Antykoncepcja po porodzie – jaka metoda może być odpowiednia?

Porównanie metod antykoncepcji i pytanie, jaka antykoncepcja będzie odpowiednia, warto omówić podczas pierwszej wizyty po porodzie. Antykoncepcja po porodzie, przy karmieniu wymaga zwrócenia uwagi na skład preparatu i wpływ na karmienie piersią. Po cięciu cesarskim znaczenie ma także gojenie rany oraz przejściowo podwyższone ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Nie ma jednej metody właściwej dla każdej kobiety — dobór antykoncepcji powinien wynikać z oceny stanu zdrowia i preferencji [1].

• Płodność może wrócić przed pierwszym krwawieniem, dlatego antykoncepcja po porodzie powinna być zaplanowana przed powrotem do aktywności seksualnej.
• Karmienie piersią może czasowo hamować owulację, ale chroni tylko przy spełnieniu wszystkich kryteriów metody LAM.
• Dla kobiet karmiących piersią często rozważa się metody progestagenowe, wkładki wewnątrzmaciczne i prezerwatywy.
• Metody z estrogenem są ograniczone w pierwszych tygodniach po porodzie z powodu ryzyka zakrzepicy i możliwego wpływu na karmienie piersią.
• Po cięciu cesarskim wybór metod antykoncepcji uwzględnia również przebieg gojenia i czynniki ryzyka.

Szersze porównanie rozwiązań przedstawia materiał o tym, jak przebiega wybór metody antykoncepcji.

Powrót płodności zależy m.in. od karmienia piersią, częstości karmień, dokarmiania i indywidualnej regeneracji organizmu kobiety. U kobiety, która nie karmi piersią, owulacja może pojawić się przed typową wizytą poporodową. U kobiet karmiących jej powrót bywa późniejszy, ale nie można go przewidzieć wyłącznie na podstawie obecności miesiączki [2]. U kobiet niekarmiących piersią najwcześniejszą owulację opisywano 25. dnia po porodzie, czyli już pod koniec 4. tygodnia [2].

Ryzyko zajścia w ciążę może pojawić się przed pierwszym krwawieniem. Naturalne metody oparte na obserwacji cyklu są w pierwszych miesiącach mniej wiarygodne, ponieważ cykl może być nieregularny. Jeżeli kolejne dziecko nie jest planowane w najbliższym czasie, antykoncepcja po porodzie powinna zostać ustalona przed pierwszym współżyciem.

Antykoncepcja po porodzie przy karmieniu może obejmować metody bez estrogenu: jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, implant hormonalny oraz wkładkę hormonalną. Ich działanie opiera się m.in. na zagęszczaniu śluzu szyjkowego, a część preparatów dodatkowo hamuje owulację.

Tabletki jednoskładnikowe mogą być rozpoczęte wcześnie po porodzie, jeśli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań. Wymagają stosowania zgodnie z ulotką; przy części preparatów ważna jest stała pora. Dane dotyczące metod progestagenowych nie wskazują na niekorzystny wpływ na skład mleka, jakość pokarmu, przyrost masy ciała dziecka ani rozwój niemowlęcia karmionego mlekiem matki [4].

Samo karmienie piersią nie oznacza przeciwwskazania do każdej antykoncepcji hormonalnej; ograniczenia zależą od rodzaju hormonów, czasu od porodu oraz indywidualnych czynników ryzyka [1].

Antykoncepcja hormonalna w postaci tabletek dwuskładnikowych, plastra lub pierścienia zawiera estrogen. Takie metody są przeciwwskazane w pierwszych 21 dniach po porodzie z powodu ryzyka zakrzepicy. U kobiet karmiących piersią w kolejnych tygodniach decyzja zależy od czasu od porodu, czynników ryzyka i wpływu na karmienie piersią; po 6 tygodniach mogą być rozważane u części pacjentek, ale nie oznacza to automatycznej kwalifikacji [2]. Estrogen może u niektórych kobiet hamować laktację lub zmniejszać ilość pokarmu.

Możliwe skutki uboczne metod progestagenowych obejmują przede wszystkim nieregularne krwawienia lub plamienia [4]. Jeżeli pogarsza się przebieg karmienia piersią albo przyrost masy ciała dziecka budzi wątpliwości, potrzebna jest ocena pediatryczna i ginekologiczna, a nie samodzielna zmiana preparatu.

