Postępowanie medyczne w migotaniu przedsionków
Migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation) to najczęstsze trwałe zaburzenie rytmu serca. Ryzyko wystąpienia AF rośnie wraz z wiekiem, podobnie jak zapadalność (2-4% w skali światowej) na migotanie przedsionków zwłaszcza u osób po 80. roku życia i według dotychczasowych prognoz, będzie dalej wzrastać. W 2020 r. przedstawione zostały nowe wytyczne ESC, dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków. Poznaj szczegóły na temat postępowania medycznego w AF.
Migotanie przedsionków – skala oceny ciężkości objawów
Według European Heart Rhythm Association (EHRA), skala oceny ciężkości objawów związanych z migotaniem przedsionków wygląda następująco:
- I – brak objawów podmiotowych;
- II – objawy łagodne, nieograniczające normalnej codziennej aktywności;
- III – objawy ciężkie, ograniczające normalną codzienną aktywność;
- IV – normalna codzienna aktywność nie jest możliwa.
Migotanie przedsionków – postępowanie medyczne
Podczas kongresu ESC w 2020 r. zaprezentowane zostały nowe wytyczne dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków. Optymalne podejście ujęto w skrót CC to ABC, tzn.:
- CC (confirm and characterise) – rozpoznanie, charakterystyka choroby;
- T (treatment) – leczenie;
- A (anticoagulation) – leki przeciwkrzepliwe;
- B (better symptom control) – lepsza kontrola objawów;
- C (comorbidities, cardiovascular risk factors) – choroby towarzyszące i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.
Rozpoznanie i charakterystyka choroby
Na początku najważniejsze jest prawidłowe rozpoznanie tzw. klinicznego migotania przedsionków – powinno ono zostać zarejestrowane na 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie (EKG) lub 1-odprowadzeniowym przez min. 30 s. Potwierdzone przy pomocy EKG migotanie przedsionków należy opisać.
Do niedawna, do opisu EKG obrazującego migotanie przedsionków wykorzystywano czas trwania. Obecnie klasyfikacja ta została zastąpiona odpowiednią charakteryzacją choroby. W tym celu zaproponowano schemat 4S, tj. kolejno:
- stroke risk – oszacowanie ryzyka udaru mózgu;
- symptom severity – zdefiniowanie ciężkości objawów;
- severity of AF burden – opisanie obciążenia chorobowego migotania przedsionków;
- substrate severity – określenie stopnia zaawansowania czynników ryzyka.
Każdy z tych kroków ma służyć wdrożeniu kompleksowego podejścia do migotania przedsionków, które będzie ukierunkowane na pacjenta.
Warto również wspomnieć, że pojawiły się rekomendacje dotyczące badań przesiewowych, które obejmują pomiar częstości pracy serca (HR, heart rate) lub wykonanie EKG. Ponadto zwrócono uwagę na możliwość wykorzystania urządzeń wszczepialnych w diagnostyce migotania przedsionków.
Leczenie przeciwkrzepliwe
Decyzja o włączeniu leków antykoagulacyjnych powinna zostać podjęta na podstawie oceny ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Jeśli ryzyko jest niskie (tj. < 3 pkt u kobiet i < 2 pkt u mężczyzn), należy rozważyć regularną ocenę ryzyka udaru co 4–6 miesięcy. Do oceny ryzyka udaru mózgu powinno wykorzystać się skalę HAS-BLED – wynik 3 pkt takiego badania wskazuje na wysokie ryzyko. Trzeba również podkreślić, że ryzyko nie może powstrzymywać od zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego w sytuacji, gdy przeciwwskazania bezwzględne nie występują. Oprócz tego, należy skupić się na poszukiwaniu odwracalnych czynników wystąpienia silnego krwawienia u pacjenta.
Lepsza kontrola objawów
Częstość pracy serca powinna być w łagodny sposób obniżana. Celem terapeutycznym powinno być HR < 110 / min – ten stan można uzyskać przy odpowiednim doborze leków. Na kongresie podkreślona została rola ablacji za pomocą izolacji żył płucnych, mająca na celu zmniejszenie objawów nawrotów migotania przedsionków. Ablacja jest zalecana wówczas, gdy leczenie antyarytmiczne okaże się nieskuteczne lub terapia nie będzie tolerowana zarówno w napadowym, jak i przetrwałym AF (bez względu na ryzyko nawrotu). Można rozważyć też ablację jako leczenie pierwszego rzutu, jak również wykonywanie kolejnych zabiegów, jeśli wystąpił nawrót choroby, a pierwotny zabieg przyniósł korzyści względem jej objawów.
Choroby towarzyszące i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
Aby wykonana ablacja się powiodła, pacjent musi świadomie minimalizować modyfikowalne czynniki ryzyka nawrotu migotania przedsionków. To zalecenie jest jedną ze składowych algorytmu ABC i dotyczy każdego pacjenta.
U chorego powinno przede wszystkim zostać wprowadzone prawidłowe leczenie chorób towarzyszących, w tym w szczególności chorób układu sercowo-naczyniowego. Należy położyć nacisk na aktywność fizyczną, którą trzeba dopasować do potrzeb i stanu zdrowia pacjenta. Oprócz tego, chory powinien ograniczyć palenie i picie alkoholu, przy czym, jeśli wskazane używki były przez niego nadużywane, to zalecane jest ich całkowite odstawienie. Szczególną uwagę zwraca się także na zmniejszenie masy ciała oraz diagnostykę i leczenie.
Pacjent musi być całkowicie świadom swojej choroby oraz przestrzegać zaleceń dotyczących postępowania. Kompleksowe podejście do leczenia pozwoli opanować chorobę i poskutkuje zmniejszeniem objawów.
- Cukrowska M., „Nowe wytyczne ESC dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków”, Kardiologia w praktyce, Vol. 14/Nr 3-4(53-54), s. 15-19, 2020.
- Sałacki A., Wysokiński A., „Pacjent z migotaniem przedsionków w praktyce lekarza rodzinnego”, Via Medica, Forum Medycyny Rodzinnej, Tom 10, Nr 3, 2016.