Kamica nerkowa – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Przebieg kamicy nerkowej jest zróżnicowany, dlatego ocena kamicy nerkowej powinna uwzględniać cały obraz kliniczny. Znaczenie mają lokalizacja i wielkość kamienia, jego skład chemiczny, obecność zakażenia, stan zdrowia pacjenta oraz to, czy zachowany jest prawidłowy przepływ moczu. Wczesne rozpoznanie pomaga ustalić, czy wystarczy obserwacja, czy potrzebne jest postępowanie farmakologiczne albo interwencja urologiczna.

• Typowym objawem kamicy nerkowej jest kolka nerkowa: silny ból w okolicy lędźwiowej, który może promieniować do podbrzusza, pachwiny lub narządów płciowych.
• Inne objawy kamicy nerkowej to obecność krwi w moczu, różowe, czerwone albo brązowe zabarwienie moczu, nudności, wymioty, parcie na mocz i ból podczas oddawania moczu.
• Gorączka, dreszcze, bezmocz, jedyna czynna nerka, ciąża, nieustępujący ból lub uporczywe wymioty wymagają pilnej oceny medycznej.
• Diagnostyka obejmuje badanie moczu, badania laboratoryjne krwi i badania obrazowe. USG jest zwykle badaniem pierwszego wyboru, a tomografia komputerowa dokładniej określa lokalizację i wielkość złogu [1].
• Leczenie kamicy zależy od wielkości, położenia i składu kamienia. Małe kamienie moczowodowe mogą wydalić się samoistnie, natomiast większe kamienie, utrwalona przeszkoda lub zakażenie mogą wymagać zabiegu [1].
• Profilaktyka kamicy nerkowej obejmuje odpowiednie nawodnienie, ograniczenie nadmiaru soli, zbilansowaną dietę i utrzymywanie prawidłowej masy ciała; ważna jest także regularna aktywność fizyczna [2].

Krwiomocz nie jest swoisty dla kamicy, dlatego warto sprawdzić także, co mogą oznaczać erytrocyty w moczu. Więcej materiałów dotyczących diagnostyki i profilaktyki zawiera dział poświęcony zdrowiu nerek.

Kamica układu moczowego rozwija się, gdy składniki rozpuszczone w moczu osiągają stężenie sprzyjające krystalizacji. Kryształy łączą się i tworzą kamienie nerkowe różnej wielkości. Gdy mała ilość moczu zwiększa ich stężenie, łatwiej dochodzi do krystalizacji. Mechanizmem powstawania złogów może być mała objętość moczu, nadmierne wydalanie wapnia, szczawianów, kwasu moczowego lub aminokwasu cystyny, niedobór substancji hamujących krystalizację, nieprawidłowe pH moczu albo zastój moczu. Proces powstawania kamieni różni się zależnie od rodzaju kryształów [2].

W przebiegu kamicy nerkowej kamień może pozostawać w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki i zostać wykryty przypadkowo podczas badania USG. Złogi mogą znajdować się w różnych odcinkach układu moczowego i drogach moczowych, ale objawy kamicy nerkowej pojawiają się często dopiero wtedy, gdy kamień trafia do moczowodu. Jego podrażnienie, skurcz ściany moczowodu i częściowe lub całkowite zablokowanie odpływu moczu prowadzą do wzrostu ciśnienia powyżej przeszkody.

Kolka nerkowa wynika więc z utrudnionego przepływu w drogach moczowych, a nie z samej obecności kamienia w nerce. Obecność kamieni nerkowych może pozostawać bezobjawowa, dopóki złóg nie zacznie się przemieszczać albo nie spowoduje zastoju. Kolka nerkowa jest ostrym zespołem bólowym związanym z przeszkodą w odpływie moczu, a nie nazwą każdego bólu w okolicy nerki.

Przyczyny kamicy nerkowej nie zawsze można sprowadzić do jednego czynnika. Rozwój kamicy nerkowej jest zwykle wynikiem współdziałania cech metabolicznych, warunków anatomicznych i czynników stylu życia. Na ryzyko jej wystąpienia wpływają także warunki sprzyjające zagęszczeniu moczu. Powstawania kamieni sprzyjają zarówno właściwości moczu, jak i codzienne nawyki. Niektóre zaburzenia metaboliczne sprzyjają tworzeniu kryształów już przy typowej diecie. Czynniki rozwoju kamicy nerkowej obejmują niedostateczną ilość płynów, nasiloną utratę wody podczas upału lub wysiłku, dużą ilość soli w diecie, nadmiar białka zwierzęcego, otyłość, zaburzenia metaboliczne, wady anatomiczne powodujące zastój moczu oraz rodzinne występowanie choroby. Ryzyko rozwoju kamicy nerkowej mogą dodatkowo zwiększać predyspozycje genetyczne oraz rodzinne występowanie choroby. Rodzinne występowanie kamicy może zwiększać ryzyko powstawania kamieni. Znaczenie mają też niektóre leki zmieniające skład lub pH moczu [2].

