Choroba Parkinsona – objawy, diagnostyka i leczenie

Pierwsze objawy choroby Parkinsona nie zawsze dotyczą ruchu. Zaburzenia węchu, zaparcia, obniżony nastrój czy zaburzenia snu mogą poprzedzać typowe objawy motoryczne na długo. Choroba Parkinsona najczęściej rozpoczyna się po 60. roku życia, ale może wystąpić również u osób młodszych [1].

• Główne objawy choroby Parkinsona to spowolnienie ruchów, sztywność mięśni, drżenie spoczynkowe oraz, zwykle później, zaburzenia równowagi.
• Choroba Parkinsona może dawać objawy pozaruchowe jeszcze przed zaburzeniami ruchowymi. Należą do nich m.in. osłabienie węchu, zaparcia, żywe sny, depresja i zmęczenie.
• Diagnostyka choroby Parkinsona opiera się przede wszystkim na wywiadzie i badaniu neurologicznym. Nie istnieje pojedyncze badanie, które samodzielnie potwierdza rozpoznanie.
• Leczenie choroby Parkinsona służy łagodzeniu objawów i utrzymaniu samodzielności. Obejmuje farmakoterapię, rehabilitację, a u wybranych pacjentów także metody zabiegowe.
• Pojedynczy objaw choroby, na przykład lekkie drżenie ręki, nie wystarcza do postawienia diagnozy.

Objawy poznawcze mogą występować w różnych chorobach neurodegeneracyjnych. Warto przeczytać także artykuł o chorobie Alzheimera.

Choroba Parkinsona jest schorzeniem neurodegeneracyjnym, w którym stopniowo obumierają neurony wytwarzające dopaminę. Niedobór dopaminy zaburza działanie obwodów mózgu odpowiedzialnych za inicjowanie i kontrolę ruchu. Przyczyny choroby Parkinsona nie zostały do końca poznane. Uważa się, że znaczenie mają uwarunkowania genetyczne, wiek oraz czynniki środowiskowe [1].

Ekspozycja na pestycydy i niektóre rozpuszczalniki jest w badaniach epidemiologicznych związana z większym ryzykiem choroby Parkinsona, ale nie dowodzi to związku przyczynowego u konkretnej osoby [3]. Testy genetyczne nie są podstawą rutynowego rozpoznania; ich zasadność lekarz ocenia indywidualnie [1].

Choroba Parkinsona nie jest tym samym co zespół parkinsonowski. Parkinsonizm oznacza spowolnienie ruchowe połączone ze sztywnością lub drżeniem i może mieć różne przyczyny [5]. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się m.in. stwardnienie rozsiane oraz stwardnienie zanikowe boczne (SLA), choć ich obrazy kliniczne są odmienne.

Okres przedkliniczny może trwać długie lata. Objawy pozaruchowe mogą pojawić się nawet na kilkanaście lat przed widocznymi problemami z poruszaniem się. Wczesne objawy choroby Parkinsona bywają nieswoiste i mogą mieć wiele innych przyczyn. Warto zwrócić uwagę zwłaszcza na współwystępowanie kilku zmian:

• drżenie spoczynkowe palców, dłoni lub żuchwy, często początkowo po jednej stronie ciała;
• spowolnienie ruchów i trudność w rozpoczęciu czynności;
• drobniejsze pismo, czyli mikrografię, oraz postępujące zagęszczanie liter;
• osłabienie wymachu jednej ręki podczas chodzenia;
• sztywność mięśniowa, czasem odczuwana jako ból barku lub biodra;
• utrata węchu albo wyraźne zaburzenia rozpoznawania zapachów;
• zaparcia, nadmierne pocenie i problemy z oddawaniem moczu;
• zaburzenia snu, w tym żywe sny i odgrywanie snów ruchami;
• cichszą mowę, monotonny głos i mniej wyrazistą mimikę;
• obniżony nastrój, lęk, apatię lub zmęczenie.

Zaburzenia węchu, zaparcia i zaburzenia zachowania w fazie snu REM mogą pojawić się przed rozpoznaniem, ale nie są swoiste dla choroby Parkinsona [4]. Jej pierwsze objawy nie powinny być interpretowane w oderwaniu od badania neurologicznego. Pojedyncza zmiana charakteru pisma czy krótkotrwałe drżenie po wysiłku nie oznaczają choroby.

Do głównych objawów choroby Parkinsona należą zaburzenia ruchowe. W kryteriach klinicznych parkinsonizm ruchowy wymaga bradykinezji, czyli spowolnienia ruchowego, oraz drżenia spoczynkowego lub sztywności. Taka triada nie potwierdza automatycznie choroby Parkinsona; neurolog ocenia też objawy wspierające, sygnały ostrzegawcze i kryteria wykluczające [5].

Drżenie spoczynkowe zwykle zmniejsza się podczas celowego ruchu, ale nie występuje u każdego chorego. Sztywność mięśni może dotyczyć kończyn i tułowia. Lekarz może wyczuć objaw koła zębatego, czyli skokowy opór przy biernym poruszaniu kończyną. Sztywność i spowolnienie ruchów mogą powodować ból oraz ograniczać komfort życia [1].

