Marskość wątroby – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

.[[1]](#source-1)

Marskość wątroby może być następstwem choroby alkoholowej, przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, metabolicznej choroby stłuszczeniowej, chorób autoimmunologicznych, chorób dróg żółciowych albo zaburzeń genetycznych. Rozpoznanie wymaga oceny klinicznej, badań laboratoryjnych i obrazowych; biopsja wątroby jest potrzebna tylko w wybranych sytuacjach. Leczenie marskości wątroby zależy od przyczyny, stopnia zaawansowania i powikłań. Marskość wątroby wymaga oceny także wtedy, gdy objawy są skąpe.[[2]](#source-2)

• Marskość wątroby to przewlekła choroba prowadząca do nieodwracalnych zmian w budowie narządu, ale eliminacja przyczyny może spowolnić postęp choroby.
• Do najczęstszych przyczyn marskości wątroby należą długotrwałe nadużywanie alkoholu, przewlekłe zakażenia HBV i HCV oraz metaboliczna choroba stłuszczeniowa wątroby.
• Wczesne objawy marskości mogą obejmować przewlekłe zmęczenie, utratę apetytu, spadek masy ciała, świąd skóry i bolesne skurcze mięśni.
• Wodobrzusze, krwawienie z żylaków przełyku, encefalopatia wątrobowa i żółtaczka świadczą o dekompensacji funkcji wątroby i wymagają pilnej oceny lekarskiej.
• Leczenie marskości wątroby obejmuje leczenie przyczynowe, zapobieganie powikłaniom, kontrolę stanu odżywienia i – u części pacjentów – kwalifikację do przeszczepu wątroby.

Sposób żywienia powinien być dopasowany do stadium choroby, obecności wodobrzusza i stanu odżywienia. Więcej informacji zawiera artykuł Czym jest dieta wątrobowa?.

Marskość wątroby jest chorobą stanowiącą końcowy etap wielu przewlekłych chorób wątroby. Powtarzające się uszkodzenia wątroby podtrzymują stan zapalny i proces bliznowacenia. Aktywowane komórki gwiaździste zwiększają wytwarzanie tkanki łącznej, a komórki wątrobowe są otaczane pasmami włóknienia. W miarę postępu choroby pojawiają się guzki regeneracyjne, które nie odtwarzają prawidłowej architektury narządu.

Tkanka bliznowata utrudnia przepływ krwi przez wątrobę. Wzrasta ciśnienie w żyle wrotnej, czyli naczyniu doprowadzającym krew z przewodu pokarmowego, śledziony i trzustki. Tak rozwija się nadciśnienie wrotne. Marskość wątroby prowadzi do wzrostu oporu w krążeniu wrotnym, a nadciśnienie wrotne sprzyja tworzeniu krążenia obocznego, żylaków przełyku, powiększenia śledziony i wodobrzusza. Równocześnie pogarsza się produkcja albumin i czynników krzepnięcia, metabolizm leków oraz usuwanie toksycznych produktów przemiany materii. Marskość wątroby jest zatem jednocześnie chorobą strukturalną i czynnościową.[[1]](#source-1)

Na wczesnym stadium marskość wątroby może zachowywać wystarczającą rezerwę czynnościową. Taki stan określa się jako wyrównaną marskość wątroby. Gdy pojawiają się wodobrzusze, krwawienie, encefalopatia wątrobowa lub żółtaczka, mówi się o niewyrównanej marskości wątroby. Ten podział ma bezpośredni wpływ na kontrolę, leczenie marskości i rokowanie.[[8]](#source-8)

Przyczyny marskości wątroby mogą działać pojedynczo albo współistnieć. Marskość wątroby może mieć więcej niż jedną etiologię, dlatego nie wolno automatycznie przypisywać jej wyłącznie alkoholowi. U jednej osoby uszkodzenia wątroby mogą wynikać jednocześnie z alkoholu, otyłości, cukrzycy i zakażenia wirusem. Dlatego ocena przyczyny nie kończy się na potwierdzeniu włóknienia – konieczna jest identyfikacja czynników odpowiedzialnych za jej rozwój.[[1]](#source-1)

Marskość wątroby jest chorobą, której ryzyko rośnie przy długotrwałym działaniu czynnika uszkadzającego. Szczególnej czujności wymagają osoby z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby, otyłością, cukrzycą, chorobami autoimmunologicznymi lub długotrwałym nadużywaniem alkoholu. Marskość wątroby może zostać wykryta podczas USG, elastografii albo badań krwi wykonywanych z innego powodu. Wczesne wykrycie ma znaczenie, ponieważ leczenie przyczynowe przed dekompensacją daje większe szanse na spowolnienie postępu choroby. Wśród przyczyn marskości wątroby trzeba uwzględnić możliwość nakładania się kilku czynników. Rozpoznanie przyczyn marskości wątroby bezpośrednio wpływa na wybór leczenia.

