Ból pleców – objaw czego? Przyczyny, diagnostyka i leczenie

.

Postępowanie zależy od umiejscowienia, czasu trwania i objawów dodatkowych. Inaczej ocenia się ból w dole pleców po dźwignięciu ciężaru, a inaczej ból pleców między łopatkami z dyskomfortem w klatce piersiowej. Wyjaśniamy, jakie mogą być przyczyny bólu, kiedy potrzebna jest diagnostyka bólu pleców i jak bezpiecznie łagodzić dolegliwości w codziennym życiu.

• Około 90% przypadków bólu dolnej części pleców ma charakter nieswoisty, czyli nie można przypisać ich jednej chorobie ani zmianie strukturalnej [1].
• Ból krzyża może być ostry, gdy trwa krócej niż 6 tygodni, podostry – od 6 do 12 tygodni – albo przewlekły, gdy utrzymuje się ponad 12 tygodni [1].
• Bez objawów alarmowych badania obrazowe nie są rutynowo potrzebne; lekarz rozważa je, gdy ich wynik może zmienić dalsze postępowanie [2].
• W nieswoistym bólu pleców zaleca się, w miarę możliwości, utrzymanie zwykłej aktywności [2]. Długotrwałe leżenie nie przyspiesza powrotu do sprawności [4].
• Osłabienie obu nóg, zaburzenia oddawania moczu lub stolca, utrata czucia w okolicy krocza, ból w klatce piersiowej albo dolegliwości po poważnym urazie wymagają pilnej oceny [4].

Więcej materiałów wyjaśniających przyczyny bólu znajdziesz w powiązanej sekcji poradnika Medicept.

• Nerwica a ból kręgosłupa lędźwiowego – przyczyny, objawy i leczenie
• klasterowy ból głowy

Na całym świecie ból pleców jest główną przyczyną niepełnosprawności, a dolegliwości mogą wystąpić w każdym wieku [1]. Obejmują odcinek szyjny, piersiowy lub lędźwiowy. Ból może być tępy, piekący, kłujący albo nasilać się podczas ruchu. Niekiedy występuje też ograniczenie ruchomości oraz wzmożone napięcie mięśniowe. Ból w dole pleców, czyli ból krzyża, dotyczy obszaru pomiędzy dolnym brzegiem żeber a pośladkami [1]. Może ograniczać ruch i wpływać na inne części ciała oraz funkcjonowanie w codziennym życiu.

Ostry ból pleców zwykle zaczyna się nagle i trwa do 6 tygodni. Ból podostry utrzymuje się 6–12 tygodni, a przewlekły ból – dłużej niż 12 tygodni [1]. Ten podział nie wskazuje przyczyny, ale pomaga dobrać zakres oceny i plan leczenia bólu. Silny ból nie zawsze oznacza poważne uszkodzenie, natomiast nawet umiarkowane dolegliwości z objawami neurologicznymi mogą wymagać szybkiej pomocy.

W większości przypadków ból dolnego odcinka kręgosłupa jest nieswoisty – badanie nie ujawnia jednej choroby ani uszkodzonej struktury. W wielu pozostałych przypadkach źródło dolegliwości ma charakter mechaniczny lub strukturalny i może dotyczyć kręgosłupa, dysków międzykręgowych, mięśni, więzadeł albo ścięgien [6]. Ból pleców może mieć różnorodne przyczyny, a do głównych przyczyn utrzymywania się problemu zalicza się splot czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Ryzyko wiąże się m.in. z niskim poziomem aktywności fizycznej, paleniem, otyłością i dużym obciążeniem w pracy [1].

Jedną z częstych przyczyn krótkotrwałych dolegliwości jest naciągnięcie mięśni lub innych tkanek miękkich [4]. Uraz pleców może uszkodzić mięśnie, ścięgna albo więzadła, a gwałtowne skręcenie tułowia lub niewłaściwe podnoszenie ciężaru sprzyja naciągnięciom i skręceniom [6]. Ból może więc pojawić się po nagłym ruchu, upadku, podniesieniu ciężkich przedmiotów albo wtedy, gdy ktoś wykonuje przez dłuższy czas ciężką pracę fizyczną. Takie przeciążenie może wywołać ostry ból, sztywność i trudność przy zmianie pozycji.

