Stan rzucawkowy w ciąży – czym jest i jakie są jego przyczyny?

Rzucawka oznacza wystąpienie drgawek u pacjentki ze stanem przedrzucawkowym, gdy napadów nie można wyjaśnić inną przyczyną. To stan nagły i bezpośrednie zagrożenie dla życia matki oraz dziecka. Wymaga natychmiastowego wezwania zespołu ratownictwa medycznego.

• Stan przedrzucawkowy najczęściej pojawia się po 20. tygodniu ciąży i może rozwinąć się także u kobiety, która wcześniej miała prawidłowe ciśnienie.
• Podstawą rozpoznania jest nadciśnienie tętnicze. Mogą mu towarzyszyć białkomocz, małopłytkowość, zaburzenia pracy nerek lub wątroby, objawy neurologiczne albo nieprawidłowe funkcjonowanie łożyska.
• Objawy alarmowe to między innymi silne bóle głowy, zaburzenia widzenia, ból w nadbrzuszu, duszność, nagłe obrzęki twarzy lub rąk oraz wyraźne pogorszenie samopoczucia.
• Drgawki w przebiegu preeklampsji oznaczają rzucawkę. W takiej sytuacji należy natychmiast wezwać pomoc.
• Leczenie stanu przedrzucawkowego zależy od nasilenia choroby, wieku ciążowego oraz stanu matki i płodu. Leczeniem przyczynowym jest zakończenie ciąży, jednak jego termin ustala zespół położniczy.
• Kwas acetylosalicylowy w małej dawce może być zalecony części pacjentek z podwyższonym ryzykiem, ale nie należy rozpoczynać go samodzielnie.

Innymi zaburzeniami związanymi z rozwojem łożyska są choroby trofoblastu. W osobnym materiale wyjaśniamy, co to jest zaśniad groniasty i czym różni się od prawidłowo rozwijającej się ciąży.

Stan przedrzucawkowy w ciąży jest zespołem objawów związanych z nadciśnieniem pojawiającym się po raz pierwszy po 20. tygodniu ciąży oraz z cechami zaburzenia funkcjonowania narządów matki, układu krzepnięcia albo łożyska. Za nadciśnienie w ciąży uznaje się zazwyczaj ciśnienie skurczowe wynoszące co najmniej 140 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe wynoszące co najmniej 90 mm Hg, potwierdzone prawidłowo wykonanymi pomiarami [1].

W praktyce często spotyka się zapis 140/90 mm Hg. Pojedynczy wynik nie zawsze przesądza o rozpoznaniu, ale wartość 140/90 lub wyższa wymaga ponownego pomiaru i oceny medycznej. Ciśnienie znacznie powyżej 140/90 mmHg, zwłaszcza osiągające wartości ciężkiego nadciśnienia, może wymagać pilnego leczenia w warunkach szpitalnych [2].

Czym jest stan przedrzucawkowy bez białkomoczu? Jest to sytuacja, w której podwyższonemu ciśnieniu krwi towarzyszą na przykład:

• zmniejszenie liczby płytek krwi,
• pogorszenie funkcji nerek,
• wzrost aktywności enzymów wątrobowych,
• ból w nadbrzuszu lub pod prawym łukiem żebrowym,
• obrzęk płuc,
• silne bóle głowy lub zaburzenia widzenia,
• cechy niewydolności łożyska.

Stan przedrzucawkowy należy odróżnić od nadciśnienia ciążowego, w którym nie stwierdza się dodatkowych cech uszkodzenia narządowego, oraz od przewlekłego nadciśnienia tętniczego rozpoznanego przed ciążą albo przed 20. tygodniem ciąży. U pacjentki z przewlekłym nadciśnieniem może rozwinąć się stan przedrzucawkowy nałożony na wcześniejszą chorobę.

Rzucawka jest ciężkim powikłaniem preeklampsji. Jej istotą są napady drgawek toniczno-klonicznych, których nie można przypisać padaczce, zaburzeniom metabolicznym ani innej przyczynie neurologicznej. Wystąpienie drgawek może poprzedzać silny ból głowy, nieostre widzenie, mroczki przed oczami, pobudzenie lub ból w nadbrzuszu, ale napad może pojawić się również bez wyraźnych objawów zwiastunowych.

Nie ustalono jednej przyczyny stanu przedrzucawkowego. Obecna wiedza wskazuje, że zaburzenie rozpoczyna się zwykle na wczesnym etapie rozwoju łożyska, zanim pojawią się kliniczne objawy stanu przedrzucawkowego.

