Nietolerancja glutenu – objawy, diagnostyka i leczenie

• Do głównych chorób glutenozależnych należą celiakia, alergia na pszenicę i nieceliakalna nadwrażliwość na gluten.
• Objawy nietolerancji glutenu nie są swoiste. Bóle brzucha, wzdęcia, przewlekłe zmęczenie i zmiany skórne mogą mieć również inne przyczyny.
• Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną uszkadzającą błonę śluzową jelita cienkiego. Diagnostykę rozpoczyna się zwykle od tTG-IgA i całkowitego IgA podczas diety zawierającej gluten [1].
• Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest rozpoznawana dopiero po wykluczeniu celiakii i alergii na pszenicę [5].
• W celiakii dieta bezglutenowa obowiązuje całe życie [2]. Przy NCGS zakres eliminacji dobiera się indywidualnie [5].

Więcej o przebiegu choroby przeczytasz w artykule celiakia – choroba wielu twarzy. Powiązane materiały zebrano w dziale zasady żywienia.

• zasady żywienia
• dieta przy łuszczycy

Gluten to grupa białek obecnych w pszenicy, życie i jęczmieniu. Sam fakt, że po ich spożyciu występują objawy, nie pozwala ustalić przyczyny. Aby rozróżnić celiakię, alergię i NCGS, potrzebna jest diagnostyka. Najważniejsze choroby glutenozależne to:

• celiakia – przewlekła choroba o podłożu autoimmunologicznym;
• alergia na pszenicę – reakcja alergiczna na jedno lub kilka białek pszenicy;
• NCGS – zespół objawów związanych z pszenicą lub glutenem, gdy badania nie potwierdzają celiakii ani alergii na pszenicę.

Inne choroby glutenozależne występują rzadziej. Potoczne określenie alergii na gluten jest mylące: alergolog diagnozuje alergię na pszenicę, natomiast celiakia nie jest alergią. Czym różni się celiakia od alergii i NCGS? Mechanizmem choroby, zakresem badań i zasadami diety. Aby odróżnić celiakię, alergię na pszenicę i nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, nie wystarcza obserwacja objawów.

Objawy żołądkowo-jelitowe po spożyciu glutenu obejmują bóle brzucha, wzdęcia, biegunkę, zaparcia, nudności lub wymioty. Mogą wystąpić też przewlekłe zmęczenie, bóle głowy, afty, bóle kości i stawów, niedokrwistość, zaburzenia koncentracji oraz zmiany skórne. Taki obraz obserwuje się w celiakii [1] i NCGS [5].

Nie istnieje lista oznak nietolerancji glutenu, która pozwalałaby postawić rozpoznanie. Utrata masy ciała, przewlekła biegunka i niedobory składników odżywczych mogą wskazywać na zaburzone wchłanianie, ale podobne symptomy występują w wielu chorobach przewodu pokarmowego. Prawidłowa masa ciała nie wyklucza celiakii.

Pierwsze objawy mogą pojawić się w każdym wieku. Alergia na pszenicę bywa szybka, celiakia może rozwijać się skrycie, a nieceliakalna nadwrażliwość na gluten może być brana pod uwagę, gdy objawy żołądkowo-jelitowe lub pozajelitowe nawracają po produktach pszennych.

Alergia na pszenicę może powodować pokrzywkę, świąd, obrzęk, nieżyt nosa, kaszel, duszność, wymioty, bóle brzucha lub biegunkę. Mówienie o alergii na gluten nie obejmuje całego problemu, ponieważ reakcję mogą wywołać także inne białka obecne w ziarnie.

Diagnostyka rozpoczyna się od wywiadu. Lekarz może zlecić testy skórne lub swoiste IgE we krwi. Dodatni wynik świadczy o uczuleniu, ale wymaga interpretacji razem z objawami. Gdy rozpoznanie pozostaje niepewne, doustną próbę prowokacji przeprowadza się wyłącznie pod nadzorem medycznym [4].

Duszność, chrypka, obrzęk języka, spadek ciśnienia lub omdlenie po spożyciu pszenicy wymagają pilnej pomocy.

Przy podejrzeniu celiakii podstawowym badaniem jest oznaczenie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, czyli tTG-IgA, wraz z całkowitym IgA. Niedobór IgA wymaga testów w klasie IgG. Przeciwciała anty-EMA są bardzo swoiste, ale u dorosłych nie są rutynowo potrzebne jako pierwszy test; mogą pomagać w sytuacjach niejednoznacznych [1]. U dzieci anty-EMA służą między innymi do potwierdzenia wybranej ścieżki rozpoznania bez biopsji [3].

Badania wykonuje się podczas diety zawierającej gluten. To ważna zasada diagnostyki chorób glutenozależnych i warunek różnicowania celiakii, alergii oraz NCGS. Samodzielna eliminacja może spowodować ujemny wynik mimo choroby. Po wcześniejszym ograniczeniu glutenu lekarz może rozważyć jego ponowne wprowadzenie, ale ilości glutenu i czasu ekspozycji nie należy ustalać bez konsultacji [1].

Badanie genetyczne HLA-DQ2 i HLA-DQ8 nie potwierdza celiakii, ponieważ predysponujące warianty występują także u zdrowych osób. Ujemny wynik ma dużą wartość wykluczającą. HLA-DQ2/DQ8 bywa przydatne przy rozbieżnych wynikach lub po wcześniejszym przejściu na dietę bezglutenową [1].

U dorosłych diagnostyka może obejmować gastroskopię z biopsjami błony śluzowej dwunastnicy. Ścieżka bez biopsji jest możliwa tylko u wybranych osób z bardzo wysokim mianem tTG-IgA i po spełnieniu określonych kryteriów [1]. Wyniki interpretuje lekarz; diagnosta laboratoryjny odpowiada za jakość oznaczeń, ale nie ustala rozpoznania.

Leczenie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten i innych zaburzeń zależy od właściwego rozpoznania. W celiakii konieczna jest ścisła dieta bezglutenowa przez całe życie [2]. W alergii na pszenicę eliminuje się uczulający produkt zgodnie z zaleceniami alergologa [4]. W NCGS zakres diety dobiera się indywidualnie; nieceliakalna nadwrażliwość na gluten nie zawsze wymaga restrykcji takich jak celiakia [5].

Bezpieczeństwo diety bezglutenowej zależy od jej jakości. Praktyczne zasady wyboru produktów opisuje poradnik dieta bezglutenowa – co jeść, a czego nie jeść?. Prowadzenie diety bezglutenowej pod opieką dietetyka pomaga ograniczyć ryzyko niedoborów błonnika, żelaza, folianów, witaminy B12 i witaminy D oraz nadmiernego udziału przetworzonych zamienników [2].

Dieta o małej zawartości FODMAP nie jest rutynowym leczeniem NCGS. Może czasowo zmniejszać objawy u części osób, lecz dowody pozostają ograniczone [8]. Taką eliminację najlepiej prowadzić pod nadzorem dietetyka.