Nieprawidłowa pozycja podczas podnoszenia, skręcenie tułowia i utrzymywanie wymuszonej postawy mogą nierównomiernie zwiększać siły działające na dolną część pleców. Im dalej od tułowia znajduje się podnoszony przedmiot, tym większy moment siły i większa praca mięśni lędźwiowych [8]. Nie oznacza to jednak, że istnieje jedna idealna postawa gwarantująca brak bólu ani że sama niewłaściwa postawa potwierdza uszkodzenie dysku.

Długotrwałe siedzenie w jednej pozycji i brak ruchu mogą nasilać napięcie mięśniowe. Warto zmieniać pozycję, robić krótkie przerwy na spacer lub rozciąganie i dostosować stanowisko pracy do budowy ciała [7]. Samo siedzenie nie musi osłabiać mięśni stabilizujących kręgosłup, ale długotrwała bezczynność może osłabiać mięśnie brzucha i pleców. Ćwiczenia wzmacniające tułów zwiększają zdolność mięśni do stabilizowania kręgosłupa podczas codziennych czynności [7].

Stres i napięcie emocjonalne mogą zwiększać napięcie mięśni oraz nasilać odczuwanie przewlekłego bólu [10]. Z kolei w ciąży dodatkowy ciężar z przodu ciała przesuwa środek ciężkości, co zwiększa obciążenie mięśni i stawów oraz może sprzyjać bólom pleców [9]. Są to czynniki, które lekarz uwzględnia wraz z aktywnością, snem, warunkami pracy i innymi objawami.

Choroby kręgosłupa i układu ruchu obejmują m.in. przepuklinę dysku, zwężenie kanału, złamanie i chorobę zwyrodnieniową. U osoby z łuszczycą ból i sztywność mogą mieć związek ze stanem zapalnym i wymagać oceny w kierunku łuszczycowego zapalenia stawów (łuszczycy stawowej). Choroby kręgosłupa stanowią jednak mniejszą część przypadków nieswoistego bólu krzyża [1]. Wynik obrazowania interpretuje się razem z objawami i badaniem [2]. Wady postawy mogą prowadzić do bólów pleców.

Diagnostyka bólu pleców zaczyna się od wywiadu i badania fizykalnego. Lekarz pyta o początek, promieniowanie, uraz, gorączkę, utratę masy ciała i wpływ bólu na codzienne funkcjonowanie. Ocenia siłę mięśni, czucie, odruchy, chód oraz zakres ruchu. Szuka objawów urazu, zakażenia, nowotworu lub ucisku nerwów, a dalsze decyzje opiera na obrazie klinicznym i wynikach badań diagnostycznych.

RTG, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny nie są rutynowo zalecane przy nieswoistym bólu pleców bez objawów alarmowych [2]. Badania obrazowe rozważa się m.in. po urazie, przy podejrzeniu złamania, zakażenia, nowotworu, zespołu ogona końskiego albo wtedy, gdy utrzymujące się objawy neurologiczne mogą wpłynąć na decyzję o zabiegu [3]. Lekarz może zlecić tomografię komputerową do oceny struktur kostnych, natomiast rezonans lepiej przedstawia nerwy i tkanki miękkie.

Leczenie bólu pleców zależy od przyczyny. W nieswoistym bólu zaleca się pozostawanie aktywnym i stopniowy powrót do zwykłych zajęć, o ile nie występują objawy alarmowe [2]. Długotrwałe unieruchomienie i leżenie nie są zalecane, ponieważ mogą osłabiać mięśnie brzucha i pleców oraz opóźniać odzyskanie sprawności [7]. Pomocne bywają spacery, łagodne ćwiczenia rozluźniające i rozciągające oraz ćwiczenia wzmacniające tułów, dobrane do możliwości pacjenta. Regularny ruch może poprawiać ruchomość, elastyczność i kontrolę mięśniową.

