Wrzody żołądka objawy — przyczyny, diagnostyka i leczenie

Dwie główne przyczyny wrzodów żołądka to infekcja Helicobacter pylori oraz przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Te same mechanizmy odpowiadają za większość wrzodów żołądka i dwunastnicy. Sam opis dolegliwości nie pozwala jednak potwierdzić rozpoznania, ponieważ podobne objawy mogą występować między innymi w refluksie, zapaleniu błony śluzowej żołądka i chorobach dróg żółciowych. W dalszej części wyjaśniamy, na czym polega choroba wrzodowa, jakie są objawy wrzodów żołądka, jak wykryć wrzody żołądka i na czym opiera się leczenie wrzodów żołądka.

• Wrzody żołądka i wrzody dwunastnicy są ubytkami głębszymi niż nadżerki i mogą sięgać w głąb ściany przewodu pokarmowego.
• Typowym objawem wrzodów jest ból lub dyskomfort w górnej części brzucha. Mogą wystąpić także uczucie pełności, nudności, wymioty, wzdęcia i odbijanie [1].
• Najczęstsze przyczyny choroby wrzodowej to zakażenie Helicobacter pylori i stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych [1].
• Czarne, smoliste stolce, wymioty krwią lub wymioty przypominające fusy, omdlenie oraz nagły, silny ból brzucha wymagają natychmiastowej pomocy medycznej [1].
• Diagnostyka choroby wrzodowej żołądka może obejmować gastroskopię z pobraniem wycinka oraz badania wykrywające aktywne zakażenie H. pylori [2].
• Leczenie choroby wrzodowej zależy od przyczyny. Może obejmować leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego, eradykację H. pylori i modyfikację stosowania leków o działaniu wrzodotwórczym [4].

Więcej materiałów dotyczących objawów ze strony układu pokarmowego znajduje się w dziale tematycznym Medicept. Osobny artykuł wyjaśnia również, czy przy zakażeniu Helicobacter pylori zawsze potrzebna jest eradykacja.

Choroba wrzodowa żołądka polega na powstaniu ograniczonego ubytku, który przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej. Wrzody żołądka uszkadzają zatem błonę śluzową głębiej niż nadżerki. W obrębie zmiany może rozwijać się miejscowy stan zapalny i martwica tkanek. Dla pacjenta najważniejsze jest jednak to, że wrzód żołądka różni się od nadżerki głębokością uszkodzenia, a nie wyłącznie jego średnicą.

Wrzody trawienne mogą występować w żołądku lub dwunastnicy, dlatego stosuje się określenie choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Kwas solny i enzymy trawienne uczestniczą w trawieniu treści pokarmowej, lecz przy osłabionej odporności błony śluzowej mogą podtrzymywać uszkodzenie. Choroba wrzodowa nie wynika jednak po prostu z nadmiaru kwasu. Znaczenie ma równowaga między ilością substancji drażniących a mechanizmami chroniącymi błonę śluzową. Ochrona błony śluzowej żołądka obejmuje mechanizmy, które zabezpieczają błonę śluzową przed kwasem i enzymami. Kwas solny może pogłębiać już istniejący ubytek, gdy ochrona błony śluzowej żołądka jest osłabiona. Wrzody żołądka rozwijają się zatem wtedy, gdy czynniki uszkadzające przeważają nad mechanizmami chroniącymi błonę śluzową.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy może dotyczyć osób dorosłych w różnym wieku. U osób dorosłych wrzody żołądka mogą mieć łagodny, nawracający przebieg albo ujawnić się dopiero przez powikłania. Lokalizacja zmiany wpływa na obraz kliniczny, ale sam charakter bólu nie pozwala pewnie odróżnić wrzodów żołądka i dwunastnicy. Choroba wrzodowa wymaga więc potwierdzenia odpowiednimi badaniami. Rozpoznanie choroby wrzodowej żołądka nie powinno opierać się wyłącznie na dolegliwościach.

Drugą główną przyczyną jest przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak ibuprofen, naproksen, diklofenak czy kwas acetylosalicylowy. Wrzody żołądka związane z NLPZ mogą rozwijać się bez charakterystycznych dolegliwości. Po zażyciu środków z grupy NLPZ dochodzi do zmniejszenia ochrony śluzówki. Leki te zmniejszają wytwarzanie prostaglandyn, które chronią błonę śluzową. W konsekwencji osłabiają błonę śluzową żołądka i mogą sprzyjać wrzodom żołądka [1]. Wrzody żołądka związane z działaniem wrzodotwórczym leków mogą występować także bez bólu.