Wśród metod antykoncepcji długoterminowej znajdują się wkładki wewnątrzmaciczne oraz implant podskórny. Zapewniają wysoką skuteczność i nie wymagają codziennego pamiętania o zabezpieczeniu. Wkładka hormonalna działa głównie w jamie macicy, a implant podskórny uwalnia progestagen; część produktów działa przez 3 lata [2].

Wkładka domaciczna może być założona bezpośrednio po wydaleniu łożyska, także podczas cesarskiego cięcia, albo później. Wczesne założenie wiąże się z większym ryzykiem wydalenia niż założenie odroczone, dlatego potrzebna jest informacja o objawach przemieszczenia i kontroli [2]. Wkładki wewnątrzmaciczne nie są zakładane przy zakażeniu wewnątrzmacicznym lub sepsie połogowej.

Implant hormonalny można założyć wcześnie po porodzie, także u kobiet karmiących. Aktualne rekomendacje nie wykazały szkodliwego wpływu wczesnego rozpoczęcia metod progestagenowych na karmienie piersią, skład mleka ani rozwój dziecka [1]. Wybór zależy też od akceptacji zmian krwawień.

Odpowiedź na pytanie, kiedy antykoncepcja po porodzie powinna zostać rozpoczęta, zależy od metody:

MetodaKiedy może być rozważana?Ważne zastrzeżeniePrezerwatywaOd pierwszego współżyciaChroni również przed częścią zakażeń przenoszonych drogą płciową.Jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjneTakże bezpośrednio po porodzie po ocenie medycznejDodatkowe zabezpieczenie zależy od preparatu i momentu rozpoczęcia.Implant podskórnyTakże bezpośrednio po porodzieNależy omówić przeciwwskazania i zmiany krwawień.Wkładka miedziana lub hormonalnaBezpośrednio po porodzie albo odroczona, często po 4 tygodniachWczesne założenie zwiększa ryzyko wydalenia; infekcja połogowa jest przeciwwskazaniem.Metody z estrogenemNie w pierwszych 21 dniach; u kobiet karmiących zwykle po 6 tygodniach i ocenie ryzykaZnaczenie mają ryzyko zakrzepicy i wpływ na karmienie piersią.

Nie trzeba czekać na koniec połogu, aby omówić metody antykoncepcji. Powrót do aktywności seksualnej powinien uwzględniać gojenie, krwawienie, ból i gotowość psychoseksualną. Zakończenie okresu połogu nie jest warunkiem rozpoczęcia każdej metody, lecz może być właściwym momentem badania i założenia części wyrobów.

Po cięciu cesarskim można stosować większość tych samych metod antykoncepcji co po porodzie siłami natury. Sam zabieg nie wyklucza wkładki, implantu ani tabletek jednoskładnikowych. Decyzja zależy od tego, jak przebiegał poród, czy wystąpiła infekcja, krwotok albo dłuższe unieruchomienie.

Szczególnej ostrożności wymagają metody z estrogenem, ponieważ cesarskie cięcie zwiększa ryzyko zakrzepicy we wczesnym połogu [2]. Nagła duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie albo jednostronny obrzęk i ból kończyny wymagają pilnej pomocy medycznej [2].

Planowanie kolejnej ciąży po cięciu cesarskim warto omówić z lekarzem ginekologiem. Wytyczne zalecają unikanie odstępu krótszego niż 6 miesięcy między porodem a ponownym zajściem w ciążę oraz rozmowę o korzyściach i ryzyku kolejnej ciąży przed upływem 18 miesięcy [5]. Jeżeli kolejne dziecko jest planowane szybko, można wybrać metodę odwracalną pozwalającą na szybki powrót płodności po odstawieniu lub usunięciu.

Antykoncepcja awaryjna może być potrzebna po stosunku bez zabezpieczenia lub błędzie w stosowaniu metody, gdy płodność mogła już wrócić. Opcje obejmują wkładkę miedzianą oraz tabletki z lewonorgestrelem albo uliprystalem; wybór zależy od czasu od stosunku i przeciwwskazań [2].

LactMed wskazuje, że jednorazowy lewonorgestrel nie powinien powodować długoterminowych niekorzystnych skutków dla karmienia piersią ani dziecka [6]. W przypadku uliprystalu ilość leku w mleku jest mała, a aktualne dane nie wymagają rutynowego przerywania karmienia po pojedynczej dawce [7]. Po uliprystalu trzeba zaplanować wznowienie antykoncepcji hormonalnej.