Jak wyleczyć zapalenie dróg moczowych? Objawy, diagnostyka i leczenie

Skuteczne leczenie zależy od objawów, lokalizacji infekcji, czynników ryzyka i — gdy jest wskazany — wyniku badania moczu. Antybiotyki i inne leki przeciwbakteryjne pozostają podstawą leczenia wielu objawowych zakażeń bakteryjnych, ale preparat oraz czas terapii muszą być dobrane do konkretnej sytuacji. Domowe sposoby mogą jedynie wspierać postępowanie i nie powinny zastępować konsultacji.

• Infekcje dróg moczowych mogą dotyczyć osób dorosłych i dzieci, czyli pacjentów w każdym wieku.
• Typowe objawy infekcji dróg moczowych to pieczenie podczas oddawania moczu, zwiększona częstotliwość oddawania moczu, nagłe parcie i ból w dole brzucha.
• Gorączka, dreszcze, wymioty lub ból w okolicy lędźwiowej mogą wskazywać na zakażenie górnych dróg moczowych.
• Escherichia coli odpowiada za większość niepowikłanych zakażeń; w pozaszpitalnych ZUM jej udział szacuje się często na około 80–90% [5].
• Kobiety chorują na ZUM znacznie częściej niż mężczyźni, między innymi ze względu na krótszą cewkę moczową i jej położenie bliżej odbytu [4].
• Badanie ogólne moczu i posiew moczu dobiera się do przebiegu zakażenia dróg moczowych oraz ryzyka powikłań.
• Leczenie infekcji dróg moczowych może obejmować antybiotyk lub inny lek przeciwbakteryjny. Nawodnienie jest wsparciem, a nie zamiennikiem leczenia.
• Kobiety w ciąży, dzieci, osoby starsze, mężczyźni, osoby z cewnikiem oraz pacjenci z nawrotami powinni skonsultować objawy.

Informacje o tym, jak długo trwa zapalenie pęcherza, pomagają ocenić brak poprawy. Powiązane treści zawiera dział Układ moczowy i nerki.

Infekcje dróg moczowych, czyli zakażenia układu moczowego, rozwijają się w obrębie dróg moczowych. Zapalenie dróg moczowych może dotyczyć dolnej części układu moczowego — cewki moczowej i pęcherza moczowego — albo nerek i moczowodów. Zapalenie pęcherza moczowego jest częstą postacią miejscowej infekcji i jednym z najczęstszych rodzajów zakażenia dolnych dróg moczowych. Zapalenie cewki moczowej może powodować podobne dolegliwości, ale wymaga szerszego różnicowania.

Wytyczne odróżniają miejscowe infekcje dróg moczowych od ogólnoustrojowych zakażeń układu moczowego. Miejscowe zapalenie pęcherza ogranicza się zasadniczo do dolnych dróg moczowych. Zakażenie ogólnoustrojowe może powodować gorączkę, dreszcze, spadek ciśnienia, osłabienie i silny ból boku. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest zakażeniem górnych dróg moczowych [1].

Infekcje dróg moczowych najczęściej wywołują bakterie jelitowe. Dominującym drobnoustrojem jest Escherichia coli, czyli E. coli lub pałeczka okrężnicy. W przypadku pozaszpitalnych, niepowikłanych zakażeń E. coli może odpowiadać za około 80–90% przypadków. Odsetka tego nie należy jednak odnosić do wszystkich zakażeń dróg moczowych, ponieważ u pacjentów hospitalizowanych, cewnikowanych lub z powikłaniami częściej występują także inne drobnoustroje [5].

Zakażenie najczęściej rozwija się drogą wstępującą. Bakterie z okolicy odbytu przemieszczają się w okolice cewki moczowej, następnie do pęcherza, a w niektórych przypadkach dalej w kierunku moczowodów i nerek.

U kobiet ujście cewki moczowej znajduje się bliżej odbytu, a cewka moczowa jest krótsza niż u mężczyzn. Z tego względu kobiety chorują na ZUM wyraźnie częściej. W przypadku kobiet znaczenie mogą mieć również aktywność seksualna, stosowanie środków plemnikobójczych, ciąża, menopauza oraz przebyte wcześniej zakażenia układu moczowego [4].

W trakcie stosunku płciowego bakterie mogą przemieścić się w okolice cewki moczowej. Samo zapalenie pęcherza nie jest jednak chorobą przenoszoną drogą płciową. Wydzielina z cewki moczowej, zmiany w okolicach intymnych lub ryzykowny kontakt seksualny wymagają różnicowania między zakażeniem układu moczowego a zapaleniem cewki przenoszonym drogą płciową.