Ryzyko wzrasta, gdy stosowane są duże dawki, kilka preparatów z tej samej grupy albo gdy niesteroidowe leki przeciwzapalne łączy się z niektórymi lekami zwiększającymi skłonność do krwawienia. Przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych powinno więc uwzględniać wiek, choroby współistniejące i stosowanie niektórych leków. Choroba wrzodowa może rozwinąć się zwłaszcza przy kumulacji kilku czynników ryzyka.

Najczęstszym objawem wrzodów jest ból lub pieczenie w nadbrzuszu, czyli pomiędzy pępkiem a mostkiem. Wrzody żołądka najczęściej dają ból w nadbrzuszu. W przypadku wrzodów żołądka ból może być odczuwany centralnie, czasem nieco po lewej stronie. Dolegliwości bywają tępe, piekące albo okresowo bardzo nasilone. Silny ból wymaga szczególnej ostrożności, zwłaszcza gdy pojawia się nagle. U części osób pojawiają się na czczo lub w nocy i przejściowo słabną po jedzeniu, a u innych spożycie pokarmu zwiększa ból [1].

Nie ma jednak wiarygodnej reguły, według której ból po 1, 2 lub 3 godzinach od posiłku pozwala pewnie odróżnić wrzody żołądka od wrzodów dwunastnicy. Nawet gdy dolegliwości trwają 3 godziny, sam czas ich występowania nie potwierdza choroby. Ból utrzymujący się 3 godziny lub dłużej również nie wskazuje jednoznacznie na konkretną lokalizację wrzodu. Wrzody żołądka mogą wywoływać ból o zmiennym czasie trwania. Objawy wrzodów żołądka, ich nasilenie i związek z jedzeniem wymagają oceny w pełnym kontekście klinicznym.

Inne objawy wrzodów żołądka obejmują uczucie pełności już podczas posiłku, nadmierną pełność po jedzeniu, nudności, wymioty, wzdęcia i odbijanie [1]. Są to objawy dyspeptyczne, które mogą utrudniać codzienne funkcjonowanie. Objawem wrzodów może być również szybkie uczucie sytości po rozpoczęciu posiłku. Choroba wrzodowa żołądka może jednak mieć przebieg bezobjawowy. Wrzody żołądka bywają wtedy wykrywane przypadkowo albo dopiero po wystąpieniu powikłań. Choroba wrzodowa może więc zostać rozpoznana dopiero po wystąpieniu niedokrwistości lub krwawienia.

Pieczenie za mostkiem i cofanie treści pokarmowej częściej wskazują na refluks niż na wrzód żołądka. Brak apetytu, niezamierzony spadek masy ciała, nawracające wymioty, trudności w połykaniu lub niedokrwistość wymagają konsultacji, ponieważ takie dolegliwości mogą towarzyszyć także innym chorobom [1].

Podstawowym badaniem pozwalającym bezpośrednio wykryć wrzody żołądka jest gastroskopia, czyli badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Lekarz ogląda przełyk, żołądek i dwunastnicę, określa lokalizację oraz cechy ubytku, a w przypadku wrzodu żołądka może wykonać pobranie wycinka. Badanie histologiczne, nazywane również badaniem histopatologicznym, pomaga ocenić błonę śluzową i wykluczyć zmianę nowotworową [2].

Pobranie wycinka może też służyć do wykonania szybkiego testu ureazowego na Helicobacter pylori. Test ureazowy jest badaniem inwazyjnym wykonywanym podczas gastroskopii. W wybranych sytuacjach z materiału można wykonać hodowlę bakteryjną i oznaczyć wrażliwość bakterii na antybiotyki [3].

Gdy nie ma wskazań do gastroskopii, aktywną infekcję H. pylori można oceniać za pomocą testu antygenu w kale albo testu oddechowego z mocznikiem. Testy serologiczne wykrywają przeciwciała, dlatego dodatni wynik nie rozróżnia zakażenia aktualnego od przebytego i nie nadaje się do potwierdzania eradykacji [3].

Lekarz ustala potrzebne badania i przygotowanie do nich. Nie należy odstawiać leków przed badaniem bez uzgodnienia z prowadzącym specjalistą. Polskie rekomendacje wskazują zwykle na odstawienie inhibitorów pompy protonowej na co najmniej dwa tygodnie oraz antybiotyków i bizmutu na cztery tygodnie przed badaniem aktywnego zakażenia, o ile lekarz nie zaleci inaczej [3]. W diagnostyce wrzodów żołądka nie należy opierać się wyłącznie na lokalizacji bólu. Choroba wrzodowa żołądka wymaga odróżnienia od innych przyczyn bólu nadbrzusza. W przebiegu choroby wrzodowej żołądka gastroskopia pozwala ocenić sam ubytek, a badania H. pylori pomagają ustalić jego przyczynę.