Alkoholowa marskość wątroby rozwija się u części osób wskutek wieloletniego, regularnego picia alkoholu. Etanol i jego metabolity bezpośrednio uszkadzają komórki wątrobowe, nasilają stres oksydacyjny, stłuszczeniowe zapalenie wątroby i postępujące włóknienie. Nie istnieje jedna liczba lat ani ilość alkoholu, po której u każdego rozwinie się alkoholowa marskość wątroby. Ryzyko zależy od dawki i czasu spożywania alkoholu, płci, odżywienia, otyłości, innych chorób wątroby oraz indywidualnych czynników. Znaczenie mogą mieć także czynniki genetyczne. Marskość wątroby nie rozwija się według jednego, przewidywalnego schematu.

Alkoholowa marskość wątroby może długo nie dawać wyraźnych objawów. U osoby z chorobą alkoholową niepokój powinny budzić osłabienie, brak apetytu, szybka utrata masy ciała, zanik mięśni, żółte zabarwienie skóry, powiększenie brzucha albo krwawienia. Podstawą leczenia jest bezwzględna abstynencja. Całkowita abstynencja może zahamować dalsze uszkodzenia wątroby i poprawić rokowania, ale nie gwarantuje cofnięcia zaawansowanych zmian. Marskość wątroby związana z alkoholem wymaga także oceny niedożywienia i wsparcia w utrzymaniu abstynencji.[[3]](#source-3)

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby może przez lata podtrzymywać stan zapalny i prowadzić do marskości. Takie wirusowe zapalenie bywa następstwem zakażenia HBV albo HCV. Zapalenie wątroby typu B jest wywoływane przez HBV, a wirusowe zapalenie wątroby typu C przez HCV. Oba zakażenia bywają bezobjawowe. Nieleczone zakażenia typu B lub C mogą powodować postępujące włóknienie, niewydolność narządu i raka wątrobowokomórkowego. Marskość wątroby w przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wymaga dalszego nadzoru nawet po zahamowaniu zakażenia.[[1]](#source-1)

Zapalenie wątroby typu B jest chorobą, której można skutecznie zapobiegać dzięki szczepieniu przeciw HBV; szczepienie ogranicza także ryzyko późnych następstw zakażenia.[[7]](#source-7) Przewlekłe zapalenie wątroby typu B można leczyć lekami przeciwwirusowymi hamującymi namnażanie wirusa. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i wirusowe zapalenie wątroby typu C różnią się leczeniem, ale każde przewlekłe wirusowe zapalenie może prowadzić do marskości. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest obecnie w większości przypadków zakażeniem możliwym do wyleczenia lekami o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym, jednak pacjent z marskością wątroby nadal wymaga kontroli.[[3]](#source-3)

Na wczesnym etapie marskość wątroby może przebiegać bezobjawowo. Marskość wątroby we wczesnym stadium bywa rozpoznawana dopiero po analizie kilku nieprawidłowości, a nie jednego charakterystycznego objawu. Pierwsze objawy są zwykle nieswoiste: przewlekłe zmęczenie, osłabienie, utrata apetytu, nudności, uczucie pełności, dyskomfort po prawej stronie jamy brzusznej, świąd skóry, bolesne skurcze, spadek masy ciała i stopniowa utrata masy mięśniowej.[[1]](#source-1)

Marskość wątroby może również ujawniać się pośrednio w wynikach badań. Zmniejszona liczba płytek krwi, powiększenie śledziony, wzrost bilirubiny, obniżone albuminy lub wydłużony czas krzepnięcia mogą skłonić lekarza do dalszej diagnostyki, ale żaden z tych parametrów nie jest swoisty. Objawy marskości wątroby należy oceniać razem z wywiadem, badaniem fizykalnym i obrazem narządu.