W prawidłowej ciąży komórki trofoblastu przebudowują tętnice spiralne znajdujące się w ścianie macicy. Dzięki temu naczynia mogą dostarczać odpowiednią ilość krwi do przestrzeni międzykosmkowej łożyska. W preeklampsji przebudowa tętnic macicznych bywa niepełna. Może to ograniczać przepływ krwi przez łożysko i prowadzić do uwalniania czynników zaburzających funkcję naczyń krwionośnych matki [1].

Znaczenie ma między innymi nieprawidłowa równowaga pomiędzy czynnikami pobudzającymi i hamującymi powstawanie naczyń. Jednym z badanych mechanizmów jest wzrost stężenia rozpuszczalnej kinazy tyrozynowej podobnej do FMS-1, określanej jako sFlt-1, względem łożyskowego czynnika wzrostu PlGF. Nadmiar sFlt-1 może ograniczać działanie PlGF i sprzyjać dysfunkcji śródbłonka, czyli warstwy komórek wyściełających naczynia.

W efekcie stan przedrzucawkowy może prowadzić do skurczu naczyń, wzrostu ciśnienia krwi, zwiększonej przepuszczalności ścian naczyń oraz zaburzeń związanych z krzepnięciem krwi. Przyczyną stanu przedrzucawkowego nie jest pojedynczy błąd pacjentki, stresująca sytuacja ani określony produkt spożywczy.

Stan przedrzucawkowy może wystąpić u każdej kobiety, jednak niektóre pacjentki są szczególnie narażone. Do czynników wysokiego ryzyka należą między innymi przebyta preeklampsja, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, cukrzyca przedciążowa oraz choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń układowy i zespół antyfosfolipidowy [2].

Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego mogą zwiększać również:

• pierwsza ciąża,
• ciąża wielopłodowa,
• otyłość,
• wystąpienie stanu przedrzucawkowego w poprzedniej ciąży,
• rodzinny wywiad preeklampsji,
• wiek matki wynoszący co najmniej 40 lat,
• dłuższa przerwa od poprzedniej ciąży,
• zapłodnienie pozaustrojowe.

Pierwsza ciąża jest zaliczana do umiarkowanych czynników ryzyka. Nie oznacza to jednak, że choroba musi się rozwinąć. Większość kobiet należących do grupy ryzyka nie doświadcza ciężkiego stanu przedrzucawkowego, a przy odpowiednim nadzorze wiele pacjentek rodzi zdrowe dzieci.

Lekarz ocenia czynniki ryzyka na początku ciąży. Może wziąć pod uwagę historię poprzedniej ciąży, choroby przewlekłe, masę ciała, wyniki pomiarów ciśnienia oraz sytuację położniczą. Wczesne określenie ryzyka pozwala zaplanować regularne pomiary ciśnienia krwi, badania laboratoryjne i zakres badań USG.

Stan przedrzucawkowy w ciąży może przez pewien czas nie powodować dolegliwości. Podwyższone ciśnienie krwi i obecność białka w moczu bywają wykrywane podczas rutynowej wizyty. Dlatego brak objawów nie zastępuje kontroli ciśnienia i badań prenatalnych.

Możliwe objawy stanu przedrzucawkowego obejmują:

• uporczywe lub silne bóle głowy,
• zaburzenia widzenia, takie jak nieostre widzenie, błyski, mroczki lub przejściowe pogorszenie wzroku,
• silny ból w nadbrzuszu, zwłaszcza po prawej stronie pod żebrami,
• nudności lub wymioty pojawiające się w drugiej połowie ciąży,
• duszność,
• wyraźnie zmniejszoną ilość oddawanego moczu,
• nagłe obrzęki twarzy i rąk,
• nagły przyrost masy ciała związany z zatrzymywaniem płynów,
• gwałtowne pogorszenie samopoczucia.

Nagłe obrzęki różnią się od łagodnego obrzęku kostek, który często pojawia się pod koniec prawidłowej ciąży. Sam obrzęk nie wystarcza do rozpoznania preeklampsji, ale szybkie narastanie obrzęku twarzy lub dłoni wraz z bólem głowy, wysokim ciśnieniem albo zaburzeniami widzenia wymaga pilnej oceny.

Poważne objawy mogą wskazywać na ciężką postać stanu przedrzucawkowego. Szczególnie niebezpieczne są silne bóle głowy, zaburzenia widzenia, ból w nadbrzuszu, duszność oraz objawy neurologiczne. Nie należy czekać na ich samoistne ustąpienie.

