Refluks u dzieci starszych – objawy, przyczyny i postępowanie

W praktyce przy refluksie u dzieci kluczowe jest odróżnienie fizjologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego od choroby refluksowej przełyku. Refluks u dzieci nie zawsze wymaga leczenia, ale podobne objawy mogą mieć też inne przyczyny, a dolegliwości utrzymujące się przez dłuższy czas lub nasilające się warto skonsultować z pediatrą, zwłaszcza przy zaburzeniach połykania, utracie masy ciała, słabym przyroście masy ciała lub krwawieniu z przewodu pokarmowego [2].

• Refluks u dzieci może obejmować epizody cofania się treści żołądkowej do przełyku; choroba refluksowa przełyku oznacza refluks powodujący dokuczliwe objawy lub powikłania.
• U starszych dzieci najczęstsze objawy refluksu to zgaga, kwaśne odbijanie, regurgitacja, ból w nadbrzuszu lub ból w klatce piersiowej, nudności i trudności w połykaniu [2].
• Przewlekły kaszel, świszczący oddech czy chrypka mogą współistnieć z refluksem, ale nie powinny być automatycznie uznawane za skutek choroby refluksowej przełyku [1].
• Rozpoznanie refluksu u dzieci zwykle zaczyna się od wywiadu i badania dziecka. Badanie endoskopowe, pH-metria z impedancją lub inne testy są potrzebne tylko w wybranych sytuacjach [3].
• Refluks u dzieci wymaga postępowania dopasowanego do wieku. Leczenie refluksu zależy od dominujących objawów oraz ich nasilenia; domowe sposoby nie zastępują oceny lekarskiej przy objawach alarmowych. U części starszych dzieci wystarczają modyfikacje stylu życia; leczenie farmakologiczne powinno być prowadzone według wskazań lekarza [1].
• Objawy alarmowe, takie jak krwiste lub żółciowe wymioty, narastające zaburzenia połykania, odwodnienie, utrata masy ciała czy nasilone problemy z oddychaniem, wymagają pilnej oceny medycznej [2].

Więcej materiałów o zdrowiu i chorobach dzieci znajduje się w dziale tematycznym Medicept. Jeśli przy cofaniu się treści pokarmowej główną dolegliwością jest pieczenie za mostkiem, pomocne może być także wyjaśnienie, czym różni się zgaga a refluks.

• zdrowiu i chorobach dzieci

Refluks żołądkowo-przełykowy, ang. gastroesophageal reflux, oznacza zjawisko cofania się treści żołądkowej z żołądka do przełyku. Dochodzi wtedy do przemieszczania się zawartości żołądka do przełyku. Refluks u dzieci najczęściej ma postać refluksu żołądkowo-przełykowego. Taki refluks żołądkowo-przełykowy może być fizjologiczny i przemijający; chorobowy charakter ocenia się na podstawie objawów i powikłań. Sam refluks żołądkowo-przełykowy nie jest więc równoznaczny z GERD, a refluks u dzieci może występować bez dokuczliwych następstw. Choroba refluksowa przełyku, ang. gastroesophageal reflux disease (GERD), występuje wtedy, gdy powtarzające się cofanie się treści żołądkowej prowadzi do dokuczliwych objawów i/lub powikłań, takich jak zapalenie przełyku [1].

Mechanizm refluksu wiąże się przede wszystkim z przejściowym rozluźnianiem dolnego zwieracza przełyku. Ryzyko choroby refluksowej jest większe między innymi u dzieci z otyłością, niektórymi chorobami neurologicznymi, mukowiscydozą, przepukliną rozworu przełykowego lub po operacji atrezji przełyku [2].

Ulewanie przed 12. miesiącem życia to powszechna dolegliwość i może mieć charakter fizjologiczny; bywa zjawiskiem fizjologicznym, które zazwyczaj ustępuje samoistnie. Starsze dzieci częściej potrafią nazwać objawy refluksu żołądkowo-przełykowego. Rozróżnienie refluksu żołądkowo-przełykowego od choroby refluksowej przełyku zależy więc przede wszystkim od uciążliwości objawów i ich wpływu na funkcjonowanie dziecka [1].

U starszych dzieci objawy refluksu najczęściej dotyczą przełyku i górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz szerzej układu pokarmowego. Starsze dzieci i młodzież mogą zgłaszać dolegliwości podobne do osób dorosłych, a choroba refluksowa przełyku może mieć charakter nawracający [2].

Kaszel, przewlekła chrypka, świszczący oddech, dolegliwości w drogach oddechowych czy zaburzenia snu bywają wymieniane jako dodatkowe objawy refluksu u dzieci. Obecnie brak podstaw, by rozpoznawać chorobę refluksową lub włączać leczenie hamujące wydzielanie kwasu wyłącznie na podstawie kaszlu lub świstów, jeśli nie ma typowych objawów refluksu albo odpowiednich wyników badań [1]. Objawy w drogach oddechowych wymagają rozważenia innych przyczyn.