W kamicy nerkowej występują różne rodzaje złogów. Najczęstsze są kamienie wapniowe, szczególnie w przebiegu kamicy szczawianowo-wapniowej. Powstają, gdy wapń i szczawiany tworzą twarde złogi. Mechanizmem powstawania kamieni wapniowych bywa nadmierne wydalanie wapnia lub szczawianów. Kamica szczawianowo-wapniowa może wiązać się z nadmiernym wydalaniem obu tych składników. Nie oznacza to jednak, że każda osoba z kamicą nerkową powinna ograniczać wapń w diecie. Prawidłowa podaż wapnia z żywności może wiązać szczawiany w przewodzie pokarmowym, dlatego zalecenia muszą uwzględniać skład chemiczny kamienia i wyniki dobowej zbiórki moczu [2].

Kamica moczanowa wiąże się z nadmiernym wydalaniem kwasu moczowego lub jego krystalizacją w kwaśnym moczu. Jej wystąpieniu mogą sprzyjać hiperurykemia, zaburzenia metaboliczne i dieta bogata w puryny. Związek z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego wyjaśnia także artykuł Choroba bogaczy ‒ co warto wiedzieć o dnie moczanowej?.

Kamica struwitowa jest zwykle związana z zakażeniami wywołanymi przez bakterie rozkładające mocznik; takie złogi mogą osiągać duże rozmiary. Kamica cystynowa jest rzadka i wynika z dziedzicznego nadmiernego wydalania aminokwasu cystyny. W tych postaciach kamicy nerkowej kluczową rolę odgrywa leczenie jej przyczyny, a nie wyłącznie usuwanie kamieni nerkowych. Rodzaj kamieni nerkowych ma również znaczenie dla dalszej profilaktyki i kontroli nawrotów [2].

Gdy atak pojawia się po raz pierwszy, wymaga oceny, ponieważ kolka nerkowa może przypominać inne ostre choroby jamy brzusznej, miednicy lub kręgosłupa. W przypadku ataku kolki nerkowej należy skontaktować się z lekarzem, zwłaszcza gdy rozpoznanie nie było wcześniej potwierdzone. Domowe sposoby nie powinny opóźniać diagnostyki.

Jeżeli kolka nerkowa była już rozpoznana jako objaw kamicy nerkowej, można zastosować wyłącznie leki przeciwbólowe wcześniej zalecone konkretnemu pacjentowi i zgodnie z ich przeciwwskazaniami. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są zalecane jako leki pierwszego wyboru w ostrej kolce, ale mogą być niewłaściwe m.in. przy części chorób nerek, przewodu pokarmowego i układu krążenia, podczas stosowania leków przeciwkrzepliwych oraz w określonych okresach ciąży. Decyzję o podaniu silniejszych leków lub opioidów podejmuje personel medyczny [1].

Nie należy próbować przyspieszyć wydalenia kamienia przez gwałtowne wypijanie dużej ilości płynów podczas ostrego bólu. Odpowiednie nawodnienie ma podstawowe znaczenie w profilaktyce i w okresie obserwacji, ale przy niedrożności nadmierne obciążenie płynami nie usuwa przeszkody. Jeżeli kolka nerkowa nie ustępuje lub nasila się mimo leczenia przeciwbólowego, konieczne może być odbarczenie układu moczowego, przywrócenie odpływu moczu albo usunięcie złogu [1].

Leczenie kamicy nerkowej polega na opanowaniu bólu, przywróceniu prawidłowego odpływu moczu, usunięciu lub umożliwieniu wydalenia złogu oraz zapobieganiu nawrotom. Metody leczenia kamicy nerkowej dobiera się indywidualnie. Dostępne metody leczenia obejmują obserwację, farmakoterapię wspomagającą wydalenie wybranych złogów oraz leczenie zabiegowe. Wybór odpowiedniego leczenia zależy od położenia kamienia, jego wielkości, prawdopodobieństwa samoistnego wydalenia, obecności zakażenia, czynności nerek i stanu zdrowia pacjenta [1].