W miarę postępu choroby pojawiają się bardziej charakterystyczne objawy marskości. Marskość wątroby może wtedy wpływać na skórę, układ hormonalny, krążenie i układ nerwowy. Należą do nich pajączki naczyniowe na twarzy i górnej części klatki piersiowej, rumień dłoniowy, zaczerwienienie dłoni, łatwe siniaczenie, krwawienia z nosa, uporczywy świąd skóry, nadmierna pigmentacja skóry oraz zażółcenie skóry i białek oczu. U mężczyzn mogą wystąpić zaburzenia funkcji seksualnych i powiększenie gruczołów piersiowych, u kobiet – zaburzenia miesiączkowania. Przykurcz Dupuytrena może współistnieć zwłaszcza z długotrwałą chorobą alkoholową, ale nie jest swoisty dla choroby, jaką jest marskość wątroby.

W zaawansowanym stadium marskość wątroby może powodować kilka powikłań jednocześnie, a objawy wynikają głównie z nadciśnienia wrotnego i niewydolności narządu. Powiększenie śledziony może prowadzić do zmniejszonej liczby płytek krwi. Poszerzone naczynia krwionośne na brzuchu mogą tworzyć obraz określany jako „głowa Meduzy”. Wodobrzusze, czyli nagromadzenie płynu w jamie brzusznej lub jamie otrzewnej, powoduje wzrost obwodu brzucha i uczucie napięcia. Obrzęki kończyn dolnych oraz obrzęki nóg wiążą się między innymi z zatrzymaniem sodu i wody oraz niskim stężeniem albumin.

Encefalopatia wątrobowa rozwija się, gdy w krwiobiegu gromadzą się substancje, których chora wątroba nie usuwa skutecznie. Objawy encefalopatii wątrobowej obejmują zaburzenia koncentracji, odwrócenie rytmu snu i czuwania, spowolnienie, drżenie rąk, zmiany zachowania, zaburzenia świadomości, a w skrajnych przypadkach śpiączkę. Gwałtowne objawy neurologiczne u pacjenta z marskością wątroby stanowią bezpośrednie zagrożenie i wymagają pilnej pomocy.[[3]](#source-3)

Marskość wątroby nie jest rozpoznawana na podstawie jednego testu. Rozpoznanie marskości wątroby opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym, wynikach badań laboratoryjnych oraz badaniach obrazowych. Lekarz pyta o picie alkoholu, leki i suplementy, choroby metaboliczne, ryzyko zakażenia wirusami HBV i HCV oraz rodzinne choroby wątroby. W badaniu ocenia między innymi skórę, obrzęki, obwód brzucha, wielkość wątroby i śledziony oraz obecność drżenia rąk.[[2]](#source-2)

Próby wątrobowe i wyniki badań laboratoryjnych służą do oceny uszkodzenia wątroby oraz rezerwy czynnościowej. Próby wątrobowe obejmują między innymi aktywność aminotransferazy alaninowej i aminotransferazy asparaginianowej, fosfatazy alkalicznej oraz stężenie bilirubiny. Aktywność enzymów wątrobowych może być podwyższona, ale prawidłowe wartości nie wykluczają, że rozwija się marskość wątroby. Aktywność enzymów wątrobowych nie jest więc samodzielnym miernikiem stopnia włóknienia. O stopniu upośledzenia czynności wątroby więcej mówią również albuminy, INR, morfologia krwi, stężenie kreatyniny i sodu. Podwyższone stężenie bilirubiny, obniżone albuminy lub małopłytkowość mogą wskazywać na zaawansowanie choroby, lecz zawsze wymagają interpretacji w pełnym kontekście klinicznym.[[2]](#source-2)

Podstawowym badaniem obrazowym jest zwykle badanie USG jamy brzusznej. Badania obrazowe pomagają ocenić strukturę narządu i pośrednie cechy nadciśnienia wrotnego. USG może uwidocznić nieprawidłową strukturę wątroby, powiększenie śledziony, wodobrzusze i cechy nadciśnienia wrotnego. Inne badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, są wykonywane zależnie od wskazań. Elastografia wątroby mierzy sztywność miąższu i pomaga nieinwazyjnie ocenić włóknienie wątroby. Sam wynik elastografii nie powinien być interpretowany bez danych klinicznych i laboratoryjnych. Marskość wątroby może wymagać kilku uzupełniających się metod, zwłaszcza gdy wyniki są niejednoznaczne.[[2]](#source-2)

Ocena marskości wątroby wymaga także określenia stopnia zaawansowania. Lekarz może wykorzystywać skale oparte na bilirubinie, albuminie, INR, kreatyninie, sodzie oraz obecności wodobrzusza i encefalopatii. Wynik skali nie zastępuje oceny klinicznej, ale pomaga uporządkować ryzyko i rozważyć termin konsultacji transplantacyjnej. Diagnostyka marskości wątroby obejmuje ponadto poszukiwanie nadciśnienia wrotnego, żylaków przełyku i raka wątrobowokomórkowego. Badania obrazowe są powtarzane zgodnie z planem lekarza, a ich częstotliwość zależy od stadium i wykrytych nieprawidłowości.

