Uchyłki jelita grubego – co to jest, objawy, diagnostyka i leczenie

[1].

Uchyłki jelita grubego występują częściej wraz z wiekiem. Według danych NIDDK stwierdza się je u ponad 30% osób w wieku 50–59 lat i u ponad 70% osób po 80. roku życia. Większość osób z uchyłkowatością nigdy nie rozwinie objawów ani powikłań, a mniej niż 5% osób z uchyłkowatością doświadcza zapalenia uchyłków [1]. To ważne, ponieważ przypadkowy opis uchyłków jelita grubego w kolonoskopii lub tomografii nie oznacza automatycznie aktywnej choroby wymagającej leczenia.

• Uchyłkowatość jelita grubego oznacza obecność uchyłków, zwykle bez objawów.
• Choroba uchyłkowa jelita grubego obejmuje sytuacje, w których obecność uchyłków wiąże się z dolegliwościami, krwawieniem, zapaleniem lub innymi powikłaniami [1].
• Zapalenie uchyłków może powodować stały ból brzucha, najczęściej po lewej stronie, gorączkę, nudności, wymioty oraz zmianę rytmu wypróżnień [2].
• Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy jest ważnym badaniem przy podejrzeniu ostrego zapalenia uchyłków, zwłaszcza gdy rozpoznanie jest niepewne lub istnieje podejrzenie powikłań [4].
• W ostrym zapaleniu uchyłków kolonoskopia jest zwykle odraczana do czasu ustąpienia ostrej fazy; termin badania zależy od przebiegu choroby i wcześniejszych badań [4].
• Po ustąpieniu ostrego epizodu zaleca się zdrowy sposób żywienia z odpowiednią ilością błonnika, regularną aktywność fizyczną i modyfikację stylu życia obejmującą niepalenie i utrzymywanie prawidłowej masy ciała [4].
• Rutynowe unikanie orzechów, pestek czy popcornu nie jest zalecane tylko dlatego, że pacjent ma uchyłki [4].

Więcej materiałów dotyczących chorób przewodu pokarmowego znajduje się w dziale układ pokarmowy.

• co łagodzi stan zapalny jelit

Uchyłek to niewielkie uwypuklenie powstające w słabszym miejscu ściany jelita grubego. Uchyłki najczęściej występują w dolnym odcinku okrężnicy, czyli w esicy [1]. Uchyłki jelita grubego mogą być pojedyncze albo liczne. Sama liczba uchyłków jelita grubego nie przesądza o tym, czy pojawią się dolegliwości.

W języku medycznym obecność wielu uchyłków określa się jako uchyłkowatość jelita grubego. Angielski termin diverticulosis po polsku oznacza właśnie uchyłkowatość. Uchyłki jelita grubego są zmianami strukturalnymi ściany jelita, a nie guzem nowotworowym. Nie należy też utożsamiać ich z polipami, które są zmianami wyrastającymi do światła jelita.

Częstość występowania uchyłków zwiększa się z wiekiem, dlatego częściej rozpoznaje się je u osób starszych. Nie oznacza to jednak, że przed 50. rokiem życia nie mogą występować. U młodszych osób również stwierdza się uchyłkowatość jelit, a decyzje dotyczące diagnostyki zależą od objawów i całego obrazu klinicznego [1].

Nie ma jednej przyczyny powstawania uchyłków jelita grubego. Współczesne dane wskazują na znaczenie wieku, budowy i funkcji ściany okrężnicy, genetyki oraz czynników środowiskowych. Czynniki genetyczne mają istotny udział w podatności na zapalenie uchyłków, a na ryzyko wpływa także styl życia [4].

Do czynników związanych z większym ryzykiem zapalenia uchyłków lub powikłań choroby uchyłkowej zalicza się m.in. dietę o małej zawartości błonnika i dużej zawartości czerwonego mięsa, małą aktywność fizyczną, otyłość i palenie, które zwiększają ryzyko, oraz stosowanie niektórych leków, w tym niesteroidowych leków przeciwzapalnych i steroidów [2].

Dawniej powstawanie uchyłków tłumaczono przede wszystkim przewlekłymi zaparciami, dietą ubogoresztkową i wysokim ciśnieniem w świetle jelita. Obecnie wiadomo, że mechanizm jest bardziej złożony i nie można sprowadzić uchyłkowatości jelit do jednego rodzaju pożywienia ani uznać jej wyłącznie za jedną z chorób cywilizacyjnych.