Objawy choroby Parkinsona wykraczają poza zaburzenia ruchowe. Objawy choroby Parkinsona mogą dotyczyć także snu, nastroju, układu autonomicznego i funkcji poznawczych. Objawy pozaruchowe obejmują zaburzenia snu, zaparcia, spadki ciśnienia po wstaniu z pozycji siedzącej, ból, ślinotok, zaburzenia węchu, problemy seksualne oraz problemy z oddawaniem moczu. Mogą wystąpić również podwójne widzenie, suchość oczu i trudności z przełykaniem [4].

Objawy psychiczne obejmują depresję, lęk, apatię i zaburzenia funkcji poznawczych. U części chorych później występują omamy, urojenia lub otępienie. Takie symptomy mogą wynikać z choroby, współistniejącego schorzenia albo działania leków i wymagają oceny lekarza [2]. Nagłe zaburzenia świadomości nie są typowym, powolnym postępem choroby.

Diagnostyka choroby Parkinsona zaczyna się od wywiadu. Neurolog pyta o początek i tempo narastania objawów, leki, upadki, sen, nastrój, węch i funkcjonowanie autonomiczne. W badaniu ocenia szybkość ruchów, napięcie mięśni, drżenie, chód, postawę i równowagę [6].

Rozpoznanie choroby Parkinsona jest kliniczne. Badania obrazowe nie zastępują badania pacjenta. Rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa mogą pomóc wykluczyć inne przyczyny objawów, zwłaszcza gdy jej przebieg jest nietypowy. W wybranych przypadkach lekarz rozważa badanie obrazujące układ dopaminergiczny, ale wynik również musi być interpretowany w kontekście całego obrazu klinicznego [6].

Wczesna diagnoza ma kluczowe znaczenie dla zaplanowania obserwacji, edukacji pacjenta, rehabilitacji i odpowiedniego leczenia. Nie każdy wczesny objaw pozwala jednak od razu zdiagnozować chorobę Parkinsona; czasem potrzebna jest obserwacja i ponowna ocena [6].

Nie ma obecnie leczenia przyczynowego, które usuwa chorobę Parkinsona lub pewnie zatrzymuje jej postęp [2]. Leczenie choroby Parkinsona polega na łagodzeniu objawów, podtrzymywaniu sprawności i poprawie jakości życia. Plan terapii dobiera się indywidualnie do wieku, dominujących problemów, aktywności zawodowej, chorób współistniejących i ryzyka działań niepożądanych.

Lewodopa, zwykle podawana z karbidopą lub benserazydem, pozostaje najskuteczniejszym lekiem na objawy motoryczne. Wytyczne wskazują, że u osób, u których objawy ruchowe pogarszają jakość życia, lewodopa powinna być oferowana jako leczenie początkowe [7]. Stosuje się także agonistów dopaminy, inhibitory MAO-B, amantadynę i inne preparaty. Leki antycholinergiczne mają ograniczone zastosowanie, głównie ze względu na ryzyko zaburzeń pamięci, splątania, suchości w ustach i zatrzymania moczu, szczególnie u osób starszych [6].

W miarę postępu choroby mogą występować fluktuacje ruchowe i dyskinezy. W zaawansowanym stadium lekarz może rozważyć leczenie infuzyjne, w tym dojelitowe podawanie lewodopy [6]. Dawek ani godzin przyjmowania leków nie należy zmieniać bez konsultacji.

Rehabilitacja jest ważnym elementem leczenia choroby Parkinsona. Fizjoterapia może obejmować trening siły, chodu, równowagi, zakresu ruchu i strategii pokonywania zamrożenia chodu. Aktywność fizyczna powinna być regularna i dopasowana do możliwości pacjenta. Pomocne bywają także terapia zajęciowa, neurologopedia oraz wybrane zabiegi fizykoterapeutyczne, jeśli mają konkretne wskazanie [2]. Takie postępowanie może sprzyjać poprawie jakości życia.

Edukacja pacjenta i opiekuna ma ogromne znaczenie dla bezpieczeństwa w domu, zapobiegania upadkom i utrzymania samodzielności. Warto wiedzieć, że techniki relaksacyjne, w tym medytacja mindfulness, mogą wspierać radzenie sobie ze stresem, ale nie wpływają bezpośrednio na niedobór dopaminy i nie zastępują leczenia.

Głęboka stymulacja mózgu jest rozważana u wybranych osób z zaawansowaną chorobą Parkinsona, gdy leczenie farmakologiczne nie kontroluje dostatecznie objawów. Metoda polega na wszczepieniu elektrostymulatora i elektrod do określonych struktur mózgu. Może zmniejszyć wybrane objawy ruchowe i fluktuacje, ale nie zatrzymuje neurodegeneracji [6].

Choroba Parkinsona może przez długi czas pozwalać na aktywne życie, ale wraz z postępem choroby potrzeby się zmieniają. Ważna jest regularna ocena chodu, równowagi, połykania, mowy, nastroju, pamięci i samodzielności. Część osób potrzebuje laski, balkonika, dostosowania mieszkania, a w zaawansowanym stadium także wózka inwalidzkiego.

Opiekun powinien wspierać, ale nie przejmować automatycznie wszystkich codziennych czynności. Uchwyty, dobre oświetlenie, usunięcie luźnych dywanów i odpowiednia wysokość krzesła mogą poprawić komfort życia pacjenta. Naszym celem jest zachowanie możliwie dużej niezależności.