Toksoplazmoza w ciąży – objawy, ryzyko zakażenia i leczenie

Toksoplazmoza jest chorobą pasożytniczą wywołaną przez Toxoplasma gondii. Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą pokarmową: wskutek spożywania surowego lub niedogotowanego mięsa, nieumytych warzyw i owoców albo przypadkowego połknięcia oocyst znajdujących się w glebie zanieczyszczonej kocimi odchodami. Kot nie stanowi zagrożenia przy każdym kontakcie, a samo głaskanie zwierzęcia nie jest typową drogą zarażenia [1].

Jeżeli toksoplazmoza w ciąży zostanie rozpoznana jako świeże zakażenie, dalsze postępowanie zależy między innymi od wieku ciążowego, wyników badań oraz tego, czy istnieje podejrzenie zakażenia płodu. Wczesne wykrycie umożliwia szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia i zaplanowanie dalszej diagnostyki [3].

• opryszczka w ciąży

Toksoplazmoza jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób pasożytniczych na świecie. Wywołuje ją wewnątrzkomórkowy pierwotniak Toxoplasma gondii. Po zakażeniu w organizmie mogą powstać cysty tkankowe, które lokalizują się między innymi w mięśniach, mięśniu sercowym, mózgu i oczach. Mogą pozostawać w tkankach przez wiele lat [2].

U osoby z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym choroba najczęściej przebiega bezobjawowo. Szczególne znaczenie ma jednak pierwsze zakażenie toksoplazmozą, do którego doszło w czasie trwania ciąży lub krótko przed zapłodnieniem. W takiej sytuacji pasożyt może przeniknąć przez łożysko i doprowadzić do zakażenia płodu.

Wcześniejsze zakażenie, potwierdzone odpowiednim układem wyników serologicznych, zazwyczaj nie oznacza aktywnej choroby. Wyjątkiem mogą być rzadkie sytuacje związane z istotnie obniżoną odpornością. Dlatego każde niejednoznaczne oznaczenie należy omówić z lekarzem prowadzącym, zamiast samodzielnie oceniać pojedyncze miano IgG lub wynik IgM.

Pełen cykl rozwojowy Toxoplasma gondii odbywa się u kotowatych. Zakażony kot może przez ograniczony czas wydalać oocysty pasożyta z kałem. Oocysty nie stają się inwazyjne natychmiast. Zwykle potrzebują od jednego do pięciu dni w środowisku, aby uzyskać zdolność zakażania [1].

Do zakażenia człowieka najczęściej dochodzi przez:

• spożywanie surowego lub niedogotowanego mięsa zawierającego cysty pasożyta, zwłaszcza wieprzowiny, baraniny, koźliny lub dziczyzny;
• krojenie surowego mięsa, a następnie dotykanie ust albo gotowych potraw nieumytymi rękami lub tymi samymi przyborami;
• spożycie nieumytych warzyw i owoców zanieczyszczonych ziemią;
• picie nieuzdatnionej lub skażonej wody;
• spożycie niepasteryzowanego mleka koziego;
• połknięcie oocyst znajdujących się w glebie podczas prac ogrodowych;
• przypadkowy kontakt z odchodami kota podczas czyszczenia kuwety;
• bardzo rzadko – przetoczenie zakażonej krwi lub przeszczep zarażonego narządu [2].

Toksoplazmoza nie jest przenoszona przez samo przebywanie z kotem ani przez bezpośredni kontakt z jego sierścią, o ile nie doszło do zanieczyszczenia jej kałem. Kot niewychodzący, karmiony gotową lub suchą karmą, który nie otrzymuje surowego mięsa, ma mniejsze prawdopodobieństwo świeżego zakażenia. Nie oznacza to konieczności oddawania zwierzęcia na czas ciąży.