Objawy dotyczące dalszych odcinków przewodu pokarmowego wymagają odrębnej oceny. Osobne materiały wyjaśniają, co oznacza pogrubienie ściany jelita grubego oraz w jakim wieku może ujawnić się choroba Leśniowskiego-Crohna.

Leczenie wrzodów żołądka ma dwa podstawowe cele: umożliwić gojenie ubytku oraz usunąć albo ograniczyć jego przyczynę. Leki hamujące wydzielanie kwasu, przede wszystkim inhibitory pompy protonowej, wspierają regenerację błony śluzowej żołądka. Kwas solny nadal jest potrzebny do trawienia, ale jego czasowe ograniczenie sprzyja gojeniu. Leki ograniczające wydzielanie sprawiają, że kwas solny słabiej drażni uszkodzoną powierzchnię. Doraźne przyjmowanie leków zobojętniających kwas może czasowo zmniejszyć dolegliwości, lecz nie zastępuje diagnostyki ani leczenia przyczynowego chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego [5]. W leczeniu wrzodów żołądka kluczowe jest ustalenie, czy przyczyną jest H. pylori, NLPZ czy rzadszy mechanizm. Więcej o fizjologii i o tym, co neutralizuje kwas żołądkowy, wyjaśnia osobny materiał.

Jeżeli potwierdzono obecność Helicobacter pylori, leczenie farmakologiczne obejmuje kilka leków stosowanych jednocześnie. Leczenie choroby wrzodowej związanej z bakterią Helicobacter pylori wymaga przyjęcia pełnego zaleconego schematu. W leczeniu wrzodów nie należy samodzielnie skracać terapii ani pomijać dawek. Dobór terapii zależy między innymi od wcześniejszej antybiotykoterapii, alergii i prawdopodobnej oporności bakterii. Aktualne wytyczne ACG preferują przy nieznanej wrażliwości 14-dniową terapię poczwórną z bizmutem, trwającą około dwóch tygodni, a schematów z klarytromycyną nie zalecają empirycznie bez potwierdzenia wrażliwości [4].

Po zakończeniu leczenia należy potwierdzić eradykację H. pylori testem oddechowym, antygenem w kale albo badaniem opartym na biopsji. Kontrolę wykonuje się co najmniej cztery tygodnie po antybiotykach i bizmucie oraz po odpowiedniej przerwie od leków hamujących wydzielanie kwasu [3].

Jeżeli choroba wrzodowa żołądka jest związana z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, lekarz uwzględnia dalszą potrzebę ich stosowania. W leczeniu wrzodów wywołanych NLPZ ważne jest ograniczenie dalszego uszkadzania błony śluzowej żołądka. Może rozważyć odstawienie, zmianę preparatu, ograniczenie dawki albo leczenie ochronne. Nie należy samodzielnie przerywać kwasu acetylosalicylowego stosowanego z przyczyn sercowo-naczyniowych.

W leczeniu wrzodów powikłanych pierwszeństwo mają zwykle metody endoskopowe. Wrzody żołądka z aktywnym krwawieniem wymagają pilnej oceny i zabezpieczenia pacjenta. Leczenie operacyjne jest dziś potrzebne rzadko; rozważa się je głównie przy perforacji, nieskuteczności leczenia endoskopowego lub wrzodach niegojących się mimo właściwego postępowania [5]. Leczenie operacyjne może być również konieczne w wybranych przypadkach nawracającego krwawienia.

Nie istnieje jedna obowiązkowa dieta na wrzody żołądka. Choroba wrzodowa żołądka nie jest wskazaniem do mechanicznego wykluczania wszystkich kwaśnych produktów. Badania nie potwierdzają, aby specjalny jadłospis leczył wrzody żołądka lub zapobiegał ich powstawaniu [6]. W praktyce warto obserwować indywidualną tolerancję. Mocno przyprawione potrawy, ostra papryka, potrawy smażone, napoje gazowane, kawa, napary mocnej herbaty i mocny alkohol mogą u części osób nasilać ból, zgagę lub nudności, ale nie są główną przyczyną choroby wrzodowej.

Istotne jest zaprzestanie palenia papierosów, ponieważ palenie papierosów spowalnia gojenie i zwiększa ryzyko nawrotu [6]. Należy pamiętać, aby nie przyjmować samodzielnie kilku leków przeciwbólowych z grupy NLPZ ani nie zwiększać ich dawek. Warto unikać stresu w takim zakresie, w jakim jest to realne. Ograniczanie przewlekłego stresu, odpowiednia ilość snu i regularne posiłki mogą poprawiać tolerancję objawów, lecz nie zastępują leczenia wrzodów żołądka. Wrzody żołądka wymagają leczenia przyczyny, a nie wyłącznie zmiany jadłospisu.

Antybiotyków nie należy stosować na własną rękę ani przenosić schematów z innych wskazań. Dotyczy to również azoytromycyny.