Drabina analgetyczna – czym jest i jakie ma stopnie?

Drabina analgetyczna WHO powstała jako model leczenia bólu nowotworowego. Pierwsze wydanie publikacji WHO ukazało się w 1986 roku. Kolejne rozwinęło zasady regularnego podawania leków, drogą dogodną dla chorego i z uwzględnieniem indywidualnej odpowiedzi [1]. Określenia drabina leczenia bólu oraz drabina leków przeciwbólowych opisują ten sam model.

Współczesne wytyczne omawiają dobór analgetyku, opioidy, leki wspomagające, monitorowanie oraz zakończenie terapii [2]. Model drabiny analgetycznej WHO jest punktem orientacyjnym, a nie algorytmem opartym na jednej liczbie. Drabina analgetyczna wymaga interpretacji klinicznej.

• farmakoterapii
• poradnik leków
• leczenie biologiczne – terapia przyszłości
• recepta online

Klasyczna drabina analgetyczna stopniuje siłę leków. Przy niewielkim nasileniu bólu rozważa się najniższy szczebel. Jeśli leczenie bólu jest niewystarczające, lekarz może zmienić preparat, połączyć mechanizmy działania albo przejść na kolejny stopień drabiny analgetycznej. Silny ból nowotworowy nie zawsze wymaga przechodzenia kolejno przez każdy szczebel [2].

Leczenie bólu powinno uwzględniać jego typ. Ból receptorowy może reagować inaczej niż neuropatyczny, a ból ostry wymaga innej oceny niż przewlekły. Klasyczna drabina analgetyczna wiąże kolejne szczeble z bólem łagodnym, umiarkowanym i silnym [1]. W uproszczonych opracowaniach pierwszy stopień drabiny dotyczy bólu o nasileniu 1–4 w skali NRS, drugi stopień drabiny analgetycznej obejmuje ból o nasileniu 4–6, natomiast trzeci stopień drabiny dotyczy bólu powyżej 6 w skali NRS. Granice nie są jednak jednolite: badania wskazują również podział 1–4, 5–6 i 7–10, a w innych materiałach 1–3, 4–6 i 7–10 [9]. Nakładanie się wartości granicznych pokazuje, że sam wynik NRS nie może automatycznie wyznaczać stopnia leczenia.

Drugi stopień obejmuje słabe opioidy, takie jak kodeina lub tramadol, czasem łączone z lekiem nieopioidowym. Te leki przeciwbólowe mogą powodować senność, nudności, zaparcia, interakcje i zaburzenia oddychania. Oddziałują między innymi na receptory opioidowe w ośrodkowym układzie nerwowym.

Drugiego stopnia drabiny analgetycznej nie należy traktować jako etapu obowiązkowego. Rodzaj bólu, odpowiedź na leczenie i indywidualne ryzyko mogą uzasadniać inny plan. Sam wynik 6 w skali NRS nie wystarcza do rozpoczęcia opioidu.

Najwyższy szczebel obejmuje silne opioidy, między innymi morfinę, oksykodon lub fentanyl. Leki trzeciego stopnia drabiny analgetycznej stosuje się przede wszystkim w silnym bólu, zwłaszcza nowotworowym, gdy potrzebne jest kontrolowane leczenie bólu [2]. Dobór substancji, drogi podania i dawki jest indywidualny.

Silne opioidy mogą powodować działania niepożądane, zależność fizyczną i objawy odstawienne. Nie należy nagle ich odstawiać; bezpieczna redukcja wymaga uzgodnionego planu i monitorowania [5].

Drabina analgetyczna dopuszcza leki wspomagające na każdym szczeblu. Koanalgetyki mogą oddziaływać na określony mechanizm bólu. W leczeniu bólu neuropatycznego lekarz może rozważyć wybrane leki przeciwdepresyjne lub przeciwpadaczkowe. W bólu nowotworowym WHO wymienia również kortykosteroidy i inne leki adiuwantowe [2].

Do monitorowania wykorzystuje się skalę NRS od 0 do 10 albo VAS. W skali NRS 0 oznacza brak bólu, a 10 – najgorszy ból, jaki pacjent potrafi sobie wyobrazić [3]. Ocena obejmuje też sen, ruch, aktywność i działania niepożądane. Leczenie bólu ma poprawiać nie tylko wynik skali, lecz także funkcjonowanie.

Nie zawsze. Ból przewlekły pierwotny ma inny mechanizm niż ból nowotworowy, dlatego drabina analgetyczna ma tu istotne ograniczenia. NICE odradza rozpoczynanie opioidów, NLPZ i paracetamolu wyłącznie w celu jego leczenia. Inne strategie obejmują aktywność fizyczną, metody psychologiczne i, u części osób, określone leki przeciwdepresyjne [4].

Drabina analgetyczna nie powinna prowadzić do mechanicznego zwiększania siły farmakoterapii. Leczenie trzeba dopasować do rozpoznania oraz bilansu korzyści i ryzyka.

Konsultacja jest potrzebna, gdy dolegliwości bólowe utrzymują się, nasilają albo ograniczają funkcjonowanie. Pilnej oceny wymaga nagły bardzo silny ból, zwłaszcza z dusznością, bólem w klatce piersiowej, niedowładem, zaburzeniem mowy lub utratą przytomności [7].

Drabina analgetyczna pomaga uporządkować decyzję, ale każdy jej stopień wymaga oceny przeciwwskazań i interakcji. Przed rozmową warto zanotować czas objawów, wynik NRS i przyjmowane preparaty. Przy bólu przewlekłym drabina analgetyczna może być tylko jednym z elementów planu.