U większości kobiet zakażenie nie wywołuje zauważalnych dolegliwości. Według wytycznych ISUOG pierwotne zakażenie matki przebiega bezobjawowo u około dwóch trzecich kobiet. U pozostałych może powodować łagodne objawy przypominające infekcję wirusową lub mononukleozę [3]. Nie ma natomiast wystarczających podstaw, aby przyjmować, że objawy pojawiają się dokładnie u 10% ciężarnych.

Możliwe objawy toksoplazmozy obejmują:

• powiększone węzły chłonne, szczególnie szyjne i potyliczne;
• stan podgorączkowy lub gorączkę;
• bóle mięśni i bóle głowy;
• osłabienie, złe samopoczucie i uczucie rozbicia;
• ból gardła;
• rzadziej wysypkę.

Objawy toksoplazmozy nie są charakterystyczne, dlatego nie pozwalają odróżnić choroby od grypy, mononukleozy ani innych infekcji. Sama obecność lub nieobecność dolegliwości nie przesądza również o tym, kiedy zakażenie miało miejsce.

Cięższy przebieg dotyczy przede wszystkim osób z poważnie obniżoną odpornością. W rzadkich przypadkach może dojść do zapalenia siatkówki i naczyniówki, zaburzeń widzenia, zapalenia mózgu, zapalenia płuc albo zapalenia mięśnia sercowego [2]. Wysypka może mieć wiele innych przyczyn, dlatego pomocny może być również artykuł Wysypka w ciąży.

Badanie na toksoplazmozę polega zwykle na oznaczeniu swoistych przeciwciał we krwi w klasach IgG i IgM. Pierwsze badanie pozwala ocenić, czy kobieta miała wcześniej kontakt z pierwotniakiem oraz czy wynik może sugerować niedawne zakażenie.

Zgodnie z polskim standardem organizacyjnym opieki okołoporodowej oznaczenie IgG i IgM wykonuje się do 10. tygodnia ciąży lub podczas pierwszego zgłoszenia się ciężarnej, o ile nie przedstawi ona wyniku potwierdzającego obecność przeciwciał IgG sprzed ciąży [5].

Najczęstsze układy wyników oznaczają:

• IgG ujemne i IgM ujemne – brak wykrywalnych przeciwciał. Kobieta prawdopodobnie nie chorowała wcześniej i pozostaje podatna na zakażenie.
• IgG dodatnie i IgM ujemne – najczęściej wcześniejsze zakażenie. Brak IgM i stabilne przeciwciała IgG zwykle nie wskazują na aktywną infekcję, ale ostateczna interpretacja zależy od historii badań.
• IgG dodatnie i IgM dodatnie – możliwe niedawne zakażenie, długo utrzymujące się przeciwciała IgM albo wynik nieswoisty. Konieczna jest dalsza diagnostyka.
• IgG ujemne i IgM dodatnie – wynik może odpowiadać bardzo wczesnemu zakażeniu, ale może być także fałszywie dodatni. Zaleca się ponowne oznaczenie obu klas przeciwciał w nowej próbce [3].

Obecność przeciwciał IgM nie powinna być samodzielnie utożsamiana ze świeżym zakażeniem. Przy niejednoznacznych wynikach lekarz może zlecić powtórzenie badania, porównanie miana IgG oraz ocenę awidności IgG. Wysoka awidność uzyskana w pierwszych 12–16 tygodniach ciąży, zależnie od zastosowanego testu, przemawia przeciw zakażeniu nabytemu w aktualnej ciąży [3].

Niska awidność nie określa dokładnego dnia zakażenia i sama nie wystarcza do rozpoznania. Znaczenie ma łączna ocena wyników, czasu pobrania próbek i wcześniejszych oznaczeń.

