Błona śluzowa pochwy może reagować również na zmiany hormonalne, czynniki mechaniczne i chemiczne. Dlatego zapalenie pochwy u kobiet może pojawić się w każdym wieku, ale jego przyczyny różnią się zależnie od grupy wiekowej, aktywności seksualnej, ciąży i okresu menopauzy.

Bakteryjne zapalenie pochwy rozwija się, gdy zmniejsza się udział pałeczek kwasu mlekowego, a zwiększa liczba innych bakterii, w tym bakterii beztlenowych. Z zaburzeniem tym wiąże się między innymi Gardnerella vaginalis, ale bakteryjne zapalenie nie jest zakażeniem wywoływanym przez jeden drobnoustrój [2]. Typowe cechy to jednorodna, szarawa lub biaława wydzielina, podwyższone pH pochwy i rybi zapach, nasilający się czasem po stosunku seksualnym.

Bakteryjna waginoza jest bardzo częstą przyczyną nieprawidłowej wydzieliny u kobiet w wieku rozrodczym. Według WHO jej globalna częstość w tej grupie wynosi około 23–29%, przy czym rozpowszechnienie różni się między krajami i badanymi populacjami [8]. Nie należy jednak określać jej ogólnie jako najczęstszej infekcji, ponieważ jest dysbiozą i może przebiegać bez wyraźnego stanu zapalnego.

Waginoza bakteryjna nie jest klasyfikowana jako klasyczne zakażenie przenoszone drogą płciową, choć występuje częściej u kobiet aktywnych seksualnie, a nowy partner lub większa liczba partnerów seksualnych wiążą się ze zmianami mikroflory pochwy [2]. Nieleczona waginoza bakteryjna może zwiększać ryzyko zapalenia narządów miednicy mniejszej, ale nie oznacza to, że każdy przypadek zapalenia pochwy prowadzi do tego powikłania [8].

Grzybicze zapalenie pochwy, nazywane także kandydozą pochwy, najczęściej wiąże się z drożdżakami Candida albicans. Charakterystyczne są silny świąd, pieczenie, zaczerwienienie, obrzęk i gęsta biała wydzielina, zwykle bez wyraźnego zapachu. Objawy mogą nasilać się podczas oddawania moczu lub współżycia. Sam wygląd wydzieliny nie wystarcza jednak do pewnego rozpoznania, ponieważ infekcji grzybiczej mogą towarzyszyć objawy podobne do innych chorób [3].

Antybiotykoterapia, źle kontrolowana cukrzyca, ciąża i stany obniżonej odporności mogą sprzyjać kandydozie lub utrudniać uzyskanie odpowiedzi na krótką terapię [3]. Nie ma natomiast podstaw, aby uznawać sam stres albo same cukry proste w diecie za bezpośrednią przyczynę pojedynczego epizodu. Partner bez objawów zwykle nie wymaga leczenia [3]. Więcej o tym, jak leczy się grzybicę pochwy, opisano w oddzielnym materiale.

Najczęstsze objawy zapalenia pochwy obejmują:

• zmianę ilości, koloru, zapachu lub konsystencji wydzieliny;
• świąd i pieczenie, czasem ze świądem sromu;
• zaczerwienienie, obrzęk i bolesność w obrębie sromu;
• pieczenie podczas oddawania moczu;
• ból podczas stosunku płciowego;
• plamienie lub krwawienie po stosunku;
• nieprzyjemny zapach wydzieliny.

W ostrym przebiegu objawy mogą pojawić się nagle, lecz ich intensywność nie wskazuje jednoznacznie na przyczynę. Silny świąd częściej towarzyszy kandydozie, a rybi zapach bakteryjnemu zapaleniu pochwy, ale rozpoznanie wyłącznie na tej podstawie bywa błędne [1]. Jeśli dominującą dolegliwością jest świąd, pomocne może być również omówienie, czym bywa swędzenie pochwy.

Ból podbrzusza, gorączka lub ból przy poruszaniu szyjką macicy nie są typowymi objawami prostego zapalenia pochwy. Mogą sugerować zapalenie narządów miednicy mniejszej, określane w języku angielskim jako pelvic inflammatory disease, albo inną chorobę wymagającą pilnej oceny [6].

Aby odróżnić bakteryjne zapalenie pochwy od kandydozy, rzęsistkowicy, zapalenia szyjki macicy i przyczyn nieinfekcyjnych, lekarz uwzględnia wywiad, wygląd wydzieliny, badanie ginekologiczne oraz wyniki testów. Może ocenić pH pochwy, wykonać test aminowy i mikroskopię. W diagnostyce bakteryjnej waginozy wykorzystuje się między innymi kryteria Amsela albo ocenę preparatu barwionego metodą Grama [2].

W zależności od obrazu klinicznego lekarz może zlecić wymaz z pochwy, badanie mikrobiologiczne, posiew lub test molekularny. Testy NAAT są szczególnie istotne przy podejrzeniu Trichomonas vaginalis, chlamydii lub rzeżączki [4]. Cytologia nie służy do rozpoznawania przyczyny infekcji pochwy.