Proste ćwiczenia, takie jak łagodny koci grzbiet, nie są dla każdego. Plank może wzmacniać mięśnie stabilizujące tułów, ale wymaga prawidłowej techniki i nie powinien być automatycznie zalecany każdej osobie z ostrym bólem. Jeśli ruch powoduje ból promieniujący, drętwienie lub nasilenie objawów, należy go przerwać. Fizjoterapeuta może ocenić sposób poruszania się i dobrać ćwiczenia do przyczyny bólu oraz ograniczeń. Terapia manualna, w tym masaż tkanek miękkich, może być elementem postępowania, ale wytyczne zalecają łączenie jej z programem ćwiczeń [2].

Przy świeżym przeciążeniu lub urazie zimny okład może krótkotrwale zmniejszyć ból i obrzęk. Ciepły okład, termofor albo ciepła kąpiel mogą natomiast zmniejszyć sztywność i rozluźnić napięte mięśnie [4]. Okładu nie należy przykładać bezpośrednio do skóry; trzeba użyć warstwy materiału i unikać zbyt długiej ekspozycji. Przy utrzymującym się bólu samo ciepło, zimno czy masaż nie zastępują oceny przyczyny.

Podczas odpoczynku pozycję można dobrać tak, aby zmniejszyć napięcie w okolicy lędźwiowej. Osobom śpiącym na plecach może pomóc poduszka lub zwinięty ręcznik pod kolanami, a przy spaniu na boku – poduszka między nogami [7]. Nie ma jednak jednej pozycji odpowiedniej dla wszystkich.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, naproksen lub diklofenak, należą do leków rozważanych w bólu krzyża, ale wybór preparatu nie zależy wyłącznie od tego, czy ból jest umiarkowany czy silny. Trzeba uwzględnić ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, nerek, wątroby i układu sercowo-naczyniowego. Wytyczne zalecają najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas [2]. Paracetamol samodzielnie nie jest zalecany przez NICE jako leczenie bólu krzyża [2].

Jeżeli zachowawcze metody nie pomagają, lekarz może rozważyć dalsze leczenie zależnie od rozpoznania. Interwencje chirurgiczne są potrzebne tylko u części pacjentów. Przykładem jest dekompresja przy rwie kulszowej, gdy leczenie nieoperacyjne nie poprawiło bólu ani sprawności, a wynik obrazowania odpowiada objawom [2]. Sama obecność dyskopatii w rezonansie nie przesądza więc o konieczności operacji.

Ergonomiczne stanowisko pracy może ograniczać wymuszone pozycje i napięcia, ale ważniejsze od samego biurka lub krzesła są ich dopasowanie oraz regularna zmiana pozycji. W praktyce warto zapewnić stabilne podparcie stóp i dolnej części pleców oraz ustawić wyposażenie tak, aby nie wymuszało stałego pochylania lub skręcania tułowia. Krótkie przerwy na ruch i rozciąganie pomagają zmniejszyć napięcie mięśniowe [7].

Prawidłowa technika podnoszenia zmniejsza siły działające na dolny odcinek pleców. Przedmiot należy trzymać blisko ciała, ograniczyć skręcanie tułowia i – jeśli ciężar jest zbyt duży lub nieporęczny – skorzystać z pomocy albo sprzętu [8]. Regularne wzmacnianie mięśni brzucha i grzbietu poprawia stabilizację tułowia, natomiast stopniowe rozciąganie wspiera zakres ruchu. Ćwiczenia powinny być wykonywane bez gwałtownego nasilania bólu.

Otyłość jest jednym z czynników ryzyka nieswoistego bólu krzyża [1]. U osób z nadwagą stopniowa redukcja masy ciała może zmniejszyć obciążenie pleców, jednak nie jest samodzielnym leczeniem każdej przyczyny bólu [7]. Znaczenie mają również regularna aktywność, sen, ograniczenie palenia oraz zmiany codziennych nawyków związanych z długim siedzeniem i dźwiganiem.