Jaka antykoncepcja przy zakrzepicy?

• Przy przebytej zakrzepicy metody antykoncepcji hormonalnej zawierające estrogen zwykle wymagają unikania albo bardzo ostrożnej kwalifikacji.
• Wkładka miedziana, wkładka z lewonorgestrelem, implant i tabletki jednoskładnikowe są na ogół korzystniej klasyfikowane niż złożona antykoncepcja hormonalna [2].
• Zastrzyk DMPA wymaga większej ostrożności, zwłaszcza przy wysokim ryzyku nawrotu zakrzepicy [4].
• Żylaki same w sobie nie oznaczają zakrzepicy ani zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych.
• Jednostronny obrzęk i ból kończyny, nagła duszność lub ból w klatce piersiowej mogą być objawami choroby zakrzepowo-zatorowej i wymagają pilnej oceny [6].

Szerszy przegląd dostępnych opcji znajdziesz w poradniku o rodzajach antykoncepcji.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną. Estrogen zawarty w złożonej antykoncepcji hormonalnej wpływa na układ krzepnięcia i zwiększa skłonność do tworzenia zakrzepów. Stosowanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z niestosowaniem takich preparatów [3].

Dane Europejskiej Agencji Leków pokazują skalę tego ryzyka w wartościach bezwzględnych. W ciągu roku VTE występuje u około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonej antykoncepcji hormonalnej i nie są w ciąży. Dla złożonych preparatów zawierających lewonorgestrel, noretysteron lub norgestimat jest to około 5–7 przypadków na 10 000 kobiet rocznie, a dla preparatów z drospirenonem, gestodenem lub desogestrelem około 9–12 na 10 000 [9]. Oznacza to, że zależnie od preparatu złożona antykoncepcja hormonalna może wiązać się z około 2,5–6-krotnie większym ryzykiem VTE niż niestosowanie CHC. Przeciętne ryzyko nadal pozostaje małe w wartościach bezwzględnych, ale może być znacznie wyższe przy współistnieniu dodatkowych obciążeń.

FSRH wskazuje również, że stosowanie złożonej doustnej antykoncepcji wiąże się przeciętnie z około 3–3,5-krotnie większym ryzykiem VTE niż niestosowanie złożonej antykoncepcji hormonalnej [3]. Ryzyko zakrzepicy jest szczególnie zwiększone po rozpoczęciu stosowania oraz po ponownym włączeniu złożonego preparatu po przerwie. Największe ryzyko obserwuje się na początku terapii; szczególną uwagę zwraca się na okres trzech pierwszych miesięcy stosowania [8]. Ryzyko pozostaje największe w ciągu pierwszego roku używania CHC [9].

Zakrzepica może jednak wystąpić w każdym momencie stosowania antykoncepcji. Dlatego prawidłowa tolerancja preparatu przez pierwsze miesiące nie oznacza, że późniejsze objawy można ignorować [8]. Ryzyko zakrzepicy żył głębokich zależy zarówno od rodzaju preparatu, jak i od indywidualnych cech pacjentki.

Nie każda antykoncepcja hormonalna działa jednakowo. Kluczowy jest jej skład. Tabletki jednoskładnikowe i pozostałe metody hormonalne bez estrogenu mają odmienny profil bezpieczeństwa niż tabletki dwuskładnikowe. FSRH wskazuje, że stosowanie tabletek jednoskładnikowych nie wiązało się w dostępnych danych ze znamiennym zwiększeniem ryzyka VTE [10]. DMPA stanowi osobną kategorię, ponieważ ta metoda progestagenowa jest związana z wyższym ryzykiem zakrzepicy żylnej niż niestosowanie DMPA [4].

Osobnym zagadnieniem jest temat przezskórnej antykoncepcji hormonalnej. Plaster należy do złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, podobnie jak złożony pierścień dopochwowy, dlatego zawarty w nim estrogen także ma znaczenie dla oceny ryzyka zakrzepowego [3].

Tabletki antykoncepcyjne nie są jednorodne pod względem ryzyka. Tabletki dwuskładnikowe zawierają estrogen i progestagen, a tabletki jednoskładnikowe — wyłącznie progestagen. W badaniach epidemiologicznych wykazano różnice pomiędzy złożonymi preparatami: środki z desogestrelem, gestodenem lub drospirenonem wiążą się z około 1,5–2-krotnie większym ryzykiem VTE niż preparaty z lewonorgestrelem [3].

Wśród doustnych środków antykoncepcyjnych preparaty z lewonorgestrelem należą do grupy o najniższym ryzyku VTE spośród złożonych metod hormonalnych [9]. Tabletki drugiej generacji zawierające lewonorgestrel mają niższe ryzyko zakrzepowo-zatorowe niż część produktów z nowszymi progestagenami. Nie oznacza to jednak, że produkty drugiej generacji są automatycznie odpowiednie dla osoby po zakrzepicy — nadal zawierają estrogen.

Nie oznacza to również, że po zakrzepicy wystarczy wybrać mniej ryzykowne tabletki antykoncepcyjne. Przy wysokim ryzyku nawrotu choroby zakrzepowo-zatorowej obecność estrogenu pozostaje ważnym czynnikiem ryzyka i może przesądzać o niekorzystnej kwalifikacji złożonej antykoncepcji hormonalnej [2].

Pacjentki stosujące tabletki antykoncepcyjne powinny znać objawy zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz informować lekarza o nowych czynnikach ryzyka [6]. Dotyczy to również kobiet stosujących tabletki od wielu miesięcy lub lat, ponieważ powikłanie nie jest ograniczone wyłącznie do początku terapii.

Objawy zakrzepicy żył głębokich najczęściej dotyczą jednej kończyny i obejmują obrzęk, ból lub tkliwość, ucieplenie oraz zaczerwienienie albo zmianę koloru skóry. Obrzęk kończyn, zwłaszcza nagły i asymetryczny, w połączeniu z bólem łydki powinien zwrócić uwagę. Objawy zatorowości płucnej to m.in. nagła duszność, ból w klatce piersiowej nasilający się przy głębokim wdechu lub kaszlu, przyspieszone albo nieregularne bicie serca, krwioplucie, zawroty głowy lub omdlenie [6].

Takie objawy zakrzepicy podczas stosowania antykoncepcji wymagają pilnej oceny. Podejrzenie zatorowości płucnej wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Wczesne rozpoznanie umożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia i ograniczenie ryzyka powikłań.

Niepokojące objawy mogą pojawić się zarówno na początku terapii, jak i później, ponieważ zakrzepica może wystąpić w każdym momencie. Dotyczy to również kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną od dłuższego czasu. Brak wcześniejszych powikłań nie pozwala całkowicie wykluczyć późniejszego rozwoju zakrzepicy [8].

Same żylaki nie są równoznaczne z zakrzepicą. W klasyfikacji CDC niepowikłane żylaki nie stanowią ograniczenia dla wkładek, metod progestagenowych ani złożonej antykoncepcji hormonalnej. Inaczej wygląda powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył — w tej sytuacji złożona antykoncepcja hormonalna jest oceniana ostrożniej [2].

Sama obecność żylaków nie jest tym samym co przebycie zakrzepicy żył głębokich. Przy występowaniu żylaków znaczenie ma więc przede wszystkim prawidłowe rozróżnienie problemu żylnego od DVT lub powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył.

Zapobieganie rozwojowi żylaków i profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej to dwa odrębne zagadnienia kliniczne. Wybór antykoncepcji powinien opierać się przede wszystkim na rzeczywistych czynnikach ryzyka zakrzepowo-zatorowego, a nie na samym wyglądzie żył kończyn dolnych.