Antykoncepcja po 40. roku życia – jak bezpiecznie wybrać metodę?

Nie istnieje jedna metoda odpowiednia dla każdej kobiety. Tabletki antykoncepcyjne po 40 mogą być rozważane u części zdrowych pacjentek, ale preparaty zawierające estrogen wymagają szczególnie starannej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i zakrzepowo-zatorowego. U innych kobiet odpowiednie mogą być jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne, wkładka wewnątrzmaciczna, implant lub metody niehormonalne [2].

• Po ukończeniu 40. roku życia płodność kobiety maleje, ale ciąża nadal jest możliwa aż do menopauzy.
• Sam wiek nie wyklucza większości metod antykoncepcji, jednak wraz z wiekiem częściej występują choroby przewlekłe i czynniki ryzyka wpływające na bezpieczeństwo.
• Tabletki dwuskładnikowe, plastry antykoncepcyjne i krążki dopochwowe zawierają estrogen; nie są właściwe dla każdej pacjentki.
• Jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne nie zawierają estrogenu i mogą być rozważane, gdy estrogen jest niewskazany.
• Naturalne metody bywają mniej wiarygodne w okresie okołomenopauzalnym, ponieważ cykle stają się nieregularne.
• Hormonalna terapia menopauzalna nie zastępuje antykoncepcji.

Szersze omówienie dostępnych opcji zawiera przewodnik o rodzajach antykoncepcji. Kobiety rozważające pigułki mogą też przeczytać materiał Jakie tabletki antykoncepcyjne wybrać?.

• Jakie tabletki antykoncepcyjne wybrać?
• receptę online

Po 40. roku życia czynność jajników stopniowo się zmienia. Częściej pojawiają się cykle bezowulacyjne, ale mogą one przeplatać się z cyklami owulacyjnymi. Oznacza to, że jej płodność jest niższa niż u młodych kobiet, lecz ryzyko zajścia w ciążę nie spada do zera. Jeżeli ciąża nie jest planowana, skuteczna metoda zapobiegania ciąży pozostaje potrzebna do czasu, gdy można bezpiecznie zakończyć stosowanie antykoncepcji [1].

Ciąża i poród po 40. roku życia wiążą się z wyższym ryzykiem niekorzystnych wyników matczynych i noworodkowych niż u młodszych kobiet. W tej grupie wiekowej częściej obserwuje się między innymi poronienia, cukrzycę ciążową oraz nadciśnienie związane z ciążą [1].

Pierwsze objawy perimenopauzy nie są wiarygodnym testem płodności [1]. U kobiet po 45. roku życia rozpoznanie perimenopauzy lub menopauzy zwykle opiera się na objawach i zmianach cyklu, a nie na rutynowym panelu hormonalnym [5]. Antykoncepcja hormonalna może zmieniać profil krwawień i łagodzić część objawów menopauzy, przez co rozpoznanie etapu przejściowego bywa trudniejsze. Badania hormonalne, zwłaszcza pojedynczy wynik FSH lub estradiolu, nie powinny być samodzielną podstawą decyzji o odstawieniu zabezpieczenia [1].

Tabletki dwuskładnikowe zawierają estrogen i progestagen. Do tej samej grupy należą plastry antykoncepcyjne oraz krążki dopochwowe. Ich działanie opiera się przede wszystkim na hamowaniu owulacji. Pigułki hormonalne mogą także zmniejszać obfitość krwawień i dolegliwości bólowych, ale bezpieczeństwo stosowania antykoncepcji hormonalnej z estrogenem wymaga oceny przeciwwskazań [4]. Długotrwałe stosowanie złożonej antykoncepcji doustnej wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka raka jajnika i raka endometrium, lecz sama ta korzyść nie jest wskazaniem do rozpoczęcia metody [1].

Jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne zawierają progestagen i nie zawierają estrogenu. Tabletki jednoskładnikowe zagęszczają śluz szyjkowy, a część preparatów dodatkowo hamuje owulację. Mogą powodować nieregularne krwawienia lub brak miesiączki. Regularne przyjmowanie zgodnie z zaleceniami ma znaczenie dla skuteczności antykoncepcyjnej; zasady stosowania antykoncepcji różnią się zależnie od preparatu.

W przypadku pigułki jednoskładnikowej dostępne dane nie wskazują na zwiększenie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, udaru ani zawału mięśnia sercowego. FSRH wskazuje również, że progestagenowa tabletka jednoskładnikowa może być stosowana antykoncepcyjnie do 55. roku życia, jeśli nie pojawią się indywidualne przeciwwskazania [1].

Na pytanie, czy warto brać tabletki antykoncepcyjne po 40, nie da się odpowiedzieć wyłącznie na podstawie metryki. Tabletki antykoncepcyjne po 40 mogą być dobrym rozwiązaniem u pacjentki bez przeciwwskazań, która akceptuje codzienne przyjmowanie i potrzebuje jednocześnie kontroli cyklu. Wcześniejsza dobra tolerancja nie przesądza o ich dalszym bezpieczeństwie.

Jeżeli u kobiety po 40. roku życia złożona tabletka jest medycznie dopuszczalna, FSRH wskazuje preparaty zawierające nie więcej niż 30 µg etynyloestradiolu oraz lewonorgestrel lub noretysteron jako rozwiązania związane z potencjalnie niższym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym i sercowo-naczyniowym niż preparaty z wyższą dawką estrogenu lub niektórymi innymi progestagenami [1].

