Zapalenie trzustki – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Objawy zapalenia trzustki nie są swoiste wyłącznie dla tej choroby. Nagły lub uporczywy ból, nudności lub wymioty, gorączka, zażółcenie skóry albo pogarszający się stan ogólny wymagają oceny lekarskiej. Ostre zapalenie trzustki może mieć ciężki, zagrażający życiu przebieg, dlatego nie powinno być rozpoznawane ani leczone wyłącznie na podstawie objawów w domu [4].

• Ostre zapalenie trzustki najczęściej wiąże się z kamicą żółciową; ważną przyczyną pozostaje też nadużywanie alkoholu. Wśród innych przyczyn są m.in. bardzo wysokie stężenie triglicerydów, niektóre leki, urazy, czynniki genetyczne i rzadziej infekcje [1].
• Objawy ostrego zapalenia trzustki obejmują przede wszystkim nagły, silny ból w górnej części brzucha, który może promieniować do pleców, a także nudności i wymioty, gorączkę oraz przyspieszone tętno [4].
• Przewlekłe zapalenie trzustki może powodować nawracający ból, biegunki tłuszczowe, spadek masy ciała i objawy niedoborów wynikające z niewystarczającego wydzielania enzymów trzustkowych [5].
• Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki opiera się zwykle na dwóch z trzech elementów: typowym obrazie klinicznym, odpowiednio zwiększonej aktywności amylazy lub lipazy oraz charakterystycznych zmianach w badaniach obrazowych [1].
• Leczenie zapalenia trzustki zależy od postaci i ciężkości choroby. W ostrym zapaleniu kluczowe jest leczenie szpitalne, nawadnianie, kontrola bólu i wczesne żywienie zgodnie z tolerancją; przewlekłe zapalenie trzustki wymaga leczenia przyczyny i powikłań [1].

Więcej materiałów dotyczących podobnych problemów znajdziesz w dziale choroby układu pokarmowego.

• badania profilaktyczne w kierunku nowotworów

Trzustka leży za żołądkiem, obok dwunastnicy. Wytwarza enzymy trawienne oraz m.in. insulinę. Zapalenie trzustki oznacza uszkodzenie narządu i rozwój stanu zapalnego. Ostre zapalenie zwykle ma nagły początek, natomiast przewlekłe zapalenie trzustki jest procesem włókniejącym, który prowadzi do trwałych zmian i stopniowej utraty jej funkcji [2].

Enzymy wytwarzane przez trzustkę uczestniczą w trawieniu pokarmu po dotarciu do jelita cienkiego. W zapaleniu dochodzi do uszkodzenia tkanek w obrębie trzustki i rozwoju reakcji zapalnej [11]. Przewlekłe stany zapalne oraz długotrwały proces zapalny mogą prowadzić do trwałych zmian i stopniowego pogarszania funkcji trzustki [11].

Rozróżnienie obu postaci ma fundamentalne znaczenie. Ostre zapalenie trzustki może w ciężkich postaciach prowadzić do martwicy i niewydolności wielonarządowej [1], a przewlekłe zapalenie trzustki do niewydolności zewnątrzwydzielniczej, zaburzeń odżywienia i cukrzycy [2]. Zapalenie trzustki wymaga ustalenia przyczyny, bo od niej zależy dalsze postępowanie.

Jeśli zastanawiasz się, od czego jest zapalenie trzustki, odpowiedź zależy od postaci choroby. Główne przyczyny ostrego zapalenia trzustki to kamica żółciowa i alkohol. Kamica żółciowa jest jedną z najczęstszych przyczyn nagłego zapalenia trzustki. Kamienie żółciowe mogą przemieszczać się przez drogi żółciowe i przejściowo blokować wspólne ujście przewodów, co może wywołać ostry stan zapalny trzustki [1].

W zaleceniach American College of Gastroenterology kamica żółciowa jest wskazywana jako najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki [10].

