Zespół antyfosfolipidowy – objawy, diagnostyka i rokowanie

• Zespół antyfosfolipidowy (APS) rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego oraz utrwalonej obecności przeciwciał; sam dodatni wynik laboratoryjny nie wystarcza.
• Najbardziej typowe objawy zespołu antyfosfolipidowego wynikają z zakrzepicy. Należą do nich ból i obrzęk kończyny, duszność, ból w klatce piersiowej oraz objawy udaru.
• Diagnostyka obejmuje antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe i przeciwciała przeciw beta-2-glikoproteinie I. Dodatni wynik należy potwierdzić po co najmniej 12 tygodniach [1].
• Leczenie zespołu antyfosfolipidowego dobiera się do przebytego zdarzenia, profilu przeciwciał, ciąży i ryzyka krwawienia. Nie wolno samodzielnie odstawiać leków przeciwkrzepliwych.
• Dieta w zespole antyfosfolipidowym nie wymaga specjalnego jadłospisu. Istotne są regularne posiłki, kontrola masy ciała i czynników sercowo-naczyniowych oraz niepalenie.

Znaczenie ma również rozpoznawanie i leczenie chorób zwiększających ryzyko naczyniowe, takich jak nadciśnienie tętnicze. Więcej materiałów porządkuje dział powiązane objawy i choroby.

• powiązane objawy i choroby
• Hipercholesterolemia – przyczyny, objawy i leczenie

Zespół antyfosfolipidowy (APS) rozwija się, gdy układ odpornościowy wytwarza autoprzeciwciała związane z białkami wiążącymi fosfolipidy. Najważniejsze laboratoryjnie są: antykoagulant toczniowy (lupus anticoagulant), przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciw beta-2-glikoproteinie I. Ich obecność może sprzyjać procesom zakrzepowo-zatorowym, ale przeciwciała antyfosfolipidowe mogą przejściowo wystąpić także bez objawów klinicznych. Dlatego APS nie jest rozpoznawany wyłącznie na podstawie jednego badania krwi [2].

Zespół antyfosfolipidowy (APS) może występować samodzielnie albo współistnieć z inną chorobą autoimmunologiczną, zwłaszcza toczniem rumieniowatym układowym, a także reumatoidalnym zapaleniem stawów. APS dotyczy osób w różnym wieku, jednak częściej rozpoznaje się go u kobiet, w tym młodych kobiet w wieku rozrodczym [1].

Dokładne przyczyny zespołu antyfosfolipidowego nie są w pełni poznane. Znaczenie mają predyspozycje immunologiczne i genetyczne, a do ujawnienia zdarzenia zakrzepowego mogą przyczyniać się dodatkowe czynniki, takie jak infekcja, unieruchomienie, zabieg operacyjny, palenie papierosów lub estrogeny zawarte w części preparatów doustnej antykoncepcji i hormonalnej terapii zastępczej. Decyzję o stosowaniu hormonów należy omówić z lekarzem, szczególnie po epizodach zakrzepicy lub przy wysokim mianie przeciwciał [3].

Rozpoznanie wymaga spełnienia kryterium klinicznego oraz utrwalonej obecności przeciwciał antyfosfolipidowych. Lekarz może zlecić następujące badania: antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe IgG i IgM oraz przeciwciała IgG i IgM przeciw beta-2-glikoproteinie I. Przeciwciała antykardiolipinowe i przeciw beta-2-glikoproteinie I powinny być wykryte standaryzowaną metodą ELISA lub inną zwalidowaną metodą fazy stałej. Wyniki dodatnie powinny być potwierdzone w odstępie 12 tygodni [2].

W starszych kryteriach klasyfikacyjnych Sydney za istotne uznawano między innymi przeciwciała antykardiolipinowe w mianie powyżej 40 GPL lub MPL albo powyżej 99 percentyla. W 2023 roku opublikowano nowe kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR, które wykorzystują system punktowy i odrębne domeny kliniczne oraz laboratoryjne. Są one przeznaczone przede wszystkim do klasyfikacji uczestników badań i nie zastępują indywidualnej diagnozy lekarskiej [5].

