Osteoporoza – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

W artykule wyjaśniamy istotę osteoporozy, jej przyczyny i objawy, wskazania do badania densytometrycznego kości oraz zasady leczenia osteoporozy. Omawiamy również znaczenie wapnia i witaminy D, aktywności fizycznej, profilaktyki upadków oraz sytuacje, w których potrzebna jest pilna konsultacja.

• Osteoporoza to choroba układu szkieletowego zwiększająca podatność na złamania kości po niewielkich urazach.
• Objawy osteoporozy mogą długo nie występować. Sygnałem bywają złamania kompresyjne kręgów, ból kręgosłupa, zmniejszenie wzrostu lub złamanie kości przedramienia albo szyjki kości udowej.
• Osteoporoza pierwotna wiąże się głównie z menopauzą i procesami starzenia. Osteoporoza wtórna może rozwinąć się w każdym wieku w związku z chorobą podstawową lub stosowaniem niektórych leków.
• Diagnostyka obejmuje wywiad, badanie lekarskie, ocenę ryzyka złamań, zwykle kalkulator FRAX, densytometrię DXA i odpowiednio dobrane badania laboratoryjne.
• Leczenie osteoporozy ma zapobiegać pierwszym i kolejnym złamaniom. Obejmuje zależnie od wskazań farmakoterapię, rehabilitację, ćwiczenia i wyrównanie niedoborów.

Praktyczne zasady profilaktyki opisuje również artykuł Jak zachować zdrowe kości? Więcej materiałów porządkujących najczęstsze objawy i choroby znajduje się w osobnym dziale Medicept.

• objawy i choroby
• endometrioza

Kość jest żywą tkanką, która stale podlega przebudowie. To naturalny proces zachodzący przez całe życie. Komórki kościotwórcze odpowiadają za jej odbudowę, a osteoklasty za resorpcję. Osteoporoza rozwija się, gdy stopniowa utrata masy kostnej i pogorszenie mikrostruktury tkanki kostnej osłabiają wytrzymałość kości. Gęstość kości jest ważna, lecz ryzyko zależy też od wieku, przebytych złamań, upadków, chorób i leków [3].

Najważniejszym następstwem choroby są złamania osteoporotyczne, czyli złamania kości określane również jako niskoenergetyczne. Dochodzi do złamań po urazie, który u zdrowej osoby zwykle nie spowodowałby uszkodzenia kości, na przykład po upadku z wysokości własnego ciała lub przy niewielkich obciążeniach. Najczęściej obejmują one kręgi, biodro, dalszy odcinek kości przedramienia i bliższy odcinek kości ramiennej [2].

Określenie cichy złodziej kości podkreśla, że utrata masy kostnej może długo nie powodować zauważalnych objawów. Nie każda osoba z utratą gęstości kości ma jednak osteoporozę, a rozpoznanie wymaga oceny całego obrazu klinicznego.

Osteoporoza pierwotna jest najczęstszą postacią choroby u osób dorosłych. Wiąże się z menopauzą, a także wynika z procesów starzenia się organizmu i zmian stężenia hormonów płciowych. Naturalny proces starzenia nie jest jednak jedyną przyczyną. W przypadku kobiet spadek poziomu estrogenów po menopauzie przyspiesza tempo utraty masy kostnej. U mężczyzn po 50. roku życia ryzyko rośnie w starszym wieku, a dodatkowym czynnikiem może być niedobór testosteronu [1].

Osteoporoza pierwotna obejmuje postać pomenopauzalną, postać będącą wynikiem procesów starzenia aż do późnej starości oraz rzadkie postacie idiopatyczne rozpoznawane w młodym wieku, także u młodych osób. Tempo starzenia się organizmu jest indywidualne, a sam wiek nie przesądza o rozpoznaniu.

Osteoporoza wtórna wynika z innego schorzenia, niedoboru hormonalnego, zaburzeń wchłaniania albo działania niektórych leków. Może wystąpić u osób w każdym wieku, dlatego złamanie po niewielkim urazie u młodej osoby wymaga poszukiwania przyczyny. Do przyczyn osteoporozy wtórnej należą między innymi nadczynność tarczycy, pierwotna nadczynność przytarczyc, zespół Cushinga, hipogonadyzm, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca, celiakia, inne choroby układu pokarmowego i przewlekła choroba nerek [1].

Ryzyko zwiększają również przewlekle stosowane glikokortykosteroidy, niektóre leki przeciwpadaczkowe, inhibitory aromatazy, leczenie obniżające stężenie androgenów i nadmiar hormonów tarczycy. Nie należy samodzielnie ich odstawiać — lekarz ocenia chorobę podstawową, dawkę i czas terapii [3].