Inne czynniki ryzyka zapalenia dróg moczowych to kamienie nerkowe, zaleganie moczu, niepełne opróżnianie pęcherza, cukrzyca, obniżona odporność i nieprawidłowości anatomiczne. Refluks pęcherzowo-moczowodowy ma szczególne znaczenie u dzieci.

Osoby z cewnikiem moczowym są bardziej narażone na zakażenie. Drobnoustroje mogą przedostawać się do dróg moczowych wzdłuż cewnika lub podczas jego zakładania i obsługi. Najważniejszym czynnikiem ryzyka zakażenia związanego z cewnikiem jest długi czas utrzymywania cewnika, dlatego powinien być on usuwany, gdy nie jest już potrzebny [8].

Obecność bakterii w moczu osoby cewnikowanej bez objawów nie zawsze oznacza zakażenie wymagające antybiotyku. Leczenie bezobjawowej bakteriurii u takich pacjentów jest wskazane tylko w określonych sytuacjach klinicznych [1].

W przypadku zapalenia dróg moczowych objawy miejscowe obejmują pieczenie podczas oddawania moczu, częste oddawanie moczu w małych ilościach, bolesne parcie, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza i ból w dole brzucha. Mogą pojawić się mętny mocz, nieprzyjemny zapach lub obecność krwi. Typowe objawy zapalenia pęcherza nie obejmują zwykle wysokiej gorączki ani silnego bólu boku [4].

Objawy zapalenia cewki moczowej to ból, pieczenie, szczypanie lub wydzielina z cewki moczowej. Wydzielina, świąd okolic intymnych, ból podczas kontaktu seksualnego albo ryzyko zakażenia przenoszonego drogą płciową wymagają odrębnej diagnostyki. Zapalenie cewki moczowej mogą wywoływać inne drobnoustroje niż typowe zakażenia pęcherza.

Gdy zapalenie dróg moczowych obejmuje nerki, mogą wystąpić dreszcze, nudności, wymioty, ogólne złe samopoczucie oraz ból pleców, boku lub okolicy lędźwiowej. Takie objawy infekcji dróg moczowych wymagają szybkiej konsultacji [3].

U niemowląt i małych dzieci objawy ZUM mogą być nieswoiste. Należą do nich gorączka bez wyraźnej przyczyny, niechęć do jedzenia, wymioty, rozdrażnienie, senność, słabe przybieranie na masie lub mocz o nietypowym zapachu. U starszych dzieci częściej występują ból podczas oddawania moczu, częstomocz, nagłe parcie oraz ból brzucha [9].

Gorączka przekraczająca 39°C może zwiększać prawdopodobieństwo zakażenia dróg moczowych u dziecka, szczególnie gdy nie ma innego uchwytnego źródła infekcji. Nie jest jednak objawem koniecznym ani wystarczającym do rozpoznania. ZUM może występować także przy niższej temperaturze, a rozpoznanie wymaga prawidłowo pobranej próbki moczu [10].

Leczenie zapalenia zależy od tego, czy zakażenie obejmuje cewkę, pęcherz czy górne drogi moczowe. Znaczenie mają także wiek, płeć, ciąża, czynność nerek, alergie, wcześniejsze wyniki posiewów oraz lokalna oporność bakterii.

Antybiotyki lub inne leki przeciwbakteryjne są podstawowym sposobem leczenia objawowego bakteryjnego ZUM, gdy lekarz uzna ich zastosowanie za wskazane. Nie każdy dodatni wynik badania moczu wymaga jednak terapii. Przykładowo bezobjawowej bakteriurii zwykle nie leczy się poza określonymi grupami, między innymi kobietami w ciąży i pacjentami przed wybranymi zabiegami urologicznymi [1].

Terapia powinna przebiegać zgodnie z zaleceniami lekarza albo zatwierdzoną ulotką leku dostępnego bez recepty. Nie należy używać pozostałości antybiotyków po wcześniejszej chorobie ani przerywać kuracji po pierwszej poprawie. Jeśli objawy utrzymują się lub szybko wracają, lekarz może zlecić posiew i zmodyfikować odpowiednie leczenie.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek może wymagać dłuższego leczenia, podawania leków dożylnie i hospitalizacji, zwłaszcza przy uporczywych wymiotach, odwodnieniu, ciąży, zastoju moczu, pogorszeniu czynności nerek lub objawach sepsy [3].