Stan przedrzucawkowy stanowi jedną z głównych przyczyn ciężkich powikłań położniczych. Nasilenie zagrożenia zależy od stopnia zaawansowania ciąży, wartości ciśnienia, objawów narządowych i dynamiki choroby.

Możliwe powikłania u matki to:

• rzucawka,
• udar mózgu lub krwawienie śródczaszkowe,
• zespół HELLP,
• uszkodzenie nerek,
• uszkodzenie wątroby,
• obrzęk płuc,
• zaburzenia krzepnięcia,
• przedwczesne oddzielenie łożyska.

Zespół HELLP obejmuje hemolizę, wzrost aktywności enzymów wątrobowych i zmniejszenie liczby płytek krwi. Może powodować silny ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, nudności i złe samopoczucie. Wymaga pilnej hospitalizacji.

Dla dziecka głównym problemem jest ograniczenie przepływu krwi przez łożysko. Może ono prowadzić do zahamowania wzrastania, niedotlenienia, przedwczesnego porodu lub konieczności wcześniejszego ukończenia ciąży. Rokowanie zależy w dużej mierze od wieku ciążowego oraz stanu matki i płodu.

Przebycie preeklampsji ma znaczenie także w dorosłym życiu kobiety. Wiąże się ze zwiększonym późniejszym ryzykiem nadciśnienia oraz chorób sercowo-naczyniowych, dlatego po porodzie potrzebna jest dalsza kontrola czynników ryzyka [4].

Leczenie stanu przedrzucawkowego prowadzi się pod nadzorem położniczym. Decyzja zależy od tygodnia ciąży, wartości ciśnienia, wyników badań, dynamiki objawów oraz dobrostanu matki i dziecka.

Leczenie przyczynowe polega na zakończeniu ciąży i urodzeniu łożyska. Nie oznacza to jednak, że każda preeklampsja jest bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowego porodu. W łagodnych przypadkach, gdy stan matki i stan płodu są stabilne, możliwe jest ścisłe monitorowanie i dobranie terminu porodu do wieku ciążowego. W ciężkim przebiegu wcześniejsze zakończenie ciąży może być jedynym skutecznym sposobem leczenia chroniącym życie matki [2].

Postępowanie może obejmować:

• hospitalizację,
• leczenie przeciwnadciśnieniowe,
• regularne badania krwi i moczu,
• monitorowanie stanu płodu,
• ocenę wzrastania w badaniach USG,
• podanie kortykosteroidów przed porodem przedwczesnym, gdy jest na to odpowiedni czas,
• profilaktykę lub leczenie drgawek siarczanem magnezu.

Leczenie przeciwnadciśnieniowe jest konieczne w ciężkim nadciśnieniu, aby ograniczyć ryzyko powikłań, zwłaszcza udaru mózgu. Dobór preparatu i drogi podania zależy od sytuacji klinicznej. Pacjentka nie powinna samodzielnie zmieniać dawkowania ani przyjmować leków należących do innej osoby.

Siarczan magnezu stosuje się w leczeniu rzucawki oraz profilaktyce napadów u kobiet z ciężką preeklampsją. Duże badanie Magpie wykazało, że zmniejsza on ryzyko wystąpienia rzucawki o ponad połowę [5].

Czy przy stanie przedrzucawkowym można rodzić naturalnie? Tak, poród drogami natury jest możliwy, jeżeli sytuacja położnicza i stan matki oraz dziecka na to pozwalają. Sama preeklampsja nie oznacza automatycznie, że konieczne jest cięcie cesarskie. Cięcie cesarskie wykonuje się z konkretnych wskazań położniczych lub wtedy, gdy szybkie ukończenie ciąży jest niezbędne, a poród drogami natury nie jest bezpieczny albo możliwy.

Nie ma sposobu, który całkowicie wyeliminuje możliwość wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Odpowiednie postępowanie pozwala jednak zmniejszać ryzyko u wybranych pacjentek i wcześniej wykrywać nieprawidłowości.

U kobiet należących do grupy podwyższonego ryzyka lekarz może zalecić przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w małej dawce. NICE rekomenduje 75–150 mg na dobę od 12. tygodnia ciąży do porodu u pacjentek z co najmniej jednym czynnikiem wysokiego ryzyka albo kilkoma czynnikami umiarkowanego ryzyka [2]. Kwasu acetylosalicylowego nie należy rozpoczynać bez konsultacji, ponieważ konieczna jest ocena wskazań i przeciwwskazań.