Pierwsze objawy osteoporozy często nie są swoiste, a choroba może przebiegać bezobjawowo aż do złamania [3]. Dlatego odpowiedzi na pytanie : Po czym poznać osteoporozę?, nie należy ograniczać do bólu czy wyglądu sylwetki. W grupach ryzyka, zwłaszcza u osób szczególnie narażonych, ważna jest celowa ocena kliniczna, regularne badania i densytometria, ponieważ na wczesnym etapie choroby może nie być bólu.

Sama utrata gęstości kości zazwyczaj nie boli. Pytanie, czy osteoporoza boli, najczęściej pojawia się dopiero po złamaniu. Złamania kręgów mogą wywołać ostry ból pleców nasilający się podczas ruchu, wstawania lub zmiany pozycji. Część złamań kręgów przebiega skąpoobjawowo, a ich następstwem bywa dopiero utrata kilku centymetrów wzrostu lub deformacja sylwetki [3].

W zaawansowanej postaci osteoporozy liczne złamania kompresyjne i kolejne złamania kości mogą prowadzić do przewlekłego bólu kręgosłupa, osłabienia siły mięśniowej, trudności z utrzymaniem równowagi oraz utrudniać wykonywanie codziennych czynności. Ból w obrębie stawów nie jest natomiast charakterystycznym objawem tej choroby i wymaga rozważenia innych rozpoznań.

Złamania osteoporotyczne oraz inne złamania kości dotyczą najczęściej kręgów kręgosłupa, kości przedramienia, bliższego końca kości ramiennej i kości udowej. Złamanie szyjki kości udowej lub innej części bliższego końca kości udowej jest szczególnie poważne, ponieważ zwykle wymaga leczenia operacyjnego i rehabilitacji. Może prowadzić do utraty samodzielności, powikłań unieruchomienia i zwiększać ryzyko zgonu [2].

Po pierwszym złamaniu ryzyko kolejnego jest wyraźnie większe, zwłaszcza w najbliższym okresie. Dlatego złamanie po niewielkim urazie nie powinno być traktowane wyłącznie jako problem ortopedyczny. Oprócz zaopatrzenia urazu potrzebne są ustalenie przyczyn osteoporozy, profilaktyka upadków oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania i leczenia służącego zapobieganiu złamaniom [1].

Diagnostykę może rozpocząć lekarz POZ. Ocenia wzrost, postawę, choroby, leki, ryzyko upadków i przebyte złamania. Dalsze postępowanie może prowadzić reumatolog, endokrynolog, geriatra lub specjalista chorób metabolicznych kości.

Podstawowym badaniem gęstości mineralnej kości jest densytometria kości techniką DXA, czyli pomiar gęstości kości. Najczęściej ocenia się odcinek lędźwiowy kręgosłupa i biodro. Wynik T-score równy lub niższy niż –2,5 może stanowić podstawę rozpoznania u kobiet po menopauzie i mężczyzn po 50. roku życia, ale decyzja kliniczna nie powinna opierać się wyłącznie na jednej liczbie [1].

Podstawowe badania laboratoryjne pomagają wykluczyć osteoporozę wtórną i ustalić przyczyny osteoporozy. Lekarz może zlecić morfologię, kreatyninę, wapń całkowity z albuminą, fosfor, fosfatazę alkaliczną, TSH i 25(OH)D, a w wybranych sytuacjach parathormon, hormony płciowe, badania w kierunku celiakii lub markerów obrotu kostnego. Te ostatnie służą głównie monitorowaniu leczenia [3]. Zakres badań zależy od podejrzewanych przyczyn osteoporozy. W razie niejasności lekarz może skierować pacjenta do specjalistycznych badań.

Badanie radiologiczne kręgosłupa oraz morfometria VFA wykonywana podczas DXA mogą służyć między innymi do oceny złamań kręgów. Inne badania obrazowe, w tym tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, są zlecane w wybranych przypadkach, na przykład przy podejrzeniu świeżego złamania lub ucisku struktur nerwowych. Nie zastępują rutynowego DXA.

W aktualnych zaleceniach przesiewowe badanie DXA rekomenduje się kobietom od 65. roku życia, a młodszym kobietom po menopauzie wtedy, gdy ocena kliniczna wskazuje zwiększone ryzyko. W przypadku mężczyzn po 50. roku życia nie ma jednej uniwersalnej zasady populacyjnej; lekarz podejmuje decyzję na podstawie wieku, złamań i czynników ryzyka [4].

Celem leczenia osteoporozy jest zmniejszenie ryzyka złamań i zachowanie sprawności. Leczenie osteoporozy łączy postępowanie niefarmakologiczne z terapią dobraną do wieku, przebytych złamań, wyniku DXA, funkcji nerek, dolegliwości w przewodzie pokarmowym i ryzyka upadków [1]. Znaczenie mają również stosowane leki, jakość tkanki kostnej i ocena stylu życia. Zakres odpowiedniego leczenia ustala lekarz.

