Antykoncepcja hormonalna – rodzaje, działanie, skuteczność i bezpieczeństwo

To, jak działa antykoncepcja hormonalna, zależy od składu i sposobu podania. Złożone metody antykoncepcji hormonalnej przede wszystkim hamują owulację, a progestagen dodatkowo zagęszcza śluz szyjkowy i wpływa na błonę śluzową macicy. Antykoncepcja hormonalna może zapewniać wysoką skuteczność zapobiegania ciąży, ale nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową [2].

• Antykoncepcja hormonalna obejmuje tabletki antykoncepcyjne, plastry antykoncepcyjne, pierścienie dopochwowe, zastrzyki antykoncepcyjne, implanty i hormonalne wkładki domaciczne.
• Poszczególne metody antykoncepcji różnią się składem, częstotliwością stosowania, czasem działania, skutecznością i przeciwwskazaniami.
• Złożona antykoncepcja hormonalna zawiera estrogen i progestagen; metody jednoskładnikowe zawierają progestagen.
• Dwuskładnikowe metody antykoncepcji hormonalnej zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jednak bezwzględne ryzyko u większości zdrowych użytkowniczek pozostaje małe [5].
• Przebyta zakrzepica lub zatorowość płucna, palenie papierosów po 35. roku życia, migrena z aurą i niektóre choroby układu krążenia mogą istotnie wpływać na możliwość zastosowania metod zawierających estrogen [3].
• Antykoncepcja hormonalna nie zapewnia ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową; przy ryzyku STI znaczenie mają mechaniczne metody barierowe, przede wszystkim prezerwatywy [2].

Jeżeli chcesz porównać także inne grupy metod antykoncepcji, w tym metody niehormonalne, mechaniczne metody zabezpieczenia i naturalne metody antykoncepcji, zobacz [informacje o antykoncepcji](https://medicept.pl/metody-antykoncepcji/).

Antykoncepcja hormonalna należy do metod zapobiegania ciąży. Wśród metod antykoncepcji hormonalnej preparaty mogą zawierać wyłącznie progestagen albo połączenie estrogenu z progestagenem. Występują w formie tabletek oraz w postaciach pozajelitowych, dzięki czemu wybór metody antykoncepcji nie musi oznaczać codziennego przyjmowania leku.

Jak działa antykoncepcja hormonalna złożona? Jej podstawowy mechanizm obejmuje zahamowanie osi podwzgórze–przysadka–jajnik. Estrogen i progestagen hamują wydzielanie gonadotropin: hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH), co prowadzi do zahamowania owulacji. Progestagen wpływa również na śluz szyjkowy, błonę śluzową macicy i motorykę jajowodów [5]. W rezultacie utrudnione zostają zarówno uwolnienie komórki jajowej, jak i warunki sprzyjające zapłodnieniu.

Poszczególne rodzaje antykoncepcji hormonalnej nie działają jednak identycznie. Tabletki antykoncepcyjne jednoskładnikowe silnie zagęszczają śluz szyjkowy, a część preparatów także hamuje owulację. Wkładki hormonalne działają przede wszystkim miejscowo w jamie macicy. Z kolei tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowe, plastry antykoncepcyjne i krążki dopochwowe są metodami złożonymi działającymi ogólnoustrojowo.

Antykoncepcja hormonalna nie jest wykorzystywana wyłącznie do zapobiegania ciąży. Wybrane hormonalne środki antykoncepcyjne mogą być stosowane również ze wskazań zdrowotnych, między innymi przy bolesnych miesiączkach lub zaburzeniach cyklu [8].

Wśród metod antykoncepcji doustnej tabletki antykoncepcyjne dzielą się przede wszystkim na tabletki dwuskładnikowe oraz tabletki antykoncepcyjne jednoskładnikowe. Doustne tabletki antykoncepcyjne wymagają systematycznego stosowania zgodnie ze schematem określonym dla konkretnego produktu.

Tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowe zawierają estrogen i progestagen. Tabletki dwuskładnikowe hamują owulację i zmieniają właściwości śluzu szyjkowego. Tabletki antykoncepcyjne zawierające estrogen wymagają ostrożnej kwalifikacji. Stosowanie dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych wymaga wcześniejszej oceny przeciwwskazań do estrogenu, zwłaszcza czynników ryzyka zakrzepowo-zatorowego i sercowo-naczyniowego [3].

