Zespół Cushinga — objawy, diagnostyka i leczenie

Określenie sylwetka kasztanowego ludzika opisuje otyłość centralną, zaokrąglenie twarzy i nagromadzenie tkanki tłuszczowej na tułowiu przy względnie szczupłych kończynach. Sam wygląd w zespole Cushinga nie wystarcza do diagnozy [2].

• Zespół Cushinga oznacza przewlekłą ekspozycję organizmu na nadmiar kortyzolu lub innych glikokortykosteroidów.
• Choroba Cushinga jest jedną z przyczyn zespołu Cushinga i wynika z wydzielania ACTH przez gruczolaka przysadki mózgowej.
• Długotrwałe stosowanie leków glikokortykosteroidowych może powodować egzogenny zespół Cushinga.
• Objawy zespołu Cushinga obejmują między innymi otyłość centralną, osłabienie mięśni, purpurowe rozstępy, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia glikemii.
• Diagnostyka zespołu wymaga testów hormonalnych; przypadkowy kortyzol ani samo ACTH nie potwierdzają rozpoznania.
• Leczenie zespołu Cushinga zależy od przyczyny i powinno być prowadzone przez zespół endokrynologiczny.

W różnicowaniu hormonalnym pomocny jest przewodnik Tarczyca i hormony.

• Tarczyca i hormony
• Choroba Hashimoto – najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy
• Niedoczynność tarczycy – przyczyny, objawy i leczenie
• tężyczka utajona

Zespół Cushinga obejmuje stany polekowe oraz przypadki endogennego zespołu Cushinga, związane z nadmiernym wydzielaniem hormonów przez przysadkę, nadnercza albo guz poza przysadką [1,2].

Choroba Cushinga jest pojęciem węższym. Powoduje ją najczęściej gruczolak przysadki mózgowej, który wydziela ACTH. Nadmierne wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego stymuluje nadnercza do nadmiernej produkcji kortyzolu. Choroba Cushinga jest więc ACTH-zależną postacią endogennego zespołu Cushinga, a nie synonimem wszystkich przyczyn hiperkortyzolizmu [3].

Endogenny zespół Cushinga rozwija się, gdy źródło nadmiaru kortyzolu znajduje się w organizmie. Do przyczyn zespołu Cushinga o podłożu endogennym należą choroba Cushinga, ektopowe wydzielanie ACTH przez guz spoza przysadki albo pierwotna nadczynność kory nadnerczy powodująca nadmierną produkcję kortyzolu [1,3].

ACTH-niezależny zespół Cushinga może wynikać z guza nadnerczy, w tym gruczolaka lub raka, albo z guzkowego rozrostu kory nadnerczy. Sam guz przysadki mózgowej lub guz nadnerczy nie przesądza o przyczynie, bo niewielkie zmiany bywają przypadkowe [1].

Egzogenny zespół Cushinga jest skutkiem stosowania glikokortykosteroidów, na przykład w astmie, chorobach autoimmunologicznych lub reumatoidalnym zapaleniu stawów. Znaczenie mają także leki wziewne, donosowe, miejscowe i iniekcje dostawowe [1,5].

Stosowane steroidy należy zgłosić lekarzowi. Nie wolno odstawiać ich nagle, ponieważ leczenie może zahamować oś podwzgórze–przysadka–nadnercza i doprowadzić do niedoczynności nadnerczy [5].

Zespół Cushinga może dawać objawy nieswoiste: przyrost masy ciała, zaburzenia snu, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia nastroju. Bardziej podejrzane są purpurowe rozstępy, siniaki, osłabienie siły mięśniowej i przedwczesna osteoporoza [1].

Objawy choroby Cushinga u kobiet obejmują zaburzenia miesiączkowania, trądzik, nadmierne owłosienie i przerzedzenie włosów. Podobne objawy występują w PCOS, dlatego pomocniczo można przeczytać o diecie w zespole policystycznych jajników. Przerzedzenie włosów wymaga także różnicowania z łysieniem androgenowym u kobiet.

Objawy choroby Cushinga u mężczyzn obejmują obniżenie libido, zaburzenia potencji oraz spadek siły mięśniowej. Kołatanie serca, nietolerancja ciepła i chudnięcie bardziej przemawiają między innymi za chorobą Gravesa-Basedowa.

W przebiegu zespołu Cushinga mogą wystąpić: nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowa tolerancja glukozy lub cukrzyca, dyslipidemia oraz zwiększone ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Możliwe są zaburzenia snu, chwiejność emocjonalna, depresja, lęk i inne zaburzenia psychiczne [1,4].

Zespół Cushinga u dzieci występuje rzadko. Najważniejszym sygnałem alarmowym jest jednoczesny przyrost masy ciała i zahamowanie tempa wzrastania. W otyłości wzrastanie bywa prawidłowe, dlatego spadek centyla wzrostu jest ważny [6].

