Alergia pokarmowa – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

.

Prawidłowa diagnostyka alergii pokarmowej łączy szczegółowy wywiad z odpowiednio dobranymi testami alergicznymi. Podejrzenie, że występuje alergia pokarmowa, wymaga powiązania dolegliwości z konkretnym produktem. Dodatni test na alergie pokarmowe nie zawsze oznacza, że dana żywność rzeczywiście wywołuje reakcje alergiczne. Wynik musi odpowiadać objawom pojawiającym się po spożyciu określonych pokarmów. W artykule wyjaśniamy, jak objawia się alergia pokarmowa, czym różni się od nietolerancji pokarmowej oraz na czym polega bezpieczne leczenie.

• Alergia pokarmowa może mieć mechanizm zależny od przeciwciał IgE, niezależny od IgE albo mieszany.
• Objawy alergii pokarmowej obejmują pokrzywkę, obrzęk, świąd skóry, bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunkę, kaszel i zaburzenia oddychania.
• Rozpoznanie nie powinno opierać się wyłącznie na panelu pokarmowym. Podstawą są wywiad, testy dobrane do podejrzewanego alergenu, a w niejasnych przypadkach nadzorowana próba prowokacyjna.
• Po potwierdzeniu, że jest to alergia pokarmowa, leczenie obejmuje unikanie uczulającego pokarmu, poradnictwo dietetyczne, plan postępowania i leki dobrane do ryzyka oraz rodzaju objawów alergii.
• Nagła duszność, obrzęk języka lub gardła, omdlenie albo szybko narastające objawy z co najmniej dwóch układów mogą wskazywać na anafilaksję i wymagają natychmiastowego wezwania pomocy.

Osobne zasady dotyczą najmłodszych pacjentów — przeczytaj, jak może przebiegać alergia pokarmowa u dziecka i jakie są jej objawy. Więcej materiałów opisujących choroby alergiczne oraz alergeny pokarmowe znajdziesz w dziale alergie i uczulenia.

Alergia pokarmowa to immunologicznie uwarunkowana nadwrażliwość pokarmowa. Oznacza to, że system immunologiczny błędnie rozpoznaje białko obecne w jedzeniu jako zagrożenie i uruchamia odpowiedź obronną układu odpornościowego. W najczęstszym mechanizmie natychmiastowym uczestniczą swoiste przeciwciała IgE. Przy kolejnym kontakcie z alergenem przeciwciała IgE mogą uruchomić uwalnianie histaminy i innych mediatorów, które odpowiadają za objawy alergiczne.

Nie każda niepożądana reakcja po posiłku oznacza, że występuje alergia pokarmowa. Nadwrażliwość pokarmowa jest pojęciem szerszym: obejmuje zarówno reakcje immunologiczne, jak i nieimmunologiczne. Taka nadwrażliwość pokarmowa wymaga ustalenia mechanizmu. Alergia pokarmowa należy do pierwszej grupy, natomiast nietolerancja pokarmowa może wynikać na przykład z niedoboru enzymu. Rozróżnienie mechanizmu ma znaczenie, ponieważ wpływa na dalszą diagnostykę i sposób postępowania.

Przyczyny choroby są złożone. W ostatnich latach badania koncentrują się między innymi na predyspozycjach genetycznych oraz stanie bariery skóry i błon śluzowych. Choroby alergiczne mogą współistnieć u jednego pacjenta, a czynniki środowiskowe również wpływają na kształtowanie odpowiedzi immunologicznej. Częstość występowania alergii pokarmowej jest większa w grupach obciążonych atopią, ale alergia pokarmowa nie rozwinie się u większości osób z taką predyspozycją. U części pacjentów alergia pokarmowa współwystępuje z atopowym zapaleniem skóry, alergicznym nieżytem nosa lub astmą.

W alergii IgE-zależnej reakcja zwykle zaczyna się szybko. System odpornościowy wytwarza swoiste przeciwciała IgE skierowane przeciw alergenom określonych pokarmów. Przy kolejnym kontakcie przeciwciała IgE mogą zapoczątkować reakcje alergiczne: pokrzywkę, obrzęk, wymioty, świszczący oddech, a niekiedy anafilaksję. Niewielkie ilości produktu mogą wystarczyć do reakcji u niektórych osób, lecz indywidualnego progu nie da się bezpiecznie przewidzieć na podstawie samego wyniku badania. Warto wiedzieć, że alergia pokarmowa nie zawsze ma taki sam przebieg przy kolejnych ekspozycjach.

Alergia pokarmowa niezależna od IgE rozwija się z udziałem innych elementów odpowiedzi układu odpornościowego. Objawy związane z przewodem pokarmowym mogą pojawiać się z opóźnieniem i mieć bardziej przewlekły charakter. Istnieją też postacie mieszane. Ta nieprawidłowa reakcja organizmu nie daje dodatnich swoistych przeciwciał IgE w każdym przypadku. Właśnie dlatego objawy alergii mogą tworzyć bardzo różne obrazy kliniczne, a samodzielne testowanie wielu produktów często nie daje jednoznacznej odpowiedzi.