Biopsja wątroby polega na pobraniu niewielkiego fragmentu tkanki, który jest następnie oceniany badaniem histopatologicznym. Biopsja wątroby może potwierdzić obecność marskości wątroby, określić nasilenie włóknienia lub pomóc ustalić przyczynę, gdy wyniki innych badań budzą wątpliwości. Nie jest jednak konieczna u każdego pacjenta – marskość wątroby często może zostać rozpoznana na podstawie badań laboratoryjnych, USG, elastografii i obrazu klinicznego.[[2]](#source-2)

Ponieważ biopsja wątroby jest procedurą inwazyjną, lekarz ocenia, czy jej wynik zmieni postępowanie. Przy zaburzeniach krzepnięcia lub wodobrzuszu może być rozważana inna technika pobrania materiału.

Marskość wątroby wymaga długofalowego planu kontroli. Leczenie marskości wątroby polega na eliminacji przyczyny, spowolnieniu dalszego włóknienia, leczeniu powikłań i utrzymaniu możliwie dobrej jakości życia. Nie istnieje jeden schemat odpowiedni dla wszystkich. Leczenie marskości wątroby zależy od przyczyny, fazy wyrównanej lub niewyrównanej, wydolności nerek, stanu odżywienia i chorób współistniejących.[[3]](#source-3)

Marskość wątroby wymaga także oceny sposobu żywienia, ryzyka niedożywienia i czynników podtrzymujących uszkodzenia wątroby. U pacjentów z marskością wątroby zbyt mała podaż energii i białka może przyspieszać utratę masy mięśniowej, pogarszać sprawność i jakość życia. Dieta nie powinna być samodzielnie nadmiernie restrykcyjna. Ograniczenie sodu ma największe znaczenie przy wodobrzuszu i obrzękach, natomiast ilość białka, płynów i energii powinna być ustalana indywidualnie. Marskość wątroby może także zmieniać tolerancję leków, dlatego niektóre leki dostępne bez recepty i suplementy powinny być stosowane wyłącznie po konsultacji.

W alkoholowej marskości wątroby konieczna jest całkowita abstynencja i, gdy potrzeba, profesjonalne leczenie uzależnienia. Przy wirusowym zapaleniu wątroby typu B stosuje się leczenie przeciwwirusowe hamujące dalsze uszkodzenia wątroby. W przewlekłym WZW C leki przeciwwirusowe mogą usunąć zakażenie. W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby wykorzystuje się leczenie immunosupresyjne, a w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych między innymi kwas ursodeoksycholowy. Leczenie choroby Wilsona i innych zaburzeń metabolicznych jest dobierane do konkretnego rozpoznania.

W metabolicznej chorobie stłuszczeniowej ważnym elementem jest kontrola masy ciała, cukrzycy, ciśnienia tętniczego i lipidów. Zmiana stylu życia powinna być bezpieczna i dostosowana do stanu pacjenta, ponieważ zbyt gwałtowna redukcja masy ciała lub niedostateczna podaż energii może nasilać utratę mięśni. Aktywność fizyczna jest zwykle korzystna, ale jej zakres powinien uwzględniać wydolność, wodobrzusze i ryzyko upadku.

Leczenie marskości obejmuje zarówno leczenie objawowe, jak i działania ukierunkowane na powikłania. W wodobrzuszu lekarz może zalecić ograniczenie sodu, stosowanie leków moczopędnych i kontrolę masy ciała; przy dużym nagromadzeniu płynu w jamie brzusznej wykonuje się paracentezę. Nadciśnienie wrotne i ryzyko krwawienia z żylaków przełyku mogą wymagać leków obniżających ciśnienie wrotne albo leczenia endoskopowego.[[5]](#source-5) Encefalopatia wątrobowa wymaga poszukiwania czynnika wyzwalającego i leków zmniejszających obciążenie toksynami.[[3]](#source-3)

Marskość wątroby może prowadzić do pierwszej dekompensacji po zakażeniu, krwawieniu, odwodnieniu, zaparciu, niewłaściwym stosowaniu leków albo dalszym spożywaniu alkoholu. Pacjent i bliscy powinni znać objawy encefalopatii wątrobowej oraz obserwować zmiany zachowania, snu i orientacji. Wczesne zgłoszenie pogorszenia pozwala szybciej znaleźć czynnik wyzwalający. Marskość wątroby nie powinna być leczona wyłącznie na podstawie pojedynczego objawu ani wyniku internetowego kalkulatora.

