Zaśniad groniasty – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

[1].

Zaśniad groniasty może początkowo dawać objawy podobne do prawidłowej ciąży. Sygnałem wymagającym oceny lekarskiej bywa jednak krwawienie z dróg rodnych, nieprawidłowy obraz USG, nadmiernie nasilone nudności i wymioty albo stężenie beta-hCG nieadekwatne do wieku ciążowego. Zaśniad groniasty wymaga szybkiego rozpoznania, opróżnienia jamy macicy oraz dalszego monitorowania stężenia gonadotropiny kosmówkowej [2].

• Zaśniad groniasty powstaje w wyniku nieprawidłowego zapłodnienia komórki jajowej.
• Wyróżnia się zaśniad groniasty całkowity i zaśniad groniasty częściowy.
• Do możliwych objawów należą krwawienie z dróg rodnych, silne nudności i wymioty oraz nieprawidłowa wielkość macicy.
• W diagnostyce wykorzystuje się USG, badanie beta-hCG i badanie histopatologiczne usuniętej tkanki.
• Leczenie zaśniadu groniastego zazwyczaj polega na zabiegowym opróżnieniu jamy macicy.
• Po usunięciu zaśniadu konieczna jest kontrola beta-hCG, aby potwierdzić ustępowanie choroby trofoblastycznej.
• Większość pacjentek po zakończeniu leczenia i obserwacji może w przyszłości ponownie planować ciążę.

Informacje dotyczące przygotowania do przyszłej ciąży znajdziesz również w artykule o badaniach, które warto wykonać, planując ciążę. Więcej materiałów dotyczących zdrowia reprodukcyjnego zawiera dział ginekologia.

• ginekologia

Zaśniad groniasty, nazywany także hydatidiform mole lub mola hydatidosa, jest nieprawidłowym rozrostem kosmków łożyskowych. Obrzęknięte kosmki mogą tworzyć liczne pęcherzyki wypełnione płynem, dawniej opisywane jako struktury przypominające grona winogron.

Jest to najczęstsza niezłośliwa postać ciążowej choroby trofoblastycznej. Sam zaśniad groniasty nie jest równoznaczny z nowotworem złośliwym. Po jego usunięciu u części pacjentek może jednak utrzymywać się aktywna tkanka trofoblastyczna, dlatego konieczne jest monitorowanie poziomu beta-hCG [1].

Ciąża zaśniadowa nie rozwija się tak jak prawidłowa ciąża. W przypadku zaśniadu całkowitego nie powstaje prawidłowy zarodek. W zaśniadzie częściowym mogą być obecne struktury zarodkowe lub tkanki płodowe, ale ciężkie nieprawidłowości genetyczne uniemożliwiają prawidłowy rozwój płodu.

Zaśniad groniasty całkowity powstaje zwykle w wyniku zapłodnienia pustej komórki jajowej, czyli komórki pozbawionej czynnego matczynego materiału genetycznego. Materiał genetyczny pochodzi wówczas wyłącznie od ojca. Do zapłodnienia pustej komórki jajowej może dojść przez jeden plemnik, którego materiał następnie ulega powieleniu, albo przez dwa plemniki [3].

W takiej sytuacji cały materiał genetyczny jądra komórkowego pochodzi od ojca. Nie rozwijają się płód, błony płodowe ani prawidłowe naczynia kosmówki. Ciąża zaśniadowa całkowita wiąże się natomiast z rozległym obrzękiem kosmków i nasilonym rozrostem trofoblastu.

Główną przyczyną zaśniadu jest nieprawidłowe połączenie materiału genetycznego podczas zapłodnienia. Zwykle nie wynika ono z zachowania pacjentki, aktywności fizycznej, stresu ani sposobu odżywiania.

Do najlepiej rozpoznanych czynników ryzyka należą wcześniejszy zaśniad groniasty oraz skrajny wiek matki. Ryzyko jest większe zwłaszcza u kobiet w starszym wieku rozrodczym, chociaż zaśniad może wystąpić w każdej grupie wiekowej [4].

Istnieją również doniesienia naukowe dotyczące bardzo rzadkiej, nawracającej postaci rodzinnej. Może być ona związana z uwarunkowaniem genetycznym i wariantami określonych genów regulujących rozwój zarodka. Diagnostykę genetyczną rozważa się przede wszystkim w przypadku kolejnych ciąż zaśniadowych, a nie po pojedynczym epizodzie [1].

Diagnostyka obejmuje ocenę objawów, badanie ginekologiczne, ultrasonografię i badania laboratoryjne. Lekarz zestawia obraz USG ze stężeniem beta-hCG oraz przebiegiem ciąży.

W zaśniadzie całkowitym USG może pokazywać niejednorodną masę z licznymi drobnymi przestrzeniami płynowymi w jamie macicy. Obraz ten tradycyjnie porównuje się do burzy śnieżnej lub zamieci śnieżnej. Klasyczny obraz nie występuje jednak u każdej pacjentki, zwłaszcza na wczesnym etapie ciąży [5].

W zaśniadzie częściowym obraz jest mniej swoisty. W badaniu USG mogą być widoczne nieprawidłowe łożysko, pęcherzyk ciążowy lub płód o rozwoju nieadekwatnym do wieku ciążowego. Częściowy zaśniad bywa początkowo rozpoznawany jako poronienie niedokonane.