Reakcje krzyżowe są możliwe, gdy przeciwciała rozpoznają podobne białka w różnych źródłach. Przykładem jest zespół pyłkowo-pokarmowy, w którym po surowych owocach lub warzywach pojawia się świąd i mrowienie jamy ustnej. Jeśli dolegliwości zależą od sezonu, pomocne może być również sprawdzenie, kiedy pyli tymotka łąkowa i inne trawy.

Objawy alergii pokarmowej mogą rozpocząć się w ciągu kilku minut do kilku godzin po spożyciu uczulającego pokarmu, zwłaszcza w mechanizmie IgE-zależnym. Reakcje niezależne od IgE bywają późniejsze. Alergia pokarmowa może też przebiegać odmiennie zależnie od dawki i kofaktorów. Ważna jest powtarzalność objawów alergii po tym samym produkcie, lecz sama obserwacja nie zastępuje rozpoznania lekarskiego.

Alergia pokarmowa może prowadzić do anafilaksji, czyli gwałtownej reakcji ogólnoustrojowej zagrażającej życiu. Wstrząs anafilaktyczny może obejmować niebezpieczny spadek ciśnienia i zaburzenia krążenia. Alarmujące są nagła duszność, obrzęk języka lub gardła, trudność w mówieniu, sinienie, omdlenie albo szybko narastające reakcje alergiczne z kilku układów po kontakcie z prawdopodobnym alergenem. Adrenalina podana domięśniowo jest leczeniem pierwszego wyboru; leki przeciwhistaminowe nie zastępują jej w anafilaksji.[3]

W takiej sytuacji należy użyć przepisanego automatycznego wstrzykiwacza zgodnie z indywidualnym planem, wezwać zespół ratownictwa medycznego pod numerem 112 lub 999 i nie pozostawiać chorego samego. Wysiłek fizyczny, infekcja, alkohol lub niektóre leki mogą u części pacjentów działać jako kofaktory zwiększające nasilenie objawów alergii.

Alergia pokarmowa angażuje układ odpornościowy i może doprowadzić do reakcji po śladowej ilości produktu. Nietolerancja pokarmowa nie musi mieć podłoża immunologicznego, a jej nasilenie często zależy od dawki. Klasycznym przykładem jest nietolerancja laktozy wynikająca z niedoboru laktazy. Typowe są wówczas wzdęcia, dolegliwości z uczuciem przelewania, biegunka i bóle brzucha, bez pokrzywki czy anafilaksji.

Alergię na białka mleka krowiego należy więc odróżnić od nietolerancji laktozy. Podobnie celiakia nie jest alergią na gluten, lecz chorobą autoimmunologiczną wywoływaną przez gluten u osób predysponowanych. Określenie nadwrażliwość pokarmowa nie wskazuje samo w sobie mechanizmu. Jeżeli podobne objawy występują po różnych produktach, potrzebna jest ocena całości obrazu klinicznego, a nie przypadkowy panel pokarmowy.

Diagnostyka alergii pokarmowej zaczyna się od wywiadu ukierunkowanego na konkretny produkt, ilość, sposób przygotowania, czas do wystąpienia objawów alergii, ich powtarzalność, leczenie oraz ewentualne kofaktory. Pomocny bywa dzienniczek posiłków i reakcji. Następnie lekarz rozważa wykonanie testów alergicznych: testy alergiczne skórne lub oznaczenie swoistych przeciwciał IgE we krwi dobranych do podejrzewanych alergenów.[1]

Testy alergiczne skórne oceniają reakcję skóry po kontrolowanym kontakcie z ekstraktem alergenu. Testy z krwi mierzą stężenie swoistych przeciwciał IgE. Dodatni wynik wskazuje na uczulenie, czyli sensytyzację, ale nie zawsze na kliniczną alergię pokarmową. Wyniki testów alergicznych trzeba interpretować razem z historią reakcji; sam dodatni wynik wielu oznaczeń nie uzasadnia wieloproduktowej diety eliminacyjnej.[1]

W wybranych sytuacjach wykorzystuje się diagnostykę komponentową, która mierzy przeciwciała IgE wobec konkretnych białek alergenu. Może ona wspierać ocenę charakteru uczulenia i ryzyka reakcji, ale także nie zastępuje wywiadu. Badanie wykonywane bez wcześniejszego określenia podejrzanego pokarmu zwiększa ryzyko wyników przypadkowych i nadrozpoznawania. Dlatego zakres testów alergicznych powinien wynikać z historii pacjenta, a interpretacja testów alergicznych należy do lekarza.