Dzieci z zespołem Cushinga mogą mieć otyłość, zaokrąglenie twarzy, osłabienie mięśni, nadciśnienie tętnicze, rozstępy, trądzik i opóźnienie dojrzewania. Choroba u dzieci wymaga leczenia w wyspecjalizowanym ośrodku [6].

Najczęstszą przyczyną zespołu Cushinga u dzieci jest ekspozycja na leki glikokortykosteroidowe. Wśród przyczyn endogennych u starszych dzieci i nastolatków częstsza jest choroba Cushinga, natomiast u młodszych dzieci większy udział mają zmiany nadnerczowe [6].

Diagnostyka zespołu Cushinga zaczyna się od dokładnego wywiadu dotyczącego wszystkich steroidów. Po wykluczeniu przyczyny egzogennej zespołu Cushinga lekarz wybiera jeden z zalecanych testów pierwszej linii: późnonocny kortyzol w ślinie, dobowe wydalanie wolnego kortyzolu w moczu albo test hamowania deksametazonem 1 mg [1,2].

Dobowe wydalanie wolnego kortyzolu wymaga prawidłowej zbiórki moczu i zwykle powtórzenia. Późnonocny kortyzol w ślinie ocenia rytm dobowy, a test hamowania deksametazonem pokazuje, czy organizm ogranicza produkcję kortyzolu [1,2].

Przypadkowe oznaczenie stężenia kortyzolu nie wystarcza. Podwyższone stężenie kortyzolu może wynikać ze stresu, ostrej choroby lub leków. Rozpoznanie wymaga zgodnych wyników właściwie dobranych badań hormonalnych [1].

Po potwierdzeniu endogennego zespołu Cushinga oznacza się ACTH w osoczu. W zespole Cushinga niskie ACTH kieruje diagnostykę w stronę nadnerczy, a prawidłowe lub wysokie — w stronę przysadki albo ektopowego wydzielania ACTH. Sam wynik ACTH nie rozpoznaje choroby Cushinga [1].

Rezonans magnetyczny okolicy przysadki wykonuje się przy podejrzeniu źródła przysadkowego, a tomografię komputerową nadnerczy lub MR — przy podejrzeniu guza nadnerczy. Cewnikowanie zatok skalistych dolnych rozważa się w niejednoznacznych przypadkach, po biochemicznym potwierdzeniu zespołu Cushinga [1,3].

Leczenie zespołu Cushinga zależy od źródła nadmiaru kortyzolu. W chorobie Cushinga pierwszym wyborem jest zwykle operacja gruczolaka przysadki mózgowej, a w przypadku guza nadnerczy — adrenalektomia odpowiedniej strony [3,4].

Gdy operacja jest niemożliwa, nieskuteczna lub choroba Cushinga nawróciła, rozważa się ponowny zabieg, radioterapię przysadki albo leczenie farmakologiczne. Leczenie farmakologiczne może ograniczać produkcję kortyzolu albo jego działanie [3,4].

W leczeniu zespołu Cushinga usunięcie obu nadnerczy jest zarezerwowane dla wybranych, trudnych przypadków i prowadzi do trwałej niedoczynności nadnerczy. W egzogennym zespole Cushinga leczenie polega na kontrolowanym zmniejszaniu ekspozycji na steroid, o ile pozwala na to choroba podstawowa [4,5].

Leczenie objawowe zespołu Cushinga obejmuje kontrolę nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zaburzeń lipidowych, osteoporozy, zakażeń, ryzyka zakrzepowego i zaburzeń psychicznych. Wapń, witaminę D i leczenie kości dobiera się do ryzyka, diety, wyników i przeciwwskazań [4].

Po leczeniu potrzebne są długoterminowe kontrole, ponieważ choroba Cushinga może nawrócić. Monitoruje się objawy, stężenia kortyzolu, funkcję osi przysadkowo-nadnerczowej i choroby współistniejące [3,4].

Triada Cushinga nie jest objawem zespołu Cushinga ani choroby Cushinga. Oznacza wzrost ciśnienia tętniczego, zwolnienie czynności serca i nieprawidłowy oddech w przebiegu znacznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Jest stanem neurologicznym wymagającym natychmiastowej pomocy [7].

Przy podejrzeniu zespołu Cushinga konsultacja endokrynologiczna jest wskazana, gdy kilka objawów narasta jednocześnie, zwłaszcza gdy występują purpurowe rozstępy, łatwe siniaczenie, osłabienie mięśni, nowe nadciśnienie tętnicze, pogorszenie glikemii, złamanie przy niewielkim urazie albo u dziecka przyrost masy ciała połączony ze spowolnieniem wzrostu.

Pilnej pomocy wymagają zaburzenia świadomości, ciężkie zakażenie, duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie, objawy zakrzepicy lub znacznych zaburzeń elektrolitowych. Pilnej oceny wymaga też pogorszenie po nagłym odstawieniu długotrwale stosowanych steroidów [4,5].