Łysienie plackowate – objawy, przyczyny, rozpoznanie i leczenie

Mieszki zwykle nie ulegają trwałemu zniszczeniu, dlatego odrost pozostaje możliwy. Nie występuje jednak u każdej osoby, a choroba może nawracać. Poniżej omawiamy objawy, rodzaje, przyczyny choroby, diagnostykę i aktualne możliwości leczenia.

• Typowe są gładkie, okrągłe lub owalne ogniska łysienia plackowatego.
• Zmiany mogą obejmować skórę głowy, brodę, brwi, rzęsy, paznokcie i pozostałe owłosienie.
• Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu dermatologicznym i trichoskopii.
• Leczenie zależy od wieku, aktywności, rozległości zmian i wpływu choroby na jakość życia.
• Żaden domowy sposób ani lek nie gwarantuje trwałego odrostu bez nawrotu.

Pierwszym objawem jest zwykle nagłe pojawienie się jednego lub kilku ognisk utraty włosów. Początkowo mogą mieć wielkość monety, a następnie powiększać się lub łączyć. Skóra w obrębie ogniska jest zazwyczaj gładka, bez blizn, z zachowanymi ujściami mieszków. Może wyglądać prawidłowo albo być lekko zaróżowiona, ale wyraźny rumień, łuszczenie i sączenie nie są typowe [1, 2].

Na obrzeżach aktywnych zmian występują czasem włosy wykrzyknikowe – krótkie, połamane i zwężające się u nasady. Niektóre osoby przed wypadaniem włosów odczuwają świąd, pieczenie, mrowienie lub tkliwość. Proces zapalny może obejmować również mieszki w obrębie brody, brwi, rzęs i innych części ciała [1].

Łysieniu mogą towarzyszyć zmiany paznokci: punktowe zagłębienia, podłużne bruzdy, szorstkość, ścieńczenie i łamliwość płytki. Częściej obserwuje się je przy rozległej chorobie; mogą też wiązać się z gorszym rokowaniem [1, 2].

Nadmierne wypadanie włosów bez wyraźnych placków może mieć inne podłoże, na przykład telogenowe, hormonalne, żywieniowe lub polekowe. Przydatne informacje zawiera poradnik Co poradzić na wypadanie włosów? To zależy od przyczyny!.

Stopniowe cofanie linii czołowo-skroniowej lub przerzedzenie na szczycie i w okolicy środka głowy częściej sugeruje łysienie androgenowe. Różnice opisano w materiale Łysienie androgenowe u mężczyzn.

Łysienie plackowate ogniskowe, nazywane też łysieniem ogniskowym, jest najczęstszą postacią. Tworzy pojedyncze lub mnogie placki w obrębie owłosionej skóry głowy, brody albo innych miejsc. Ogniska mogą pozostawać stabilne, powiększać się lub pojawiać w kolejnych obszarach.

• Łysienie plackowate pasmowate typu ophiasis – utrata włosów biegnie wzdłuż potylicznej i skroniowej linii owłosienia; łysienie wężykowate może słabiej odpowiadać na terapię.
• Łysienie plackowate rozlane – powoduje bardziej równomierne przerzedzenie bez klasycznych owalnych placków.
• Łysienie plackowate całkowite (alopecia totalis) – oznacza utratę wszystkich lub prawie wszystkich włosów na głowie.
• Łysienie plackowate uogólnione (alopecia universalis) – obejmuje włosy na głowie, twarzy i pozostałych obszarach ciała [1, 2].

Przejście do łysienia całkowitego lub uogólnionego nie jest nieuniknione. Największe znaczenie rokownicze mają rozległość choroby i młody wiek jej początku. Długi czas trwania, zmiany paznokci, dodatni wywiad rodzinny oraz postać wężykowata także mogą oznaczać gorsze rokowanie, ale nie wykluczają odrostu [2].