Ostre zapalenie trzustki może mieć różną etiologię. Nadużywanie alkoholu może odpowiadać zarówno za ostre zapalenie, jak i za przewlekłe zapalenie trzustki. Ryzyko przewlekłej choroby zwiększają również palenie tytoniu, predyspozycje genetyczne i nawracające epizody ostrego zapalenia [2]. Inne, rzadsze przyczyny zapalenia trzustki obejmują hipertriglicerydemię, hiperkalcemię, urazy jamy brzusznej, stosowanie niektórych leków, wybrane infekcje wirusowe, wady wrodzone przewodów oraz autoimmunologiczne zapalenie trzustki [1]. Ostre zapalenie może rozwinąć się m.in. z powodu wysokiego poziomu triglicerydów, zwłaszcza gdy stężenie jest bardzo duże.

Do czynników związanych z zapaleniem trzustki należą także niektóre choroby autoimmunologiczne [11]. W części przypadków zapalenie ma podłoże autoimmunologiczne i wymaga odróżnienia od innych przyczyn choroby.

W niektórych przypadkach zapalenie trzustki pozostaje bez oczywistej przyczyny po podstawowej diagnostyce. Wtedy lekarz może poszerzyć badania m.in. o lipidy, wapń, rezonans magnetyczny lub ultrasonografię endoskopową. Czynniki genetyczne są istotne zwłaszcza przy młodym wieku zachorowania, nawrotach lub rodzinnych przypadkach chorób trzustki [2]. Prawidłowy poziom triglicerydów jest szczególnie ważny, gdy zapalenie trzustki było związane z hipertriglicerydemią.

Ostre zapalenie trzustki objawia się najczęściej bólem w nadbrzuszu. Ból brzucha może pojawić się nagle, mieć charakter stały, a u części chorych także charakter opasający. Często jest promieniujący do pleców. Towarzyszyć mu mogą nudności i wymioty, wzdęcie brzucha, gorączka, brak apetytu oraz przyspieszone tętno [4].

Pierwsze objawy zapalenia trzustki mogą mieć różne nasilenie, a sama intensywność bólu nie określa ciężkości choroby. W cięższych przypadkach ostre zapalenie trzustki może prowadzić do duszności, spadku ciśnienia, zaburzeń świadomości lub niewydolności narządowej [1]. Wysoka gorączka także wymaga pilnej oceny. Rzadkie zmiany skórne – zasinienia wokół pępka lub na bokach brzucha – mogą wskazywać na wynaczynienie krwi i ciężki przebieg [8].

Pojawienie się takich zmian skórnych w połączeniu z nasilonymi objawami może towarzyszyć ciężkiemu stanowi zapalnemu trzustki i wymaga pilnej oceny medycznej [8].

Zapalenie trzustki nie jest rozpoznawane na podstawie samej amylazy lub lipazy. W przypadku ostrego zapalenia trzustki zwykle trzeba spełnić co najmniej dwa z trzech kryteriów: typowy ból, amylaza lub lipaza ponad trzykrotnie powyżej górnej granicy normy albo charakterystyczny obraz w badaniu obrazowym. Lipaza jest preferowanym markerem laboratoryjnym [1]. Rozpoznawanie zapalenia trzustki wymaga łącznej oceny objawów zapalenia trzustki i badań.

Kluczowe badania laboratoryjne obejmują oznaczenia amylazy i lipazy we krwi. W surowicy ocenia się aktywność tych enzymów, a w ramach diagnostyki lekarz może zlecić również oznaczenie glukozy i innych parametrów metabolicznych [9].

Diagnostyka zapalenia trzustki obejmuje także morfologię, parametry nerkowe i wątrobowe, glukozę, elektrolity, triglicerydy i markery stanu zapalnego. CRP pomaga oceniać przebieg stanu zapalnego, ale nie rozstrzyga samodzielnie o ciężkości [1]. Nasilenie stanu zapalnego ocenia się w całym kontekście klinicznym.

Poziom glukozy jest jednym z parametrów ocenianych w badaniach krwi przy diagnostyce zapalenia trzustki [9]. CRP może być monitorowane wraz z obrazem klinicznym i innymi wskaźnikami stanu zapalnego [1].

USG jamy brzusznej służy przede wszystkim do poszukiwania kamicy żółciowej i oceny dróg żółciowych. Tomografia komputerowa z podaniem środka kontrastowego nie powinna być wykonywana rutynowo przy przyjęciu tylko w celu oceny ciężkości [1]. Wskazanie do tomografii komputerowej pojawia się m.in. przy niejasnym rozpoznaniu lub braku poprawy w 48–72 godziny; wynik tomografii komputerowej może wtedy ujawnić martwicę i inne powikłania stanu zapalnego trzustki [1].

U pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki USG jest zalecanym badaniem obrazowym pierwszego rzutu, przede wszystkim w celu oceny możliwej przyczyny żółciowej [10]. W odpowiednich wskazaniach tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem pozwala dokładniej ocenić rozległość zmian w obrębie trzustki i miejscowe powikłania, wspierając ocenę ciężkości choroby [1].

W diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki fundamentalne znaczenie mają wywiad, czynniki ryzyka i badania obrazowe. Pierwszym wyborem są TK lub rezonans magnetyczny; EUS lub sekretynowe MRCP rozważa się w wybranych sytuacjach [2].

Wywiad lekarski, który może być zrealizowany podczas teleporady jest podstawowym elementem diagnostyki zapalenia trzustki. Obejmuje m.in. charakter objawów, przyjmowane leki oraz osobistą i rodzinną historię zapalenia trzustki lub kamicy żółciowej [9]. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki na wczesnym etapie może być trudne [9].

Sposób, w jaki należy leczyć zapalenie trzustki, zależy od postaci i ciężkości. Ostre zapalenie trzustki wymaga leczenia szpitalnego oraz regularnej oceny stanu ogólnego. Stosuje się m.in. płyny dożylne w odpowiedniej ilości, zwalczanie bólu i wczesne żywienie doustne, gdy jest tolerowane [1]. W ciężkich postaciach, gdy chory nie może jeść, preferuje się żywienie dojelitowe [3].

Antybiotyki nie są rutynowo stosowane w jałowej martwicy. W żółciopochodnym ostrym zapaleniu trzustki decyzja o ERCP zależy m.in. od zapalenia dróg żółciowych lub utrzymującej się przeszkody. Przy łagodnym przebiegu żółciopochodnym zaleca się cholecystektomię podczas tej samej hospitalizacji [1].

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki obejmuje eliminację modyfikowalnych czynników ryzyka, kontrolę bólu, ocenę odżywienia i rozpoznawanie niewydolności zewnątrzwydzielniczej oraz cukrzycy. Zalecane jest zaprzestanie picia alkoholu i palenia tytoniu [2].

Gdy zapalenie trzustki prowadzi do niewydolności zewnątrzwydzielniczej, lekarz może włączyć enzymy trzustkowe. Ocenia się wtedy m.in. objawy ze strony przewodu pokarmowego i masę ciała [5]. W niektórych przypadkach leczenie zapalenia trzustki wymaga postępowania endoskopowego lub chirurgicznego [2].

Cukrzyca może być powikłaniem przewlekłego zapalenia trzustki, dlatego w jej przebiegu może być potrzebna kontrola gospodarki glukozowej i odpowiednie leczenie zaburzeń metabolicznych [12].

W łagodnym ostrym zapaleniu trzustki nie zaleca się wielodniowego głodzenia do normalizacji lipazy. Żywienie doustne rozpoczyna się wcześnie, gdy jest tolerowane; można zacząć od miękkiej diety o niskiej zawartości tłuszczu [1]. Później nie każdy pacjent wymaga skrajnego ograniczania potraw o wysokiej zawartości tłuszczu.

W przewlekłym zapaleniu trzustki nie zaleca się automatycznie bardzo restrykcyjnej diety niskotłuszczowej. Podstawą jest zbilansowane żywienie, a przy niedożywieniu odpowiednia podaż energii i białka [3]. Produkty pełnoziarniste, warzywa, owoce czy chude mięso mogą być elementem jadłospisu. Odpowiednią dietę dostosowuje się do odżywienia, tolerancji i wydolności zewnątrzwydzielniczej.

Niedobory witamin A, D, E i K uzupełnia się zgodnie z wynikami; rutynowe przyjmowanie dużych ilości suplementów nie jest zalecane [3]. Suplementację witaminy D należy dostosować do rzeczywistego niedoboru. Po przebyciu zapalenia trzustki profilaktyka nawrotów obejmuje leczenie kamicy żółciowej zgodnie ze wskazaniami, abstynencję od alkoholu, zaprzestanie palenia i kontrolę triglicerydów [1].

Palenie papierosów jest czynnikiem związanym z zapaleniem trzustki, dlatego osobom z tą chorobą zaleca się zaprzestanie palenia [12].