Regularna aktywność fizyczna i sposób żywienia mają jednak znaczenie dla ryzyka wystąpienia zapalenia uchyłków. AGA wskazuje, że wysokiej jakości wzorzec żywienia wiąże się z mniejszym ryzykiem zapalenia uchyłków. Obejmuje on dietę bogatą w błonnik pochodzący z warzyw, owoców, produktów pełnoziarnistych i roślin strączkowych, a jednocześnie z mniejszą ilością czerwonego mięsa i słodyczy [4].

Sama obecność uchyłków jelita grubego najczęściej nie daje objawów. Jeśli występują przewlekłe dolegliwości związane z uchyłkami, mogą obejmować wzdęcia, zaparcia lub biegunkę oraz nawracające bóle w dolnej części brzucha [2]. Takie bóle brzucha i podobne objawy występują jednak w wielu innych chorobach przewodu pokarmowego, dlatego nie powinny być traktowane jako charakterystyczne tylko dla uchyłków.

Ostre zapalenie uchyłków zwykle powoduje bardziej wyraźne dolegliwości. Typowy jest stały ból, najczęściej w lewej dolnej części brzucha, czyli często w lewym dole biodrowym. Mogą dołączyć gorączka, dreszcze, nudności, wymioty oraz zaparcie albo biegunka [2]. W badaniu brzucha może występować wyraźna tkliwość, a w części przypadków wyczuwalna masa.

W przypadku wystąpienia objawów przewlekłych ważne jest także różnicowanie z innymi chorobami jelita grubego. Ból, wzdęcia i zmiana rytmu wypróżnień nie są swoiste dla choroby uchyłkowej; podobny obraz może wystąpić m.in. w zespole jelita drażliwego, zapaleniu jelita grubego czy chorobach nowotworowych. Dlatego nawracające bóle wymagają oceny przyczynowej, a nie wyłącznie leczenia objawowego [2].

Krwawienie z uchyłków jelita grubego jest odrębnym powikłaniem. Może objawiać się obecnością świeżej krwi w stolcu lub krwawieniem z odbytu i wymaga oceny lekarskiej [1]. Nie każde krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest jednak spowodowane uchyłkami.

Jeżeli dominującym objawem jest nagła biegunka, zwłaszcza po wyjeździe, przyczyna może być zupełnie inna. W takim kontekście przydatne jest osobne omówienie tematu Biegunka podróżnych.

Uchyłki jelita grubego bywają wykrywane przypadkowo podczas kolonoskopii albo badań obrazowych wykonywanych z innego powodu. Uchyłki jelita grubego wykryte przypadkowo, bez dolegliwości, nie są równoznaczne z aktywną chorobą uchyłkową. Uchyłki jelita grubego mogą więc pozostać jedynie znaleziskiem anatomicznym. W diagnostyce lekarz bierze pod uwagę wywiad, badanie fizykalne, charakter bólu, rytm wypróżnień, krwawienie oraz wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych [3].

Przy podejrzeniu ostrego zapalenia uchyłków tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy mniejszej jest najważniejszym badaniem obrazowym, gdy rozpoznanie jest niepewne lub trzeba ocenić powikłania. AGA zaleca rozważenie TK zwłaszcza u osób bez wcześniejszego obrazowo potwierdzonego rozpoznania, przy cięższym przebiegu, braku poprawy, immunosupresji albo przed planowaną operacją z powodu nawrotów [4]. ACP również zaleca TK jamy brzusznej w razie niepewności diagnostycznej [7].

USG brzucha może mieć znaczenie pomocnicze, szczególnie w ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem. NICE podkreśla jednak, że ultrasonografia nie zawsze wystarcza samodzielnie do rozpoznania ostrego zapalenia uchyłków; może natomiast ujawnić pogrubienie ściany jelita i cechy zapalenia [5]. Pogrubiona ściana jelita grubego lub pogrubienie ściany esicy nie jest więc samo w sobie rozpoznaniem uchyłkowatości – taki opis wymaga interpretacji razem z objawami i pozostałymi cechami badania.

Badania obrazowe pozwalają nie tylko potwierdzić ostre zapalenie, ale również określić jego zasięg i wykryć ropień, perforację czy niedrożność. To ma bezpośrednie znaczenie dla diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy, ponieważ od obecności powikłań zależy, czy możliwe jest postępowanie ambulatoryjne, czy potrzebna jest hospitalizacja albo konsultacja chirurgiczna [5].

W badaniach krwi przy zapaleniu mogą wystąpić leukocytoza i zwiększenie stężenia CRP, ale wyniki laboratoryjne nie zastępują oceny klinicznej i obrazowania, gdy podejrzewa się powikłania [5].