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca również suplementację wapnia w populacjach, w których spożycie wapnia w diecie jest niskie, szczególnie u kobiet z grupy ryzyka [6]. Nie oznacza to, że każda ciężarna powinna samodzielnie przyjmować wysokie dawki wapnia.

W czasie ciąży ważne są:

• regularne pomiary ciśnienia krwi,
• badanie moczu podczas opieki prenatalnej,
• przestrzeganie terminów wizyt,
• kontrolowanie chorób przewlekłych,
• zgłaszanie nowych objawów,
• ścisłe monitorowanie w razie rozpoznania preeklampsji.

Kontrola nie kończy się wraz z porodem. Stan przedrzucawkowy może utrzymywać się lub rozwinąć po urodzeniu dziecka. W połogu należy zwracać uwagę na bóle głowy, zaburzenia widzenia, duszność, ból w nadbrzuszu i wysokie ciśnienie. Po przebytej chorobie wskazana jest także długoterminowa ocena ciśnienia, masy ciała, glikemii i ryzyka chorób serca.

Należy pilnie zgłosić się do izby przyjęć położniczej lub wezwać pomoc medyczną, gdy w drugiej połowie ciąży albo po porodzie wystąpią:

• drgawki lub utrata przytomności,
• bardzo silny, narastający ból głowy,
• nagłe zaburzenia widzenia,
• silny ból w nadbrzuszu lub pod prawym łukiem żebrowym,
• duszność lub ból w klatce piersiowej,
• gwałtowne pogorszenie samopoczucia,
• bardzo wysokie ciśnienie,
• nagłe obrzęki połączone z innymi niepokojącymi objawami.

Przy drgawkach trzeba zabezpieczyć chorą przed urazem, ułożyć ją bezpiecznie na boku, nie wkładać żadnych przedmiotów do ust i natychmiast zadzwonić pod numer alarmowy 112. Podejrzenie rzucawki nie jest sytuacją odpowiednią do konsultacji zdalnej ani oczekiwania na planową wizytę.

Przy mniej gwałtownych, ale nowych objawach należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub izbą przyjęć położniczą. Wczesne wykrycie nieprawidłowości pozwala szybciej wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Wśród innych zagadnień, które mogą wymagać indywidualnej oceny podczas ciąży, znajdują się endometrioza oraz wirus HPV.

Najczęściej zadawane pytania

Stan przedrzucawkowy wiąże się przede wszystkim z nieprawidłowym rozwojem i funkcjonowaniem łożyska oraz wtórnym zaburzeniem pracy naczyń krwionośnych matki. Jego przyczyny są wieloczynnikowe i nie można wskazać jednego zachowania pacjentki, które wywołuje chorobę.

Podstawowym sygnałem jest podwyższone ciśnienie. Możliwe objawy stanu przedrzucawkowego to także silny ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w nadbrzuszu, nagłe obrzęki, duszność i pogorszenie samopoczucia. Ostateczne rozpoznanie wymaga pomiarów, badań laboratoryjnych i oceny lekarskiej.

Może być groźny, szczególnie gdy rozwija się szybko albo występują objawy ciężkiej dysfunkcji narządowej. Powikłania obejmują rzucawkę, zespół HELLP, udar mózgu, uszkodzenie nerek i niewydolność łożyska. Wczesne rozpoznanie i ścisły nadzór poprawiają bezpieczeństwo matki i dziecka.

Zaburzona praca łożyska może ograniczać dopływ tlenu i składników odżywczych. Skutkiem może być wolniejsze wzrastanie dziecka, nieprawidłowy stan płodu lub konieczność przedwczesnego porodu.

Nie. Sama obecność czynników ryzyka nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Również rozpoznany stan przedrzucawkowy nie zawsze wyklucza poród drogami natury. Sposób porodu dobiera się do sytuacji położniczej i bezpieczeństwa matki oraz dziecka.

Nie zawsze można mu zapobiec. Znaczenie mają wczesna ocena czynników ryzyka, leczenie chorób przewlekłych, regularne kontrole i stosowanie zaleconej profilaktyki. U części pacjentek lekarz może zalecić małą dawkę kwasu acetylosalicylowego.

Rzucawka może doprowadzić do niedotlenienia, urazu, zachłyśnięcia, udaru mózgu, niewydolności narządowej, przedwczesnego oddzielenia łożyska oraz zagrożenia życia matki i płodu. Napad drgawek jest bezwzględnym wskazaniem do wezwania zespołu ratownictwa medycznego.