Międzynarodowe Towarzystwo Zakrzepicy i Hemostazy podkreśla, że prawidłowa interpretacja przeciwciał wymaga znajomości zastosowanej metody i możliwych interferencji. Ocena antykoagulantu toczniowego wymaga specjalnego przygotowania diagnostycznego, ponieważ leki przeciwkrzepliwe, ostry epizod zakrzepowy i niektóre stany zapalne mogą wpływać na wyniki badań. Leków nie należy odstawiać samodzielnie przed pobraniem [2].

Badania obrazowe dobiera się do podejrzewanej lokalizacji zakrzepu, na przykład USG dopplerowskie przy podejrzeniu zakrzepicy kończyn dolnych albo tomografię naczyń płucnych przy podejrzeniu zatorowości. Ich celem jest potwierdzenie zdarzenia klinicznego, a nie wykrycie samych przeciwciał [4]. Wyniki badań krwi należy skonsultować z lekarzem.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego ma ograniczać ryzyko nawrotu zakrzepicy i powikłań położniczych. Po przebytej zakrzepicy często stosuje się długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe antagonistą witaminy K, takim jak warfaryna, z regularną kontrolą INR. Docelowy zakres i czas terapii ustala lekarz na podstawie rodzaju zdarzenia oraz ryzyka krwawienia [3].

Bezpośrednie doustne antykoagulanty nie są zalecane szczególnie u chorych wysokiego ryzyka, w tym z potrójną dodatniością: antykoagulantu toczniowego, przeciwciał antykardiolipinowych i przeciw beta-2-glikoproteinie I. Zmiana leku wymaga decyzji specjalisty [7]. Warfaryna jest podstawowym lekiem w leczeniu zespołu antyfosfolipidowego.

W położniczym APS lekarz może rozważyć kwas acetylosalicylowy w małej dawce i heparyny drobnocząsteczkowe. Ciąża wymaga opieki położniczej i specjalistycznego monitorowania. Odpowiednio dobrane postępowanie zwiększa szansę na pomyślny przebieg ciąży, ale nie eliminuje całkowicie ryzyka [3]. W szerszej profilaktyce zdrowia kobiet warto przeczytać także o tym, czym jest rak piersi.

Pytanie o zespół antyfosfolipidowy i długość życia nie ma jednej odpowiedzi. W dziesięcioletniej obserwacji dużej europejskiej kohorty prawdopodobieństwo przeżycia wyniosło 90,7%, ale jest to wynik populacyjny, pochodzący z konkretnej grupy pacjentów, a nie prognoza dla pojedynczej osoby [8]. Rokowanie w zespole antyfosfolipidowym jest zazwyczaj pomyślne.

Rokowanie jest gorsze przy nawrotach incydentów zakrzepowo-zatorowych, udarze mózgu, zawale serca, uszkodzeniu nerek, współistnieniu tocznia oraz w przebiegu CAPS. Wczesne rozpoznanie, systematyczne przyjmowanie leków, kontrola czynników sercowo-naczyniowych i regularne wizyty mogą ograniczać ryzyko kolejnych powikłań [3].

Styl życia pacjentów z APS znacząco wpływa na rokowanie. Nie istnieje jedna dieta lecząca APS. Zalecany styl życia obejmuje niepalenie, regularny ruch dostosowany do możliwości, prawidłowe nawodnienie, utrzymywanie odpowiedniej masy ciała oraz kontrolę ciśnienia, glikemii i lipidów. Pomocne zasady profilaktyki opisuje także artykuł Jak ustrzec się przed miażdżycą.

Przy warfarynie nie należy całkowicie eliminować produktów zawierających witaminę K. Ważniejsza jest względnie stała ich ilość w diecie oraz zgłaszanie lekarzowi istotnych zmian jadłospisu, suplementów i innych leków. Samodzielne modyfikowanie dawki może być niebezpieczne [9].