Przebieg jest nawrotowy. Włosy mogą odrosnąć samoistnie, zwłaszcza w niewielkich, krótko trwających ogniskach. Początkowo bywają cienkie i jasne, a później odzyskują kolor. U części osób odrostowi w jednym miejscu towarzyszy powstanie nowych zmian w innym [1, 3].

W łysieniu plackowatym dochodzi do utraty tzw. przywileju immunologicznego mieszka włosowego. Limfocyty T i cytokiny prozapalne oddziałują na dolną część mieszka znajdującego się w fazie wzrostu. Proces ten zaburza wytwarzanie włosa i przyspiesza przejście z anagenu do katagenu [2].

Mimo zapalenia zazwyczaj nie dochodzi do trwałego uszkodzenia mieszków włosowych. Zachowane ujścia mieszków odróżniają tę chorobę od łysienia bliznowaciejącego, w którym istnieje ryzyko nieodwracalnej utraty włosów.

Dokładne przyczyny łysienia plackowatego nie zostały poznane. Znaczenie mają czynniki genetyczne i nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna. Około 20% chorych ma rodzinne występowanie łysienia plackowatego, lecz u większości nie stwierdza się takiego obciążenia [2]. Choroba nie jest zakaźna.

Infekcja, wahania hormonalne, śmierć bliskiej osoby, silne przeżycie lub okres związany z przewlekłym stresem mogą czasowo poprzedzać epizod, ale związek czasowy nie dowodzi przyczyny. U wielu osób nie udaje się wskazać żadnego wyzwalacza. Nie należy także automatycznie zakładać, że za chorobę odpowiadają niewykryte wewnątrzustrojowe ogniska zakażenia [1, 2].

Łysienie plackowate częściej współwystępuje z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy, bielactwem i atopowym zapaleniem skóry. Samo współistnienie choroby Hashimoto nie potwierdza jednak rozpoznania ani nie wyjaśnia każdego przypadku utraty włosów [1, 2].

Leczenie dobiera się do wieku, czasu trwania, aktywności i rozległości zmian oraz ich wpływu na jakość życia. Przy pojedynczych stabilnych ogniskach możliwa jest obserwacja, ponieważ niekiedy następuje samoistny odrost. Wczesne rozpoczęcie terapii nie gwarantuje jednak jej powodzenia [1, 2].

W leczeniu łysienia plackowatego stosuje się przede wszystkim silne lub bardzo silne miejscowe glikokortykosteroidy. Postać preparatu, miejsce aplikacji i czas kuracji ustala lekarz, kontrolując skuteczność oraz ryzyko ścieńczenia skóry [2].

U dorosłych z ograniczoną lub umiarkowaną chorobą można rozważyć śródskórne wstrzyknięcia triamcynolonu. Możliwe działania niepożądane obejmują ból, miejscowy zanik skóry lub tkanki tłuszczowej i zaburzenia pigmentacji [2].

Miejscowy minoksydyl stymuluje wzrost włosów i może uzupełniać inne metody, lecz nie wygasza procesu autoimmunologicznego. Nie należy samodzielnie dobierać stężenia ani łączyć preparatów bez konsultacji [2].

Przy umiarkowanej lub ciężkiej chorobie specjalista może zaproponować immunoterapię kontaktową DPCP lub SADBE. Terapia wywołuje kontrolowaną reakcję skóry i wymaga nadzoru ze względu na ryzyko wyprysku, pęcherzy, świądu i zaburzeń pigmentacji [2].

W szybko postępującym łysieniu lekarz może rozważyć krótkotrwałe leczenie ogólnymi glikokortykosteroidami. Długotrwałe stosowanie ograniczają działania niepożądane i ryzyko nawrotu po odstawieniu. W wybranych przypadkach używa się innych leków immunomodulujących, po ocenie korzyści, przeciwwskazań i koniecznego monitorowania [2].