Kolonoskopia ma ważne miejsce w diagnostyce chorób jelita grubego, ale nie wykonuje się jej rutynowo w ostrej fazie zapalenia uchyłków. Po ostrym epizodzie jej zasadność zależy m.in. od ciężkości choroby, wcześniejszej jakościowej kolonoskopii i objawów alarmowych; AGA zaleca zwykle odroczenie badania o 6–8 tygodni lub do pełnego ustąpienia ostrych objawów [4]. NICE również odradza endoskopię w diagnostyce ostrego zapalenia z uwagi na ryzyko perforacji [5].

Sposoby leczenia zależą od tego, czy mamy do czynienia z bezobjawową uchyłkowatością, objawową chorobą uchyłkową, ostrym zapaleniem uchyłków czy powikłaniami. Przebieg choroby uchyłkowej jest zróżnicowany, dlatego nie istnieje jeden schemat właściwy dla każdego pacjenta.

Bezobjawowe uchyłki jelita grubego nie wymagają leczenia operacyjnego. Uchyłki jelita grubego bez objawów nie są też wskazaniem do profilaktycznego przyjmowania antybiotyku. Postępowanie koncentruje się na zdrowym stylu życia, odpowiedniej diecie i realizowaniu badań profilaktycznych zgodnie ze wskazaniami [5].

Niepowikłaną chorobę uchyłkową leczy się objawowo i po wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości. W leczeniu niepowikłanej choroby uchyłkowej NICE dopuszcza m.in. prosty lek przeciwbólowy, a przy skurczach lekarz może rozważyć lek rozkurczowy [5]. Stałe przyjmowanie leków bez kontroli nie jest jednak właściwą strategią, zwłaszcza jeśli nawracające bóle mają niejasną przyczynę.

W łagodnym, niepowikłanym ostrym zapaleniu uchyłków część pacjentów może być leczona ambulatoryjnie. Współczesne sposoby leczenia odchodzą od rutynowego stosowania antybiotyku u każdego chorego: u wybranych immunokompetentnych osób dorosłych z łagodnym, niepowikłanym zapaleniem można zastosować postępowanie bez antybiotyku [7]. Antybiotykoterapia jest natomiast wskazana m.in. przy powikłanym zapaleniu, immunosupresji, u pacjentów obciążonych innymi chorobami lub cięższym przebiegu [5].

Leczenie szpitalne jest potrzebne przede wszystkim w ciężkich lub powikłanych przypadkach. W przypadku powikłań choroby uchyłkowej ropień może wymagać antybiotykoterapii, drenażu przezskórnego albo leczenia chirurgicznego, zależnie od jego wielkości, lokalizacji i stanu pacjenta [5]. Przetoka, niedrożność, uogólnione zapalenie otrzewnej lub przedziurawienie jelita mogą wymagać leczenia operacyjnego i interwencji chirurgicznej. Zakres i pilność leczenia chirurgicznego zależą od rodzaju powikłania, wyniku badań obrazowych i stanu chorego [5]. Decyzja o planowej resekcji fragmentu okrężnicy po nawracającym zapaleniu nie powinna być oparta wyłącznie na liczbie epizodów; znaczenie mają ciężkość choroby, ryzyko operacyjne i wpływ dolegliwości na jakość życia [4].

W leczeniu choroby uchyłkowej okrężnicy ważne jest unikanie automatyzmu. Objawy, które wcześniej przypisywano uchyłkom jelita grubego, mogą mieć inną przyczynę, dlatego utrzymywanie się bólu po zakończeniu leczenia ostrego epizodu bywa wskazaniem do ponownej diagnostyki. W AGA Clinical Practice Update podkreślono, że u osób z chorobą uchyłkową i przewlekłymi objawami po zapaleniu należy wykluczyć utrzymujący się proces zapalny i powikłania za pomocą badań obrazowych oraz dolnej endoskopii [4].

Leczenie zachowawcze uchyłkowatości i choroby uchyłkowej nie ma na celu anatomicznego usuwania istniejących uchyłków jelita grubego. Dieta, aktywność fizyczna i leczenie objawów mogą poprawić samopoczucie oraz zmniejszać ryzyko kolejnych epizodów zapalenia, ale nie powinny być przedstawiane jako sposób, który ma skutkować zniknięciem uchyłków [4].

Można skutecznie wyleczyć konkretny epizod ostrego zapalenia i uzyskać długotrwałą poprawę objawową, ale uchyłki jelita grubego mogą pozostać. Operacja polegająca na usunięciu fragmentu okrężnicy usuwa chorobowo zmieniony odcinek, lecz także nie oznacza całkowitego wyeliminowania ryzyka przyszłego zapalenia ani wszystkich przewlekłych dolegliwości [4].