Tabletki antykoncepcyjne jednoskładnikowe zawierają progestagen. Mogą być rozważane u części osób, dla których estrogen nie jest odpowiedni. Tabletki antykoncepcyjne z tej grupy mogą różnić się dopuszczalnym opóźnieniem dawki. Różne preparaty mają różne zasady postępowania po opóźnieniu dawki, dlatego pominięcie tabletki należy oceniać zgodnie z ulotką konkretnego produktu lub zaleceniami lekarza [4].

Plastry antykoncepcyjne oraz krążki należą do złożonych metod antykoncepcji hormonalnej. Dostarczają estrogen i progestagen, ale nie wymagają codziennego przyjmowania tabletki. Plastry antykoncepcyjne zmienia się według schematu konkretnego preparatu, a krążki dopochwowe pozostają w pochwie przez określony czas.

W tej grupie metod antykoncepcji ich skuteczność zależy od przestrzegania harmonogramu. Opóźniona wymiana plastra albo krążka może zmniejszyć ochronę antykoncepcyjną. Ponieważ są to metody zawierające estrogen, zasadniczo wymagają podobnej oceny przeciwwskazań jak tabletki dwuskładnikowe [3].

Hormonalne wkładki wewnątrzmaciczne uwalniają lewonorgestrel w jamie macicy i należą do długodziałających metod zapobiegania ciąży. Wkładki wewnątrzmaciczne zakłada i usuwa odpowiednio przeszkolony lekarz.

Czas działania zależy od konkretnego systemu. Według CDC hormonalne wkładki wewnątrzmaciczne mogą pozostawać skuteczne przez około 3–8 lat, zależnie od produktu [2]. Przykładowo aktualna polska Charakterystyka Produktu Leczniczego Mirena wskazuje skuteczność antykoncepcyjną przez 8 lat [7].

Zastrzyki antykoncepcyjne zawierające depot medroksyprogesteronu są metodą progestagenną. Kolejne iniekcje wykonuje się co 3 miesiące, czyli co 13 tygodni [4]. Zastrzyki antykoncepcyjne eliminują konieczność codziennego pamiętania o tabletce, jednak wymagają terminowych kolejnych podań.

Po odstawieniu zastrzyków powrót owulacji może być wolniejszy niż po wielu innych metodach hormonalnych. CDC wskazuje, że w badaniach czas do owulacji po ostatnim podaniu był zróżnicowany i u większości badanych mieścił się w przedziale 15–49 tygodni [4].

Antykoncepcja hormonalna ma zalety i wady, które należy rozpatrywać indywidualnie. Do zalet należą szeroki wybór postaci, odwracalność i wysoka skuteczność części metod. Złożona antykoncepcja hormonalna może również zmniejszać obfitość i bolesność krwawień oraz u części kobiet poprawiać objawy trądziku [5]. Niektóre metody hormonalne mogą ponadto pomagać w regulacji cyklu miesiączkowego [8].

Hormonalne metody bywają także wykorzystywane jako element postępowania u pacjentek z endometriozą. Jest to jednak odrębna intencja medyczna – więcej informacji znajduje się w materiale omawiającym antykoncepcję hormonalną a endometriozę.

Możliwe skutki uboczne zależą od preparatu i czasu stosowania antykoncepcji hormonalnej. Najczęstsze skutki uboczne mają zwykle łagodny charakter, ale ich nasilenie jest indywidualne. Mogą występować między innymi nieregularne krwawienia, nudności, bóle głowy, zawroty głowy, tkliwość lub bolesność piersi oraz zmiany nastroju. Część dolegliwości pojawia się zwłaszcza na początku stosowania antykoncepcji hormonalnej i z czasem może się zmniejszyć. Dalsze stosowanie antykoncepcji hormonalnej warto omówić z lekarzem, jeśli skutki uboczne są nasilone lub utrzymują się.

Zmiany dotyczące piersi mogą budzić obawy, jednak tkliwość lub uczucie napięcia piersi nie oznacza automatycznie trwałej zmiany ich rozmiaru. Odrębnie ten temat omawia artykuł tabletki antykoncepcyjne a powiększenie biustu.

W przypadku złożonej antykoncepcji hormonalnej nie ma jasnych dowodów, że sama metoda powoduje istotny wzrost masy ciała [5]. Przyrost masy ciała może mieć wiele przyczyn, dlatego nagła albo znaczna zmiana masy ciała powinna być oceniana w szerszym kontekście zdrowotnym.