Dlatego nawracające infekcje dróg oddechowych, bezdech senny, nawracające zapalenie ucha środkowego czy ból ucha nie powinny być automatycznie przypisywane refluksowi. Przy kaszlu z odkrztuszaniem warto osobno sprawdzić temat mokrego kaszlu u dziecka bez innych objawów, a przy dolegliwościach usznych – możliwe przyczyny bólu ucha u dziecka.

Warto wiedzieć, że choroba refluksowa przełyku u dzieci nie zawsze wymaga badań dodatkowych. Przy refluksie u dzieci zakres diagnostyki dobiera się do obrazu klinicznego. U dzieci zwykle zaczyna się od wywiadu i zależy on od wieku : kiedy pojawiają się objawy refluksu, czy są związane z jedzeniem, pozycją leżącą lub czasem snu, czy występują trudności w połykaniu i czy dochodzi do ubytków na wadze. Lekarz ocenia też możliwość innych schorzeń, w tym eozynofilowego zapalenia przełyku, choroby wrzodowej, zaburzeń motoryki i czynnościowych zaburzeń przełyku [1].

Szczególnie istotne są objawy alarmowe. Jeżeli się pojawiają, brak jest poprawy lub przebieg jest nietypowy, lekarz może zalecić badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją, pH-metrię przełyku albo pH-metrię z impedancją. Badanie histopatologiczne pomaga ocenić stan błony śluzowej przełyku i ewentualne uszkodzenie błony śluzowej [3]. Badania obrazowe nie służą do rutynowego potwierdzania choroby refluksowej przełyku u dzieci, ale mogą pomóc wykryć nieprawidłowości anatomiczne. USG jamy brzusznej nie jest testem rozpoznającym GERD, a manometria przełyku bywa używana przy podejrzeniu zaburzeń motoryki [1].

Leczenie refluksu u dzieci powinno być dopasowane do wieku, objawów i rozpoznania. Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci nie jest sam w sobie wskazaniem do farmakoterapii. Refluks u dzieci wymaga oceny nasilenia objawów, a nie leczenia samego faktu cofania treści. Celem jest zmniejszenie objawów refluksu i ochrona błony śluzowej przełyku bez niepotrzebnego długotrwałego stosowania leków. Domowe sposoby mogą pomagać w łagodzeniu objawów refluksu, ale nie zastępują diagnostyki przy objawach alarmowych.

Starsze dzieci zwykle rozpoczynają postępowanie od modyfikacji nawyków. Zaleca się unikanie przejadania się i posiłków bezpośrednio przed snem. Pomocne może być jedzenie mniejszymi porcjami, obserwacja produktów wywołujących objawy oraz unikanie dymu tytoniowego. U dziecka z nadwagą lekarz może ocenić, czy normalizacja masy ciała jest wskazana [6]. Dzieci w ciągu dnia powinny otrzymywać regularne, zbilansowane posiłki. Dobór odpowiedniej diety powinien uwzględniać potrzeby wzrostu i rozwoju.

Unikanie ciasnych ubrań uciskających brzuch i niekładzenie się bezpośrednio po posiłku może ograniczać dolegliwości. U dzieci z objawami w nocy lekarz może zalecić, by nie jadły przez kilka godzin przed położeniem się spać [6]. Dane dotyczące spania z uniesionym wezgłowiem lub na lewym boku są u dzieci bardziej ograniczone niż u osób dorosłych, dlatego takie zalecenia powinny być indywidualizowane [4].

Jeśli refluks żołądkowo-przełykowy spełnia kryteria choroby refluksowej przełyku i daje typowe objawy, lekarz może rozważyć krótkotrwałe leczenie hamujące wydzielanie kwasu. W leczeniu GERD inhibitory pompy protonowej są podstawowymi lekami stosowanymi w refluksowym zapaleniu przełyku i przy typowych objawach; wytyczne pediatryczne zalecają ocenę efektu po 4–8 tygodniach [1]. Leczenie farmakologiczne powinno być prowadzone po ocenie wskazań i ryzyka, a odpowiednie leki dobiera lekarz. Leki prokinetyczne są rzadziej stosowane, mają ograniczone zastosowanie w GERD u dzieci i nie powinny być włączane bez indywidualnej decyzji lekarza [1].

W cięższych przypadkach, gdy GERD jest jednoznacznie potwierdzone, powoduje poważne powikłania lub pozostaje oporne na optymalne metody leczenia, może być rozważona interwencja chirurgiczna. Decyzja o interwencji chirurgicznej wymaga oceny specjalistycznej. Fundoplikacja, w tym fundoplikacja Nissena, nie jest standardowym leczeniem refluksu u większości dzieci; kwalifikacja wymaga specjalistycznej oceny korzyści i ryzyka [1].