Nitrofurantoina jest jednym z leków pierwszego wyboru w leczeniu niepowikłanego zapalenia pęcherza u kobiet, o ile nie występują przeciwwskazania. Według wytycznych EAU standardowy schemat w tej sytuacji trwa pięć dni [1].

Nitrofurantoina osiąga stężenie terapeutyczne głównie w moczu. Nie jest odpowiednim lekiem na odmiedniczkowe zapalenie nerek ani inne zakażenie ogólnoustrojowe, ponieważ nie zapewnia właściwego stężenia w miąższu nerek.

W Polsce niektóre preparaty zawierające furazydynę, potocznie nazywaną furaginą, są dostępne bez recepty. Zgodnie z dokumentacją rejestracyjną są przeznaczone do leczenia ostrych lub nawracających, niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych [11].

Dostępność bez recepty nie oznacza, że furazydyna nadaje się do każdego przypadku zapalenia dróg moczowych. Nie należy polegać na niej przy wysokiej gorączce, bólu lędźwiowym, wymiotach, podejrzeniu zakażenia nerek, ciąży, chorobie nerek, zakażeniu u mężczyzny lub dziecka ani przy szybko pogarszającym się stanie.

Czas leczenia furazydyną wynika z ulotki konkretnego preparatu i może być dłuższy niż schematy stosowane dla niektórych antybiotyków. Dlatego ogólnego stwierdzenia, że każde ZUM leczy się przez 3–5 dni, nie można odnosić do furazydyny ani do wszystkich pacjentów.

Amoksycylina z kwasem klawulanowym może być stosowana w wybranych zakażeniach dróg moczowych, gdy odpowiada temu obraz kliniczny i wrażliwość drobnoustroju. Nie jest jednak uniwersalnym lekiem pierwszego wyboru w niepowikłanym zapaleniu pęcherza. Empiryczne zastosowanie preparatu bez uwzględnienia oporności E. coli może być nieskuteczne, dlatego decyzję powinien podjąć lekarz, szczególnie w ciąży lub zakażeniu powikłanym [7].

W niepowikłanym zapaleniu pęcherza u nieciężarnych kobiet leczenie wybranymi antybiotykami często trwa 3–5 dni. Nitrofurantoinę stosuje się zwykle przez pięć dni, a niektóre inne leki mogą być podawane przez trzy dni lub jednorazowo [1].

Nie jest to jednak ogólna zasada dla wszystkich infekcji dróg moczowych. Dłuższego leczenia mogą wymagać mężczyźni, kobiety ciężarne, dzieci, osoby z cewnikiem, nawracające zakażenia, odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz pacjenci z nieprawidłowościami układu moczowego. Czas terapii furazydyną również określa ulotka konkretnego preparatu i może wynosić 7–8 dni [11].

Odpowiednie nawodnienie pomaga zapobiegać odwodnieniu i wspiera regularne opróżnianie pęcherza. Często spotykane zalecenie picia około 2 litrów płynów dziennie może być praktycznym punktem odniesienia dla zdrowej osoby dorosłej, ale nie jest uniwersalną dawką leczniczą. Zapotrzebowanie zależy między innymi od masy ciała, temperatury otoczenia, aktywności, ciąży oraz chorób serca i nerek [12].

Nie należy wypijać dużej ilości wody jednorazowo ani zmuszać się do nadmiernego przyjmowania płynów. Lepszym rozwiązaniem jest regularne picie w ciągu dnia, o ile lekarz nie zalecił ograniczenia podaży płynów. Samo nawodnienie nie usuwa bakteryjnego zakażenia wymagającego odpowiedniego leczenia.

Lekarz może zalecić bezpieczny lek przeciwbólowy lub przeciwgorączkowy. Ciepły okład na dolnej części brzucha może chwilowo zmniejszyć dyskomfort, ale nie usuwa przyczyny. Domowe sposoby nie powinny opóźniać konsultacji, gdy pojawiają się niepokojące objawy.

Żurawina nie leczy aktywnego zakażenia wywołanego przez Escherichia coli ani inne bakterie. Jej składniki mogą ograniczać przyleganie E. coli do ścian pęcherza, lecz wyniki badań dotyczących zapobiegania nawrotom nie są jednolite [1].

Probiotyki zawierające określone szczepy mogą wspierać odbudowę prawidłowej flory, ale nie zastępują leczenia infekcji. Napary ze skrzypu polnego, liści brzozy lub korzenia pietruszki również nie leczą przyczyny bakteryjnego ZUM. W ciąży, chorobach nerek lub podczas stałego przyjmowania leków ich stosowanie należy omówić z lekarzem albo farmaceutą.