Dwuskładnikowe metody antykoncepcji hormonalnej zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z niestosowaniem złożonej antykoncepcji hormonalnej. FSRH podaje, że szacowane bezwzględne ryzyko wynosi około 5–12 przypadków zakrzepicy żylnej na 10 000 kobiet stosujących złożoną antykoncepcję hormonalną w ciągu roku, w porównaniu z około 2 przypadkami na 10 000 kobiet niestosujących CHC i niebędących w ciąży [5].

Ryzyko zakrzepicy zależy między innymi od rodzaju progestagenu, dawki estrogenu i indywidualnych czynników ryzyka. Przebyta lub aktualna zakrzepica żył głębokich albo zatorowość płucna wymaga szczegółowej kwalifikacji; w zależności od sytuacji złożona antykoncepcja hormonalna może być metodą, której ryzyko przewyższa korzyści albo która jest przeciwwskazana [3].

Kobiety palące papierosy mają wyższe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych podczas stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej. CDC klasyfikuje CHC u osoby w wieku co najmniej 35 lat palącej mniej niż 15 papierosów dziennie jako kategorię 3, a przy paleniu co najmniej 15 papierosów dziennie jako kategorię 4, czyli sytuację z nieakceptowalnym ryzykiem zdrowotnym [3].

Wraz z wiekiem znaczenie mają również inne czynniki zdrowotne, dlatego osobnego omówienia wymaga antykoncepcja po 40. roku życia, zwłaszcza gdy współistnieją palenie papierosów, nadciśnienie, migrena lub czynniki ryzyka zakrzepowego.

Pilnej oceny medycznej wymagają między innymi jednostronny ból i obrzęk kończyny dolnej, nagła duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, nagłe zaburzenia widzenia lub mowy czy nowe objawy neurologiczne.

Zmiany nastroju są zgłaszane przez część kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną. Nie ma jednak jasnych i spójnych dowodów, że złożona antykoncepcja hormonalna sama w sobie powoduje depresję. FSRH wskazuje, że wyniki badań są niejednorodne, a obserwowane zależności mogą być podatne na wpływ innych czynników [5]. Jeśli po rozpoczęciu stosowania antykoncepcji hormonalnej pojawia się utrzymujące się pogorszenie nastroju, warto omówić je z lekarzem.

Zależność między hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi a nowotworami jest złożona. FSRH wskazuje na niewielki wzrost ryzyka raka piersi podczas aktualnego stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej, który zmniejsza się z czasem po jej odstawieniu [5]. WHO podkreśla jednocześnie, że u większości kobiet stosujących doustne tabletki antykoncepcyjne nie obserwuje się zwiększenia ryzyka raka piersi, ale większe ryzyko może dotyczyć kobiet z mutacjami BRCA1 lub BRCA2 [1].

Doustne środki antykoncepcyjne wiążą się natomiast ze zmniejszeniem ryzyka raka jajnika i raka endometrium [1]. Ocena korzyści i ryzyka powinna więc uwzględniać indywidualny oraz rodzinny wywiad onkologiczny, a aktywny rak piersi stanowi istotne przeciwwskazanie do części metod hormonalnych [3].

Bezpieczeństwo stosowania antykoncepcji hormonalnej zależy od konkretnej metody, stanu zdrowia i czynników ryzyka. Przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji hormonalnej w postaci złożonej należy uwzględnić między innymi ciśnienie tętnicze, palenie papierosów, migrenę, przebytą zakrzepicę lub zatorowość, choroby sercowo-naczyniowe, ciężkie choroby wątroby, nowotwory hormonozależne oraz przyjmowane leki [3].

Do ważnych sytuacji ograniczających stosowanie metod zawierających estrogen należą między innymi migrena z aurą, niektóre postacie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, wybrane trombofilie, przebyty udar, choroba niedokrwienna serca oraz część przypadków znacznego nadciśnienia tętniczego [3]. Nie oznacza to jednak, że przeciwwskazania dotyczą w taki sam sposób wszystkich metod hormonalnych.

Ciężkie choroby wątroby należą do przeciwwskazań do stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych [9]. Istotnym ograniczeniem jest także nadciśnienie tętnicze o wartościach przekraczających 160/100 mm Hg [9]. Przy niższych wartościach ciśnienia o kwalifikacji decyduje pełna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i pozostałych czynników zdrowotnych.