Inhibitory JAK hamują szlaki sygnałowe uczestniczące w zapaleniu mieszka. Poszczególne leki z tej grupy stosuje się również w innych chorobach immunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale wskazania zależą od konkretnej substancji. Nie wolno przenosić schematu leczenia jednej choroby na inną.

Ritlecytynib (Litfulo) jest dopuszczony w UE do leczenia ciężkiego łysienia plackowatego u dorosłych i młodzieży od 12 lat [4]. Baricytynib (Olumiant) również ma aktualnie unijne wskazanie dla dorosłych i młodzieży od 12. roku życia [5]. Rejestracja nie oznacza automatycznej refundacji, dostępności ani kwalifikacji każdego pacjenta.

Przed terapią lekarz ocenia ryzyko zakażeń, zakrzepicy, chorób układu krążenia i nowotworów oraz zleca potrzebne badania. Odpowiedź nie występuje u wszystkich, a po zakończeniu leczenia możliwy jest nawrót. Inhibitory JAK są przeciwwskazane w ciąży; informacje o produkcie określają też zasady dotyczące karmienia piersią i pozostałe środki ostrożności [2, 4, 5].

Mezoterapia igłowa skóry głowy, karboksyterapia, mikronakłuwanie i osocze bogatopłytkowe nie należą do podstawowych metod zalecanych w aktualnych wytycznych. Dowody są niewystarczające, dlatego zabiegi te nie powinny zastępować diagnostyki i leczenia procesu autoimmunologicznego [2]. Przeszczep włosów również nie jest standardowym rozwiązaniem w aktywnej chorobie.

U dziecka choroba może rozpocząć się od pojedynczego placka, ale młody wiek początku wiąże się czasem z bardziej rozległym przebiegiem. Konieczne jest różnicowanie z grzybicą skóry głowy, trichotillomanią i urazem mechanicznym [1, 2].

Najczęściej rozpoczyna się od najmniej inwazyjnych metod, przede wszystkim miejscowych glikokortykosteroidów. U starszych dzieci można rozważyć inne terapie prowadzone przez dermatologa. W ciężkiej chorobie u młodzieży od 12 lat lekarz może ocenić możliwość zastosowania ritlecytynibu lub baricytynibu zgodnie z aktualnymi wskazaniami UE [4, 5].

Utrata włosów może wpływać na samoocenę i relacje rówieśnicze. Wsparcie psychologiczne, informacje dla szkoły i maskowanie zmian należy dobierać z uwzględnieniem zdania dziecka.

Nowe, dobrze odgraniczone ognisko warto pokazać dermatologowi. Pilniejsza konsultacja jest potrzebna, gdy zmiany szybko postępują, obejmują brwi lub rzęsy, pojawiają się zmiany paznokci albo utrata włosów ma charakter rozlany.

Szybkiej oceny wymagają też ból, intensywny rumień, łuszczenie, sączenie, krosty lub zanik ujść mieszków. Mogą wskazywać na zakażenie albo łysienie bliznowaciejące i ryzyko nieodwracalnej utraty włosów. Pomocy warto szukać również wtedy, gdy choroba wyraźnie pogarsza samopoczucie.

Odrost jest możliwy, zwłaszcza przy małych i krótko trwających ogniskach. Nie można jednak przewidzieć jego czasu ani wykluczyć nawrotu [1, 2].

Stres może poprzedzać epizod, ale nie jest potwierdzoną przyczyną każdego przypadku. Choroba ma złożone podłoże immunologiczne i genetyczne [1, 2].

Nie musi oznaczać trwałej utraty, ponieważ mieszki pozostają zachowane. Rozległa i długo trwająca choroba ma jednak mniej korzystne rokowanie niż niewielkie łysienie plackowate ogniskowe [2].

Nie potwierdzono diety leczącej chorobę. Niedobory należy uzupełniać po ich rozpoznaniu, a żywienie nie powinno zastępować konsultacji dermatologicznej.