Jeśli po wywiadzie i testach rozpoznanie nadal jest niepewne, próba prowokacyjna z pokarmem stanowi metodę referencyjną. Polega na podawaniu stopniowo zwiększanych ilości podejrzanego produktu w warunkach medycznego nadzoru. Badanie pozwala potwierdzić albo wykluczyć alergię pokarmową i nie powinno być przeprowadzane samodzielnie w domu.[1]

Krótkotrwała dieta eliminacyjna, a następnie zaplanowane ponowne wprowadzenie produktu mogą być częścią diagnostyki szczególnie w reakcjach niezależnych od IgE. Sposób i czas diety eliminacyjnej zależą od podejrzewanej choroby. Próba prowokacyjna jest odkładana, jeżeli aktualne ryzyko ciężkiej reakcji jest zbyt duże.

Po potwierdzeniu, że występuje alergia pokarmowa, podstawą postępowania jest unikanie uczulającego pokarmu, ale zakres eliminacji powinien odpowiadać rzeczywistemu rozpoznaniu. Europejskie wytyczne zalecają także poradnictwo żywieniowe, pisemny plan leczenia, edukację w rozpoznawaniu objawów alergii oraz przepisanie odpowiednich leków, w tym automatycznego wstrzykiwacza z adrenaliną pacjentom, u których jest wskazany.[2]

Dieta eliminacyjna powinna być wprowadzana pod opieką lekarza i dietetyka, zwłaszcza u niemowląt, dzieci, kobiet w ciąży oraz osób wykluczających kilka grup produktów. Specjalista pomaga dobrać bezpieczne zamienniki białka, energii, wapnia, witamin i składników mineralnych. Alergia pokarmowa nie uzasadnia eliminowania żywności na zapas, ponieważ niepotrzebne ograniczenia obniżają jakość życia. Prawidłowe prowadzenie diety eliminacyjnej zmniejsza ryzyko niedoborów i może poprawić jakość życia.

Nie należy samodzielnie sprawdzać tolerancji produktu po wcześniejszej ciężkiej reakcji ani po spożyciu uczulającego pokarmu. U części dzieci lekarz może okresowo oceniać, czy alergia pokarmowa wygasła, i zdecydować o kontrolowanej prowokacji. Immunoterapia, gdy alergia pokarmowa spełnia określone kryteria, oraz leczenie biologiczne wymagają opieki specjalistycznej.[2]

Leki przeciwhistaminowe mogą łagodzić niektóre reakcje alergiczne ze strony skóry, takie jak świąd czy pokrzywka, lecz nie zapobiegają niebezpiecznym objawom ze strony oddychania lub krążenia. Nie są leczeniem pierwszego wyboru anafilaksji i nie mogą opóźniać podania adrenaliny.[3] Dobór preparatu, dawki i postaci leku powinien uwzględniać wiek pacjenta, inne choroby oraz zalecenia lekarza.

Indywidualny plan powinien określać, jak rozpoznać reakcję, kiedy podać adrenalinę i kiedy wezwać pomoc, jeśli rozwija się wstrząs anafilaktyczny. Warto przeszkolić domowników oraz opiekunów dziecka. Przy przygotowywaniu zestawu bezpieczeństwa pomocny może być również poradnik o tym, jakie leki warto mieć w domowej apteczce, jednak jego zawartość nie zastępuje leków przepisanych konkretnemu pacjentowi.

Czytanie etykiet jest kluczowym elementem unikania alergenów. W UE składniki z 14 obowiązkowych grup muszą być wyróżnione w wykazie, a informacja o alergenach ma być dostępna również w gastronomii.[4] Przed zakupem trzeba sprawdzać skład za każdym razem, ponieważ receptura może się zmienić. Ostrzeżenie :może zawierać, dotyczy ryzyka niezamierzonej obecności alergenu.

W restauracji należy jasno podać nazwę alergenu, zapytać o skład, sposób przygotowania oraz możliwość zanieczyszczenia krzyżowego. Śladowe ilości mogą mieć znaczenie u części pacjentów. Dobrze jest nosić kartę z informacją, że występuje alergia pokarmowa, zalecone leki i pisemny plan. Szersze omówienie tego, jak leczyć alergię, pomaga odróżnić postępowanie doraźne od długofalowej kontroli choroby.

Alergia pokarmowa jest chorobą układu odpornościowego, a nie ogólnym określeniem każdej dolegliwości po jedzeniu. Objawy alergii pokarmowej obejmują zmiany skórne, bóle brzucha, wymioty, biegunkę, kaszel, świszczący oddech, a w ciężkiej reakcji także anafilaksję. Rozpoznanie wymaga powiązania wywiadu z celowanymi testami; niekiedy potrzebna jest próba prowokacyjna pod nadzorem.

Leczenie polega przede wszystkim na precyzyjnym unikaniu potwierdzonego alergenu, zachowaniu pełnowartościowej diety i stosowaniu indywidualnego planu. Wymaga szczególnej ostrożności, ale prawidłowa diagnoza pozwala uniknąć zarówno groźnych ekspozycji, jak i niepotrzebnych eliminacji. Alergeny pokarmowe powinny być wykluczane tylko w zakresie wynikającym z rozpoznania.