Leki indukujące enzymy wątrobowe mogą obniżać skuteczność części hormonalnych metod antykoncepcji. Dotyczy to między innymi niektórych leków przeciwpadaczkowych, części leków stosowanych w gruźlicy oraz preparatów z dziurawcem [5]. Zwykłe antybiotyki, które nie indukują enzymów wątrobowych, nie wymagają automatycznie dodatkowego zabezpieczenia; znaczenie mogą natomiast mieć nasilone wymioty lub biegunka [5].

Kobiety karmiące piersią nie muszą rezygnować ze wszystkich metod antykoncepcji hormonalnej. Metody progestagenne mogą być stosowane w okresie laktacji po uwzględnieniu czasu od porodu i indywidualnych czynników zdrowotnych.

Inaczej wygląda kwalifikacja do dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych, plastrów i krążków zawierających estrogen. Zgodnie z FSRH kobiety karmiące piersią nie powinny rozpoczynać złożonej antykoncepcji hormonalnej przed upływem 6 tygodni od porodu; po tym czasie możliwość zastosowania zależy od dalszej oceny ryzyka [5]. Jest to ważne również ze względu na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie poporodowym.

Dobór metody zależy również od czasu, jaki upłynął od urodzenia dziecka, karmienia piersią oraz indywidualnych czynników ryzyka. Szerzej te zagadnienia omawia artykuł antykoncepcja po porodzie.

Antykoncepcja hormonalna jest przeznaczona do zapobiegania ciąży, ale nie zapewnia ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Dotyczy to tabletek antykoncepcyjnych, plastrów, krążków dopochwowych, zastrzyków, implantu oraz wkładek hormonalnych [2].

Jeżeli istnieje ryzyko zakażenia seksualnego, mechaniczne metody barierowe, przede wszystkim prawidłowo stosowana prezerwatywa, stanowią dodatkową ochronę. Łączenie prezerwatywy z wybraną metodą hormonalną pozwala jednocześnie ograniczać ryzyko ciąży i części zakażeń STI [2].

Dobór metod antykoncepcji powinien uwzględniać różnice w skuteczności, bezpieczeństwie i wygodzie stosowania. Wygoda stosowania antykoncepcji hormonalnej może mieć znaczenie dla regularności i ryzyka błędu użytkowania. Nie istnieje jedna metoda odpowiednia dla każdej kobiety. Pytanie, jaka antykoncepcja będzie właściwa, wymaga uwzględnienia indywidualnych potrzeb, stanu zdrowia, planów dotyczących ciąży, karmienia piersią, wygody stosowania, tolerancji krwawień nieregularnych oraz leków przyjmowanych przewlekle.

Osoba, która nie chce pamiętać o codziennym przyjmowaniu tabletki, może rozważyć długodziałające metody antykoncepcji, takie jak implant lub hormonalna wkładka domaciczna. Jeżeli ważna jest możliwość szybkiego samodzielnego zakończenia stosowania danej metody, częściej rozważa się tabletki antykoncepcyjne, plastry antykoncepcyjne lub krążki dopochwowe.

Jaka antykoncepcja przy chorobie tarczycy, insulinooporności, depresji czy chorobie wątroby? Sama nazwa rozpoznania zwykle nie wystarcza do wyboru metody. Znaczenie mają stopień wyrównania choroby, powikłania, współistniejące czynniki ryzyka i stosowane leki. Wybór odpowiedniej metody antykoncepcji powinien być zatem oparty na indywidualnej kwalifikacji, a nie na popularności konkretnego preparatu.

Koszt antykoncepcji hormonalnej zależy od rodzaju metody, konkretnego produktu i miejsca zakupu. Ceny tabletek antykoncepcyjnych, plastrów i innych preparatów mogą zmieniać się w czasie, dlatego stałe widełki cenowe szybko tracą aktualność.

W przypadku implantu lub wkładki wewnątrzmacicznej poza kosztem samego produktu trzeba uwzględnić koszt prywatnej kwalifikacji oraz procedury założenia, a później także usunięcia lub wymiany. Z tego powodu porównując zalety i wady metod, warto rozpatrywać koszt w odniesieniu do całego okresu działania, a nie wyłącznie ceny jednego opakowania.