Nie każda kobieta musi mechanicznie wykonywać oznaczenia w każdym trymestrze. Zgodnie z polskim standardem u kobiet z ujemnym wynikiem uzyskanym w pierwszym trymestrze badanie w kierunku toksoplazmozy powtarza się między 21. a 26. tygodniem ciąży [5]. Dodatkowe oznaczenia mogą być potrzebne po istotnym narażeniu, przy podejrzeniu serokonwersji, niejednoznacznych wynikach albo zgodnie z indywidualnymi zaleceniami lekarza.

Toksoplazmoza w ciąży może prowadzić do zakażenia przezłożyskowego, jeżeli kobieta po raz pierwszy zarazi się podczas ciąży. Nie istnieje jedna wartość ryzyka transmisji właściwa dla wszystkich pacjentek. W nieleczonym zakażeniu matczynym ogólne ryzyko toksoplazmozy wrodzonej szacuje się na około 20–50%, ale zmienia się ono znacząco wraz z wiekiem ciążowym [3].

Według wytycznych ISUOG ryzyko zakażenia płodu wynosi poniżej 1% przed 4. tygodniem, około 4–15% w 13. tygodniu i ponad 60% w 36. tygodniu ciąży. W III trymestrze zakażenie najłatwiej przenosi się na płód, natomiast infekcja na początku ciąży rzadziej prowadzi do transmisji, lecz częściej wiąże się z ciężkim uszkodzeniem rozwijających się narządów [3].

Zakażenie w II i III trymestrze również może prowadzić do poważnych następstw, zwłaszcza okulistycznych i neurologicznych. Późniejsza infekcja nie powinna więc być uznawana za niegroźną, mimo że najcięższe zmiany mózgowe są częściej związane z zakażeniem na wcześniejszym etapie.

Zakażenie płodu może prowadzić do toksoplazmozy wrodzonej. Możliwe następstwa obejmują:

• zapalenie siatkówki i naczyniówki oka;
• wodogłowie lub poszerzenie układu komorowego;
• zwapnienia śródmózgowe;
• małogłowie;
• drgawki i padaczkę;
• zaburzenia widzenia lub słuchu;
• opóźnienie rozwoju psychoruchowego;
• powiększenie wątroby i śledziony;
• niedokrwistość, małopłytkowość lub żółtaczkę;
• zapalenie płuc.

Nie każde zakażenie matki oznacza zarażenie płodu, a nie każde zakażone dziecko ma nieprawidłowości widoczne w badaniu USG. Większość zakażonych dzieci może nie mieć objawów bezpośrednio po urodzeniu. Zapalenie siatkówki i naczyniówki, zaburzenia widzenia, padaczka lub problemy rozwojowe mogą ujawnić się dopiero po kilku miesiącach albo latach, dlatego ważna jest długoterminowa kontrola pediatryczna, okulistyczna i neurologiczna [3].

W okresie ciąży znaczenie mają także inne infekcje mogące wpływać na zdrowie matki lub dziecka, w tym wirus HPV a ciąża.

Leczenie toksoplazmozy w ciąży powinno być prowadzone przez lekarza doświadczonego w terapii zakażeń u ciężarnych, często we współpracy z ginekologiem-położnikiem, specjalistą chorób zakaźnych i perinatologiem. Rozpoczęcie leczenia nie powinno opierać się na samodzielnej interpretacji pojedynczego wyniku IgM.

Spiramycyna jest lekiem stosowanym u kobiet w ciąży, gdy zakażenie matki rozpoznano przed 18. tygodniem, a zakażenie płodu nie zostało potwierdzone ani nie jest podejrzewane. Jej zadaniem jest ograniczenie ryzyka przeniesienia pasożyta przez łożysko [4].

Wytyczne dopuszczają stosowanie spiramycyny w ciąży i nie wskazują na konieczność przerwania ciąży z powodu samego leczenia. Nie należy jednak przedstawiać żadnego leku jako bezwzględnie bezpiecznego dla każdego nienarodzonego dziecka. Decyzję o zastosowaniu preparatu podejmuje lekarz po ocenie korzyści, wieku ciążowego i prawdopodobieństwa zakażenia płodu.