Dla osób zainteresowanych innymi badaniami wykonywanymi w ciąży pomocny może być materiał: test PAPP-A – co to jest. Test PAPP-A nie służy jednak do rozpoznawania zaśniadu groniastego.

Badanie beta-hCG określa stężenie podjednostki beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej. W przypadku zaśniadu całkowitego poziom beta-hCG może być bardzo wysoki, ale nie istnieje jedna wartość, która samodzielnie potwierdzałaby rozpoznanie. Znaczenie ma odniesienie wyniku do obrazu USG, wieku ciążowego i zmian stężenia w kolejnych pomiarach [4].

Wartości przekraczające 100 000 IU/l mogą zwiększać podejrzenie zaśniadu całkowitego, lecz niższe stężenie nie wyklucza choroby. Zaśniad częściowy może przebiegać z wartościami beta-hCG nakładającymi się na zakres obserwowany w innych nieprawidłowych ciążach [4]. Z tego powodu pojedynczy wynik, na przykład 20 000 IU/l, nie pozwala ani potwierdzić, ani wykluczyć zaśniadu.

Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym materiału usuniętego z jamy macicy. Patomorfolog ocenia budowę kosmków, rozrost trofoblastu i obecność tkanki płodowej. W razie trudności dalsze badania mogą obejmować oznaczenie białka p57 oraz diagnostykę genetyczną [5].

Podstawowe leczenie zaśniadu groniastego polega zazwyczaj na usunięciu nieprawidłowych tkanek przez kanał szyjki macicy. Najczęściej wykonuje się próżniowe opróżnienie jamy macicy po mechanicznym rozszerzeniu szyjki. Materiał przekazuje się następnie do badania histopatologicznego [2].

Klasyczne łyżeczkowanie może uzupełniać aspirację, lecz sposób przeprowadzenia zabiegu dobiera lekarz do sytuacji klinicznej. Samo leczenie rozrostów trofoblastycznych nie kończy się w momencie zabiegu. Po usunięciu zaśniadu konieczne jest seryjne oznaczanie beta-hCG.

Początkowo badania wykonuje się zwykle w krótkich odstępach, aż do uzyskania prawidłowego wyniku. Dalsze postępowanie i długość obserwacji zależą między innymi od tego, czy rozpoznano zaśniad całkowity, czy częściowy, oraz jak szybko normalizuje się stężenie beta-hCG [1].

Jeżeli poziom beta-hCG przestaje spadać, ponownie rośnie lub utrzymuje się pomimo zabiegu, lekarze mogą rozpoznać przetrwałą chorobę trofoblastyczną. W takim przypadku potrzebna jest ocena w ośrodku zajmującym się nowotworami trofoblastu, a leczenie może obejmować chemioterapię [6].

Większość zaśniadów pozostaje ograniczona do jamy macicy i zostaje skutecznie usunięta. U części pacjentek po zabiegu rozwija się jednak przetrwała ciążowa choroba trofoblastyczna. Może mieć ona postać zaśniadu inwazyjnego, który nacieka mięsień macicy.

Rzadziej rozpoznawane są złośliwe nowotwory trofoblastu, takie jak rak kosmówki, guz miejsca łożyskowego lub nabłonkowaty guz trofoblastyczny. Choroba nowotworowa może zajmować płuca albo inne organy, ale nie należy utożsamiać tych rozpoznań z samym zaśniadem groniastym [6].

Utrzymywanie się nieprawidłowego stężenia beta-hCG pozwala często wykryć chorobę trofoblastyczną przed wystąpieniem nasilonych objawów. Wczesne wykrycie i specjalistyczne leczenie umożliwiają całkowite wyleczenie zdecydowanej większości pacjentek, szczególnie w chorobie niskiego ryzyka [6].

Wczesny stan przedrzucawkowy jest jednym z możliwych objawów alarmowych zaśniadu. Informacje o innym ciężkim powikłaniu położniczym przedstawia artykuł zespół HELLP – co oznacza dla ciężarnej i dziecka.

Po wyleczeniu zaśniadu rokowanie dotyczące płodności jest zazwyczaj dobre. Przebyta choroba nie oznacza konieczności rezygnacji z kolejnych ciąż. Nową ciążę należy jednak planować dopiero po zakończeniu monitorowania beta-hCG i uzyskaniu zgody lekarza prowadzącego [2].

Ciąża powoduje fizjologiczny wzrost beta-hCG, przez co uniemożliwia odróżnienie prawidłowej odpowiedzi hormonalnej od nawrotu choroby. Z tego powodu podczas obserwacji zaleca się skuteczną antykoncepcję.

Ryzyko ponownego zaśniadu jest większe niż u osoby, która nigdy go nie przebyła, ale kolejna ciąża najczęściej przebiega prawidłowo. We wczesnej ciąży lekarz może zalecić wcześniejsze USG w celu potwierdzenia prawidłowego rozwoju zarodka i łożyska [2].

Wyjątkową sytuacją jest zaśniad całkowity współistniejący z prawidłowo rozwijającym się płodem w ciąży bliźniaczej. Kontynuacja ciąży współistniejącej może być niekiedy rozważana wyłącznie po szczegółowej ocenie w ośrodku referencyjnym ze względu na wysokie ryzyko powikłań.