Zakażenia dróg moczowych występują w około 8% ciąż. Obejmują zarówno bezobjawową bakteriurię, jak i zapalenie pęcherza lub odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wartość ta jest bliższa aktualnym danym niż rozpowszechniane niekiedy oszacowanie wynoszące 10% [7].

Kobiety ciężarne powinny szybko zgłaszać objawy, ponieważ ZUM w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zajęcia nerek, porodu przedwczesnego i małej masy urodzeniowej dziecka. Kobiety w ciąży wymagają badania moczu i leku dobranego do etapu ciąży oraz wyniku posiewu [7].

U dzieci zapalenie dróg moczowych może mieć nietypowy przebieg. Gorączka bez wyraźnej przyczyny, wymioty, brak apetytu, rozdrażnienie lub nowe zaburzenia oddawania moczu wymagają oceny pediatrycznej, szczególnie przy refluksie pęcherzowo-moczowodowym.

Nie każde dziecko poniżej 6. miesiąca życia z ZUM wymaga hospitalizacji. Zgodnie z wytycznymi NICE wszystkie niemowlęta poniżej 3. miesiąca życia z podejrzeniem zakażenia dróg moczowych powinny być pilnie skierowane pod opiekę specjalisty pediatrii. Lekarz decyduje o hospitalizacji na podstawie wieku, temperatury, ogólnego stanu, możliwości przyjmowania płynów, wyników badań i ryzyka uogólnienia zakażenia [9].

U osób starszych objawy zakażenia układu moczowego bywają mniej charakterystyczne. Samo splątanie lub dodatni posiew bez objawów ze strony dróg moczowych nie wystarczają jednak do rozpoznania objawowego ZUM.

U mężczyzn warto omówić ból krocza, trudności w rozpoczęciu mikcji, osłabienie strumienia i uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, ponieważ diagnostyka może obejmować także prostatę i ocenę przeszkody w odpływie moczu.

Odpowiednia profilaktyka obejmuje regularne oddawanie moczu, unikanie jego długiego wstrzymywania i regularne opróżnianie pęcherza. Higienę intymną należy prowadzić delikatnie, bez irygacji i drażniących preparatów. Po wypróżnieniu trzeba podcierać się od przodu do tyłu, aby ograniczyć przenoszenie bakterii w okolice cewki moczowej [1].

Oddanie moczu po stosunku płciowym może być rozsądnym elementem profilaktyki, chociaż jakość dowodów potwierdzających jego skuteczność jest ograniczona. Osoby, u których dolegliwości występują po współżyciu, mogą przeczytać artykuł o zapaleniu pęcherza po stosunku.

Nawrót zakażenia nie jest rzadki. Według wytycznych AUA około 20–40% kobiet po przebytym epizodzie zapalenia pęcherza może doświadczyć kolejnego zakażenia. W różnych publikacjach spotyka się zakresy zbliżone do 30–40%, ale częstość zależy od definicji nawrotu, okresu obserwacji i badanej grupy [6].

Nawracające infekcje dróg moczowych definiuje się zazwyczaj jako co najmniej dwa epizody w ciągu sześciu miesięcy lub trzy w ciągu roku. Szybkie rozpoznanie objawów nie wystarcza — trzeba potwierdzić nawroty i rozważyć ocenę zalegania moczu, kamicy, zmian hormonalnych, cewnikowania lub związku zakażeń z aktywnością seksualną [1].

Zapalenie dróg moczowych wymaga konsultacji lekarskiej, gdy objawy są nasilone, dotyczą górnych dróg moczowych albo nie ustępują mimo rozpoczętego postępowania. Pilnej oceny wymagają wysoka gorączka, dreszcze, ostry ból pleców lub boku, uporczywe wymioty, mała ilość oddawanego moczu, znaczne osłabienie, spadek ciśnienia lub zaburzenia świadomości [3].

Szybkiej konsultacji wymagają także zakażenia dróg moczowych w ciąży, u dziecka lub mężczyzny, a ponadto krwiomocz, cewnik, choroba nerek, cukrzyca, obniżona odporność, nawracające infekcje oraz brak poprawy po rozpoczęciu leczenia. Objawy alarmowe nie powinny być obserwowane wyłącznie w domu.

Gdy stan jest stabilny i nie ma objawów alarmowych, lekarz online może omówić dolegliwości, dotychczasowe leczenie, wyniki badań oraz potrzebę badania stacjonarnego. Silny ból, uporczywe wymioty lub podejrzenie uogólnionego zakażenia wymagają pilnej pomocy stacjonarnej.