Farmakologiczne leczenie osteoporozy obejmuje leki antyresorpcyjne, takie jak bisfosfoniany i denosumab, oraz leki anaboliczne. Leki antyresorpcyjne ograniczają proces niszczenia kości. Ich działanie polega na hamowaniu niszczenia kości; jest to działanie antyresorpcyjne. Leki anaboliczne pobudzają tworzenie tkanki kostnej. Przy bardzo wysokim ryzyku lekarz może rozważyć terapię anaboliczną, a następnie sekwencyjną [3]. Kontrole obejmują tolerancję terapii, monitorowanie działań niepożądanych, nowe złamania i okresową ocenę DXA.

Nie wolno samodzielnie przerywać leczenia osteoporozy, zwłaszcza denosumabu, ponieważ nieplanowane odstawienie może zwiększać ryzyko złamań kręgów. Bisfosfoniany doustne mogą powodować działania niepożądane ze strony układu pokarmowego i wymagają określonego sposobu przyjmowania. Przed terapią dożylną ocenia się funkcję nerek, poziom wapnia i gospodarkę wapniowo-fosforanową. Każdy preparat ma przeciwwskazania i możliwe skutki uboczne, dlatego schemat zmienia wyłącznie lekarz [3].

Hormonalna terapia zastępcza może być rozważana u wybranych młodszych kobiet po menopauzie z wysokim ryzykiem złamań i małym ryzykiem powikłań. Może też łagodzić objawy uderzeń gorąca, ale wymaga indywidualnej oceny korzyści i ryzyka [3].

Po złamaniu kręgu lub biodra rehabilitacja obejmuje bezpieczne uruchamianie, odbudowę siły mięśniowej, trening chodu i równowagi oraz dobór pomocy ortopedycznych. Leczenie operacyjne dotyczy określonych złamań, a nie samej utraty gęstości kości.

Regularna aktywność fizyczna wspiera masę kostną, siłę mięśniową i równowagę. Dobór aktywności fizycznej powinien uwzględniać sprawność i przebyte złamania. Regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko upadków, zwłaszcza gdy obejmuje ćwiczenia oporowe, obciążające kości i trening równowagi [3]. Trening równowagi zmniejsza ryzyko potknięć podczas codziennych czynności. Metaanaliza wskazuje też, że ćwiczenia mogą zmniejszyć ryzyko poważnych złamań osteoporotycznych; przy wysokim ryzyku złamań kręgów program wymaga konsultacji [8].

Dla wielu osób odpowiednie są codzienne spacery, ćwiczenia siłowe i nordic walking. Osoby starsze powinny zwrócić uwagę również na wzrok, obuwie i zagrożenia upadkiem w domu. Przy złamaniach kręgów należy unikać gwałtownych zgięć, skrętów i ćwiczeń zwiększających ryzyko upadku.

Podaż wapnia powinna pochodzić głównie z diety. Produkty bogate w wapń to mleko i jego przetwory, wzbogacane napoje roślinne, ryby z ośćmi, tofu i rośliny strączkowe. U wielu dorosłych norma wynosi około 1000 mg na dobę, a u części starszych osób 1200 mg; suplementację wapnia i witaminy D dobiera się po ocenie diety i chorób [6].

Witamina D zwiększa wchłanianie wapnia w jelitach i uczestniczy w mineralizacji kości [5]. Jej źródłem są tłuste ryby morskie i produkty wzbogacane, lecz przy niedoborze dieta może nie wystarczyć. Suplementy przyjmowane w dużych ilościach mogą prowadzić do hiperkalcemii i uszkodzenia nerek [5].

Zmiany stylu życia i świadoma ocena stylu życia uzupełniają terapię, lecz nie zastępują farmakoterapii, gdy istnieją wskazania [3]. W profilaktyce osteoporozy istotną rolę odgrywają zdrowy tryb życia, unikanie używek, odpowiednia ilość białka i przegląd leków zwiększających ryzyko upadków. Nie zawsze można uniknąć zachorowania, ale eliminacja czynników ryzyka wspiera profilaktykę złamań osteoporotycznych i może zmniejszyć ryzyko złamania kości.

Przewlekła choroba nerek może zaburzać parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej, aktywację witaminy D i wydzielanie parathormonu. Powstające zaburzenia mineralne i kostne nie zawsze są tym samym co typowa osteoporoza, dlatego interpretacja DXA i badań zależy od stadium choroby [7].

Choroby nerek wpływają na bezpieczeństwo leków. Przed leczeniem osteoporozy lekarz może ocenić kreatyninę, filtrację kłębuszkową, wapń, fosfor, witaminę D i parathormon. Część leków wymaga szczególnego monitorowania, dlatego farmakoterapii nie prowadzi się samodzielnie [7].