Preparaty dwuskładnikowe wymagają dużej ostrożności przy paleniu papierosów, nadciśnieniu tętniczym, migrenie z aurą, przebytej chorobie zakrzepowo-zatorowej, udarze mózgu, niektórych schorzeniach wątroby i określonych chorobach onkologicznych. CDC wskazuje, że u osób palących po 35. roku życia ryzyko związane ze złożoną antykoncepcją hormonalną rośnie; przy intensywnym paleniu metoda ta może stanowić przeciwwskazanie [2]. Po 35. roku życia palenie papierosów szczególnie przemawia przeciw metodom zawierającym estrogen. FSRH zaleca, aby po 50. roku życia przejść ze złożonej antykoncepcji hormonalnej na metodę bez estrogenu [1].

Tabletki antykoncepcyjne po 40 nie odmładzają jajników. Przekonanie, że tabletki antykoncepcyjne opóźniają menopauzę, jest mylące: mogą one maskować jej pierwsze objawy i wywoływać regularne krwawienia z odstawienia. Po zakończeniu przyjmowania antykoncepcji czynności jajników ujawniają się zgodnie z naturalnym etapem życia [1].

Metody oparte na obserwacji płodności wykorzystują cykl, temperaturę i śluz szyjkowy. W okresie okołomenopauzalnym ich interpretacja bywa trudniejsza z powodu nieregularnych miesiączek i częstszych cykli bezowulacyjnych. Z tego względu naturalne metody mogą być mniej przewidywalne niż wcześniej [1].

Antykoncepcja niehormonalna obejmuje między innymi prezerwatywy, wkładkę miedzianą i metody barierowe. Prezerwatywa ma dodatkową zaletę: zmniejsza ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową, czego nie zapewniają tabletki, wkładki ani implanty [2]. Dobór zależy też od regularności współżycia, tolerancji krwawień i akceptacji założenia wkładki.

Ocena stosowania antykoncepcji hormonalnej powinna być ponawiana, gdy zmienia się stan zdrowia lub leki. Lekarz powinien zebrać wywiad dotyczący zakrzepicy, migreny, palenia, chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy, chorób wątroby, raka piersi oraz stosowanych leków. Potrzebny jest pomiar ciśnienia tętniczego, a czasem ocena masy ciała i dodatkowe badania. Nie każda pacjentka potrzebuje szerokiego panelu laboratoryjnego; odpowiednie badania wynikają z wywiadu i objawów [2].

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podczas stosowania złożonej antykoncepcji zwiększa się wraz z wiekiem i według danych przywoływanych przez FSRH wyraźnie rośnie około 40. roku życia. Przy kwalifikacji szczególne znaczenie mają dodatkowe czynniki ryzyka, w tym palenie, otyłość i obciążony wywiad rodzinny [1].

Przy kontynuacji złożonej antykoncepcji hormonalnej FSRH zaleca rutynową kontrolę co najmniej raz w roku. Powinna ona obejmować ponowną ocenę kwalifikacji medycznej, stosowanych leków i tolerancji metody oraz pomiar ciśnienia tętniczego i BMI [4].

W trakcie stosowania antykoncepcji hormonalnej trzeba zgłosić lekarzowi nowy silny ból głowy, migrenę z aurą, jednostronny obrzęk lub ból nogi, nagłą duszność, ból w klatce piersiowej, zaburzenia mowy albo widzenia. Takie objawy wymagają pilnej oceny medycznej, ponieważ mogą wskazywać na powikłania zakrzepowo-zatorowe lub neurologiczne [4]. Nagła zmiana charakteru krwawień po 45. roku życia, zwłaszcza gdy pojawia się po raz pierwszy po 45. roku życia, krwawienie po stosunku lub krwawienie po menopauzie także wymaga diagnostyki ginekologicznej [1].

Temat antykoncepcji w okresie menopauzy wymaga precyzji. Po potwierdzonej menopauzie dalsze stosowanie antykoncepcji w celu zapobiegania ciąży nie jest potrzebne, ale w okresie przejściowym owulacja może nadal występować. Przy metodach niehormonalnych zalecenia FSRH pozwalają zakończyć antykoncepcję po 2 latach braku miesiączki, gdy ostatnia miesiączka wystąpiła przed 50. rokiem życia, albo po 1 roku, gdy wystąpiła po 50. roku życia. Niezależnie od krwawień większość kobiet może zakończyć antykoncepcję po 55. roku życia, a rutynowe przedłużanie jej po 55. roku życia nie jest zwykle potrzebne, ponieważ spontaniczne poczęcie jest wtedy wyjątkowo rzadkie [1].

Hormonalna terapia menopauzalna, czasem określana jako hormonalna terapia zastępcza, nie jest metodą zapobiegania ciąży. W okresie okołomenopauzalnym może być konieczne równoległe zabezpieczenie, dopóki lekarz nie potwierdzi, że można je zakończyć. Złożonej antykoncepcji hormonalnej nie łączy się rutynowo z terapią menopauzalną; plan powinien być ustalony indywidualnie [1].

U prawidłowo zakwalifikowanych kobiet przed 50. rokiem życia złożona antykoncepcja hormonalna może jednocześnie zmniejszać nasilenie części objawów perimenopauzy, w tym uderzeń gorąca oraz nieregularnych lub obfitych krwawień, i może być rozważana jako alternatywa dla hormonalnej terapii menopauzalnej, a nie jako metoda stosowana równolegle z nią [1].