Migrena w ciąży – jak leczyć i kiedy zgłosić się do lekarza?

Leczenie migreny w czasie ciąży zwykle rozpoczyna się od metod niefarmakologicznych. Dobór każdego leku zależy od trymestru, chorób współistniejących i przebiegu napadów. Nagły, nietypowy lub wyjątkowo silny ból głowy wymaga pilnej oceny.

• Migrena najczęściej powoduje pulsujący, umiarkowany lub silny ból głowy, często jednostronny, nasilający się przy zwykłej aktywności. Mogą jej towarzyszyć nudności, wymioty, światłowstręt i nadwrażliwość na dźwięki [1].
• W przeglądach badań istotną poprawę w przebiegu migreny podczas ciąży opisywano u około 67–89% pacjentek, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze [3]. Nie dotyczy to jednak każdej kobiety.
• Około 4–8% kobiet z migreną zgłasza pogorszenie objawów w ciąży; liczba ta nie oznacza odsetka pacjentek, które wymagają leczenia [5].
• Migrena nie pozwala przewidzieć, czy urodzi się chłopiec, czy dziewczynka. Płeć chromosomalna zostaje ustalona przy zapłodnieniu [10].
• Niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie należy przyjmować samodzielnie w ciąży. Od około 20. tygodnia mogą one powodować zaburzenia czynności nerek płodu i małowodzie [6].
• Ból głowy z wysokim ciśnieniem krwi, zaburzeniami widzenia, osłabieniem kończyn, zaburzeniami mowy, drgawkami albo nagłym początkiem wymaga pilnej pomocy medycznej [2].

Więcej o typowym czasie trwania napadu przeczytasz w artykule Ile trwa migrena. Szersze informacje o symptomach wymagających oceny zawiera także przewodnik po objawach neurologicznych.

• objawach neurologicznych

Migrena jest pierwotną chorobą neurologiczną, a nie tylko określeniem bardzo silnego bólu. Typowy ból głowy ma charakter pulsujący, bywa jednostronny i nasila się podczas chodzenia, wchodzenia po schodach lub innej rutynowej aktywności. Objawy migreny obejmują również nudności, wymioty oraz nadwrażliwość na światło i dźwięki [1]. Migrena w ciąży może przebiegać z aurą lub bez aury. Aura najczęściej obejmuje przemijające zaburzenia widzenia, czucia albo mowy.

Napięciowy ból głowy zwykle ma charakter uciskający, często obustronny, jak opaska wokół głowy. Napięciowe bóle rzadziej powodują nudności i zazwyczaj nie nasilają się wyraźnie przy codziennej aktywności. W praktyce rozróżnienie bywa trudne, zwłaszcza gdy w czasie ciąży migrena pojawia się pierwszy raz lub przebiega inaczej niż wcześniej.

Migrena dotyczy niemal jednej na pięć kobiet w wieku rozrodczym [8]. Nie należy jednak automatycznie przedstawiać tej wartości jako częstości aktywnej migreny wśród wszystkich kobiet w ciąży. Wyniki zależą od tego, czy uwzględnia się rozpoznanie sprzed ciąży, aktywne napady, samoopis pacjentki czy wyłącznie ból głowy zapisany w dokumentacji medycznej.

Dlatego powtarzane sformułowanie, że 15–20% kobiet w ciąży cierpi na migrenę, jest zbyt kategoryczne bez podania definicji i źródła. Bezpieczniej wskazać, że migrena jest częsta u kobiet w wieku rozrodczym, natomiast jej aktywność w czasie ciąży zmienia się indywidualnie. Również wartość 4–8% nie oznacza odsetka kobiet wymagających leczenia; w literaturze odnosi się ona do pacjentek, u których objawy nasilają się podczas ciąży [5].

U większości kobiet z migreną bez aury ból głowy i inne objawy migreny stopniowo łagodnieją. Przeglądy badań wskazują na istotną poprawę u około 67–89% pacjentek, najczęściej w drugim trymestrze ciąży i w trzecim trymestrze ciąży [3]. Często przytaczane 80–90% jest górną granicą szacunków, a nie wynikiem dotyczącym każdej populacji.

Bóle głowy w ciąży w 2. trymestrze mogą wynikać z migreny, napięcia mięśni, niedoboru snu lub odwodnienia. W III trymestrze nowy albo nasilający się ból głowy wymaga większej czujności, zwłaszcza z powodu chorób nadciśnieniowych [2]. W dzienniczku warto zapisywać czas napadu, objawy, ciśnienie, leki i możliwe wyzwalacze.

Nie ma podstaw, aby na podstawie migreny, dobrego samopoczucia, zachcianek czy nasilenia nudności przewidywać płeć dziecka. Płeć chromosomalna zarodka zostaje ustalona przy zapłodnieniu, gdy plemnik wnosi chromosom X albo Y [10]. Częstość napadów migreny nie jest więc wiarygodnym sygnałem płci płodu.