Zgodnie z wytycznymi ISUOG leczenie spiramycyną powinno być rozpoczęte bez zbędnej zwłoki, najlepiej w ciągu 3 tygodni od potwierdzonej serokonwersji matki [3]. Termin ten odnosi się do rozpoznanego świeżego zakażenia, a nie do każdej dodatniej wartości IgM.

Gdy zakażenie zostało nabyte później albo istnieje podejrzenie lub potwierdzenie zakażenia płodu, lekarz może rozważyć terapię pirymetaminą, sulfadiazyną i kwasem folinowym [4].

W takim schemacie stosuje się kwas folinowy, czyli leukoworynę, a nie zwykły kwas foliowy przyjmowany standardowo w profilaktyce wad cewy nerwowej. Kwas folinowy ogranicza toksyczny wpływ pirymetaminy na szpik kostny. Leczenie wymaga kontroli morfologii krwi i oceny możliwych działań niepożądanych [4].

Schemat terapii zależy od tygodnia ciąży, wyników PCR, badań USG i praktyki ośrodka. Nie należy rozpoczynać, zmieniać ani przerywać leków bez konsultacji.

Po rozpoznaniu toksoplazmozy wrodzonej noworodek wymaga oceny pediatrycznej, okulistycznej i neurologicznej. Leczenie dzieci może obejmować pirymetaminę, sulfonamid oraz kwas folinowy i jest prowadzone długotrwale według specjalistycznego schematu [4].

Profilaktyka toksoplazmozy polega na ograniczaniu najważniejszych dróg zakażenia: spożycia cyst obecnych w mięsie, połknięcia oocyst z gleby lub kocich odchodów oraz spożywania skażonej żywności i wody.

W czasie ciąży należy:

• dokładnie gotować lub piec mięso i kontrolować temperaturę termometrem kuchennym;
• całe kawałki mięsa, z wyjątkiem drobiu, ogrzewać co najmniej do 63°C i pozostawić na 3 minuty przed krojeniem;
• mięso mielone ogrzewać co najmniej do 71°C;
• drób ogrzewać co najmniej do 74°C [1];
• nie próbować mięsa przed zakończeniem obróbki termicznej;
• unikać spożycia surowego i niedogotowanego mięsa;
• po każdym kontakcie z surowym mięsem myć ręce ciepłą wodą z mydłem;
• osobno myć deski, noże i naczynia używane do surowego mięsa;
• dokładnie płukać warzywa i owoce pod bieżącą wodą;
• unikać niepasteryzowanego mleka koziego;
• nie pić nieuzdatnionej, surowej wody z niepewnego źródła;
• podczas prac ogrodowych używać gumowych rękawiczek;
• po kontakcie z ziemią starannie umyć ręce;
• w miarę możliwości powierzyć czyszczenie kociej kuwety innej osobie;
• jeżeli nie jest to możliwe, używać rękawiczek, sprzątać kuwetę codziennie i dokładnie myć ręce;
• nie podawać kotu surowego mięsa i ograniczyć możliwość polowania [1].

Nie ma jednej prawidłowej temperatury 71,1°C dla każdego rodzaju mięsa. Zalecana temperatura zależy od tego, czy przygotowywane są całe kawałki mięsa, mięso mielone czy drób. Użycie termometru spożywczego jest bardziej wiarygodne niż ocena koloru potrawy.

Codzienne czyszczenie kuwety zmniejsza prawdopodobieństwo kontaktu z dojrzałymi oocystami, ponieważ po wydaleniu potrzebują one od jednego do pięciu dni, aby stać się zakaźne [1]. Szczególną ostrożność warto zachować również przy kontakcie z piaskownicą i glebą zanieczyszczoną odchodami kota.

Informacje o zakażeniach przenoszonych innymi drogami znajdziesz w materiale chlamydioza – najczęstsza choroba przenoszona drogą płciową.