Leczenie zapalenia pochwy zależy od rozpoznania. Przy bakteryjnym zapaleniu stosuje się leki przeciwbakteryjne, przy kandydozie preparaty przeciwgrzybicze, a przy rzęsistkowicy leki działające na pierwotniaka i jednoczesne leczenie partnerów [2]. Lekarz dobiera postać terapii — leki doustne, krem albo leki dopochwowe — uwzględniając ciążę, wcześniejsze nawroty, przeciwwskazania i możliwe działania niepożądane.

Grzybicze zapalenie pochwy może być leczone miejscowymi azolami. Jedną z substancji zarejestrowanych w Polsce do leczenia drożdżycy błon śluzowych narządów płciowych jest fentikonazol [9]. U niektórych kobiet niebędących w ciąży lekarz może rozważyć doustny flukonazol [3]. W ciąży zalecane są miejscowe azole stosowane przez 7 dni, natomiast doustnego flukonazolu nie powinno się stosować [3].

Nie istnieje jeden czas leczenia właściwy dla wszystkich postaci zapalenia pochwy. W zależności od przyczyny i preparatu terapia może obejmować pojedynczą dawkę, leczenie trzy-, pięcio- lub siedmiodniowe, a w ciężkiej, powikłanej lub nawrotowej kandydozie nawet 7–14 dni [3]. Fentikonazol w określonej dawce może być stosowany jednorazowo, z możliwością powtórzenia zgodnie z charakterystyką produktu [9]. Nie należy więc przedstawiać zakresu 3–14 dni jako uniwersalnej długości każdej terapii.

Leki miejscowe nie są automatycznie najszybszą ani najlepszą metodą przy silnych objawach. Wybór między terapią doustną a miejscową zależy od rozpoznania, ciąży, tolerancji leku, nasilenia i nawrotów. W leczeniu objawowej waginozy bakteryjnej terapia doustna nie została wykazana jako lepsza od miejscowej pod względem wyleczenia lub zapobiegania niekorzystnym wynikom ciąży [2].

W ciąży nie powinno się rozpoczynać leczenia na własną rękę. Objawowa waginoza bakteryjna jest związana ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, porodu przedwczesnego, zakażenia wewnątrzowodniowego i poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy [2]. Są to zależności dotyczące ryzyka, a nie pewny skutek każdego epizodu infekcji.

Odpływanie płynu, krwawienie, skurcze, gorączka lub nasilający się ból w ciąży wymagają pilnego kontaktu z osobą prowadzącą ciążę albo pomocy stacjonarnej. Dobór leczenia powinien uwzględniać etap ciąży i bezpieczeństwo konkretnego preparatu.

Domowe sposoby nie eliminują wiarygodnie przyczyny zakażenia. Można natomiast odstawić drażniące kosmetyki, zrezygnować z irygacji, delikatnie myć okolice intymne wodą lub łagodnym środkiem i wybierać przewiewną bieliznę. Noszenie bawełnianej, oddychającej bielizny może ograniczyć wilgoć i tarcie. Nie należy wkładać do pochwy jogurtu, ziół, olejków ani innych substancji, ponieważ mogą podrażniać błonę śluzową pochwy i opóźnić właściwe leczenie.

Probiotyki ginekologiczne są badane jako możliwe wsparcie mikroflory pochwy, ale nie powinny zastępować diagnostyki ani leczenia przyczynowego. Aktualne wytyczne CDC nie potwierdzają dostępnych probiotyków jako rutynowego uzupełnienia lub zamiennika leczenia waginozy bakteryjnej [2]. Nie ma również wystarczających dowodów, aby przedstawiać probiotyki jako metodę leczenia kandydozy pochwy [3].

Jeżeli objawy utrzymują się po leczeniu, powracają w krótkim czasie albo mają charakter przewlekły, potrzebna jest ponowna diagnostyka. Trwa zapalenie pochwy może w rzeczywistości oznaczać niewłaściwe rozpoznanie, zakażenie mieszane, oporność drobnoustrojów, zanikowe zapalenie, dermatozę sromu lub inną chorobę.

Warto zwrócić uwagę na związek objawów z miesiączką, współżyciem, antybiotykami, nowym kosmetykiem i okresem menopauzy. Zmiany widoczne na sromie nie zawsze wynikają z infekcji; czasem podobne dolegliwości powodują również żylaki sromu lub choroby dermatologiczne.

Nie wszystkim epizodom można zapobiec, ale odpowiednia higiena pomaga chronić błonę śluzową i prawidłową florę bakteryjną pochwy. Zaleca się unikanie irygacji i drażniących kosmetyków, zmianę wilgotnej odzieży, noszenie przewiewnej bielizny z naturalnych materiałów oraz mycie od przodu do tyłu. Aktywność seksualna może wpływać na mikroflorę, dlatego w nowych lub niestałych relacjach prezerwatywy ograniczają ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Nie ma potrzeby intensywnego przywracania naturalnego pH po każdym stosunku czy miesiączce. Nadmierne stosowanie środków myjących może zaburzać równowagę pH i nasilać podrażnienie.