Ludowe przekonania o objawach na chłopca lub objawach na dziewczynkę nie mają potwierdzenia jako metoda diagnostyczna. Płeć płodu ocenia się za pomocą odpowiednich badań prenatalnych, a nie na podstawie bólu głowy, wyglądu brzucha, zachcianek czy samopoczucia matki.

Metody niefarmakologiczne są zwykle pierwszym krokiem w leczeniu napadów migreny. Można je stosować przez cały okres ciąży, ale nie zastępują pilnej oceny nietypowego bólu. Pomocne mogą być:

• odpoczynek w cichym i zaciemnionym pomieszczeniu;
• chłodny okład na czoło lub kark;
• odpowiednie nawodnienie i regularne, małe posiłki;
• regularny sen oraz ograniczenie niedosypiania;
• łagodny wysiłek fizyczny zaakceptowany przez lekarza prowadzącego;
• techniki relaksacyjne i spokojne ćwiczenia oddechowe;
• unikanie indywidualnych wyzwalaczy, takich jak migające światło, intensywne zapachy czy długie przerwy w jedzeniu.

Paracetamol jest najczęściej rozważanym lekiem, gdy ból głowy wymaga farmakoterapii w ciąży, ale nie należy określać go jako całkowicie bezpiecznego. FDA nie stwierdziła jednoznacznych dowodów, aby prawidłowe stosowanie powodowało niekorzystne skutki położnicze lub rozwojowe, i nadal zaleca konsultację przed użyciem leku [7]. Zwykle stosuje się najniższą skuteczną dawkę przez możliwie krótki czas.

Ibuprofen, naproksen i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne wymagają szczególnej ostrożności. FDA zaleca unikanie ich od 20. tygodnia bez wyraźnego zalecenia lekarza z powodu ryzyka zaburzeń czynności nerek płodu i małowodzia. Po 30. tygodniu dochodzi ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego [6].

Każdy nowy lub nietypowy ból głowy w ciąży wymaga oceny. Pilnej pomocy wymaga ból głowy, który:

• pojawił się nagle i od początku jest bardzo silny;
• jest nowy, szybko narasta lub wyraźnie różni się od wcześniejszych napadów;
• współistnieje z wysokim ciśnieniem krwi, obrzękami, bólem nadbrzusza lub zaburzeniami widzenia;
• przebiega z gorączką, sztywnością karku, uporczywymi wymiotami albo drgawkami;
• powoduje zaburzenia mowy, opadanie twarzy, drętwienie lub osłabienie kończyn;
• wystąpił po urazie głowy albo z utratą przytomności.

Takie objawy mogą wskazywać między innymi na stan przedrzucawkowy, udar, zakrzepicę żył mózgowych lub infekcję [2]. Nie należy wtedy czekać na planową konsultację. Jeżeli osłabienie utrzymuje się między napadami lub nasila przy wysiłku, warto sprawdzić, czym jest nużliwość mięśni, jednak taki objaw nadal wymaga oceny klinicznej.

Sama migrena nie oznacza, że dojdzie do powikłań ani że typowy ból głowy bezpośrednio szkodzi dziecku. Duże badanie prospektywne wykazało jednak, że migrena rozpoznana przed ciążą była związana z wyższym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia ciążowego, stanu przedrzucawkowego i porodu przedwczesnego [8]. Ryzyko wystąpienia tych powikłań pozostaje indywidualne, a związek statystyczny nie przesądza o przebiegu konkretnej ciąży.

W starszej analizie ponad 18 milionów hospitalizacji związanych z ciążą rozpoznanie migreny było powiązane z około 17-krotnie większą częstością udaru związanego z ciążą [9]. Ryzyko wystąpienia udaru nie rośnie jednak automatycznie 17 razy u każdej ciężarnej: dane szpitalne pokazują współwystępowanie, a nie dowodzą przyczynowości. Wynik ten przemawia za pilną oceną nowego bólu głowy, nietypowej aury i objawów neurologicznych.

Po porodzie ból głowy i napady mogą powrócić lub zmienić charakter, dlatego leczenie wymaga ponownej oceny. LactMed uznaje ibuprofen za preferowany lek przeciwbólowy i przeciwzapalny podczas karmienia piersią ze względu na bardzo małe stężenie w mleku i krótki okres półtrwania [12].

Sumatryptan przenika do mleka w niewielkich ilościach i według LactMed nie powinien powodować działań niepożądanych u większości niemowląt. Producent zaleca 12-godzinną przerwę po dawce, lecz ograniczenie może mieć większe znaczenie głównie w szczególnych sytuacjach, np. przy karmieniu wcześniaka [13]. Decyzję należy uzgodnić z lekarzem.