Pacjenci z marskością wątroby wymagają monitorowania pod kątem raka wątrobowokomórkowego, ponieważ marskość wątroby zwiększa ryzyko tego nowotworu. Rak wątrobowokomórkowy jest uwzględniany w regularnym nadzorze onkologicznym. Aktualne zalecenia AASLD przewidują zwykle badanie USG wątroby z oznaczeniem alfa-fetoproteiny co 6 miesięcy u pacjentów kwalifikujących się do nadzoru. Nieprawidłowy wynik może wymagać tomografii lub rezonansu z kontrastem. Rak wątrobowokomórkowy może rozwijać się mimo braku nowych dolegliwości. Wykrycie go na wcześniejszym etapie daje większe możliwości leczenia niż rozpoznanie w stadium objawowym.[[6]](#source-6)

Przeszczep wątroby jest rozważany, gdy marskość wątroby prowadzi do niewydolności narządu, nawracającej dekompensacji albo wybranych postaci raka wątrobowokomórkowego. Rak wątrobowokomórkowy w marskości wątroby może być wskazaniem do kwalifikacji transplantacyjnej tylko przy spełnieniu określonych kryteriów. Kwalifikacja uwzględnia stopień zaawansowania choroby, stan innych narządów, przeciwwskazania i możliwość bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu. Przeszczep wątroby nie jest potrzebny każdemu pacjentowi, ale w schyłkowej niewydolności może być jedyną metodą zastępującą utracone funkcje narządu.[[3]](#source-3)

Rokowania w marskości wątroby są bardzo zróżnicowane i zwykle lepsze, gdy przyczyna zostaje wcześnie usunięta, a choroba pozostaje wyrównana. Rokowanie zależy od etiologii, stadium choroby, skuteczności leczenia przyczynowego, obecności wodobrzusza, krwawień, encefalopatii, raka wątrobowokomórkowego, wydolności nerek oraz stanu odżywienia. Pacjenci w fazie wyrównanej mogą funkcjonować przez wiele lat, natomiast dekompensacja wyraźnie pogarsza rokowanie. Marskość wątroby może przy tym zmieniać swój przebieg po usunięciu przyczyny lub pojawieniu się nowego powikłania.[[8]](#source-8)

Całkowite wyleczenie marskości wątroby rozumiane jako pełne odtworzenie prawidłowej architektury narządu zwykle nie jest możliwe w zaawansowanym stadium. Możliwe jest natomiast usunięcie czynnika chorobotwórczego – na przykład wyleczenie HCV, zahamowanie HBV, bezwzględna abstynencja albo leczenie choroby autoimmunologicznej – co może spowolnić jej postęp, poprawić funkcjonowanie wątroby i zmniejszyć ryzyko kolejnych powikłań.[[3]](#source-3)

Nie da się wiarygodnie odpowiedzieć na pytanie o długość życia bez danych konkretnego pacjenta. Do oceny stopnia zaawansowania marskości wątroby lekarze wykorzystują między innymi parametry kliniczne i laboratoryjne oraz skale prognostyczne. Gorsze rokowania wiążą się przede wszystkim z niewyrównaną marskością wątroby, nawracającymi zakażeniami, niewydolnością nerek i rozwojem nowotworu, takiego jak rak wątrobowokomórkowy.

Marskość wątroby może nagle ulec dekompensacji. U osoby z rozpoznaną lub podejrzewaną marskością wątroby pilnej pomocy wymagają wymioty z krwią, fusowate wymioty, smoliste lub krwiste stolce, nagłe splątanie, narastająca senność, omdlenie, gwałtowne powiększenie obwodu brzucha, gorączka z bólem brzucha, nasilona duszność, znaczne zmniejszenie ilości moczu lub szybko narastająca żółtaczka. Krwawienie z żylaków przełyku jest bezpośrednim zagrożeniem życia.[[3]](#source-3)

Krew w wymiotach lub czarny stolec nie zawsze oznaczają, że przyczyną jest marskość wątroby. Inną możliwą przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest między innymi choroba wrzodowa. Niezależnie od podejrzewanej przyczyny taki objaw wymaga natychmiastowej oceny medycznej.