Postępowanie zachowawcze można rozważyć przy niewielkim kamieniu moczowodowym, kontrolowanym bólu i braku zakażenia, niewydolności nerek lub utrwalonej przeszkody. Małe kamienie częściej wydalają się samoistnie, ale szansa zależy także od ich lokalizacji. Decyzja dotycząca leczenia kamicy nerkowej wymaga jednak kontroli drożności moczowodu i czynności nerki. Wytyczne EAU wskazują, że około trzy czwarte kamieni mniejszych niż 5 mm przechodzi samoistnie, jednak przebieg każdego pacjenta wymaga kontroli [1].

Lekarz może rozważyć farmakologiczne ułatwienie wydalenia wybranych kamieni dystalnego moczowodu. Stosowanie leków, w tym alfa-adrenolityków, wymaga kwalifikacji i omówienia możliwych działań niepożądanych; w tym wskazaniu może być to użycie poza zakresem rejestracji. Leczenie kamicy moczanowej bywa odmienne: niektóre kamienie z kwasu moczowego można rozpuszczać przez kontrolowaną alkalizację moczu, natomiast kamieni wapniowych nie rozpuszcza się domowymi preparatami [1].

Całkowite wyleczenie kamicy nerkowej rozumiane jako usunięcie aktualnego złogu jest często możliwe, ale nie zawsze oznacza trwałe wyeliminowanie skłonności do tworzenia kamieni. Skuteczne leczenie kamicy obejmuje zatem także analizę składu chemicznego kamienia i profilaktykę nowych złogów.

Leczenie kolki nerkowej rozpoczyna się od skutecznego opanowania bólu. Jeżeli ból pozostaje oporny na leki, odpływ moczu jest zablokowany przez przeszkodę w drogach moczowych, pogarsza się czynność nerki albo współistnieje zakażenie, wskazana jest pilna interwencja urologiczna. Kolka nerkowa oporna na leczenie nie powinna być przedłużana domowymi próbami postępowania. Kolka nerkowa z utrzymującą się przeszkodą wymaga ponownej oceny urologicznej.

Zakażona i zablokowana nerka lub bezmocz stanowią stan nagły, ponieważ utrudniony odpływ w drogach moczowych może szybko pogarszać stan pacjenta. Wymagają odbarczenia przez cewnik moczowodowy albo nefrostomię, a leczenie definitywne odkłada się zwykle do czasu opanowania infekcji [1].

Planowe usuwanie kamieni nerkowych obejmuje kilka technik. W leczeniu większych kamieni nerkowych stosuje się metody endoskopowe lub przezskórne, zależnie od warunków anatomicznych. Rozbijanie kamieni może być prowadzone m.in. metodą litotrypsji pozaustrojowej falą uderzeniową, czyli SWL, która wykorzystuje energię fali wstrząsowej, aby powstały mniejsze fragmenty. Ureterorenoskopia pozwala dotrzeć endoskopowo przez cewkę moczową i pęcherz do moczowodu lub nerki, rozdrobnić złóg i usunąć jego fragmenty. Nefrolitotrypsja przezskórna, będąca częścią PCNL, polega na dotarciu do nerki przez niewielki kanał przez skórę i jest stosowana zwłaszcza w przypadku większych kamieni [1].

Rozbijanie kamieni falami uderzeniowymi, ureterorenoskopia i PCNL to odmienne metody. Wybór między nimi zależy od wielkości, lokalizacji, twardości i składu chemicznego złogu, budowy dróg moczowych, chorób współistniejących oraz preferencji pacjenta. Zabieg chirurgiczny rozważa się, gdy inne metody są niewystarczające albo nieodpowiednie. Kluczowe znaczenie ma rozmowa z urologiem o szansie usunięcia kamienia w jednym zabiegu, ryzyku powikłań i możliwości konieczności kolejnej interwencji chirurgicznej.

U pacjentów pediatrycznych kamica nerkowa może wywoływać mniej specyficzne objawy, a czynniki genetyczne mają w tej grupie szczególne znaczenie: rozdrażnienie, ból brzucha, wymioty, krwiomocz lub zakażenie układu moczowego. U dzieci USG jest metodą obrazowania pierwszego wyboru, a diagnostykę metaboliczną prowadzi się szerzej ze względu na większe ryzyko nawrotów i częstszy udział wad anatomicznych lub czynników genetycznych [1].

Występowanie kamicy nerkowej u kobiet ciężarnych wymaga szczególnej ostrożności. Ból boku wymaga oceny położniczej i urologicznej. Preferowanym badaniem obrazowym jest USG, a rezonans magnetyczny może być badaniem drugiego rzutu. Tomografię niskodawkową rozważa się jedynie w szczególnych sytuacjach. Leczenie zachowawcze jest zwykle postępowaniem początkowym, lecz utrwalona przeszkoda, zakażenie lub niepoddający się leczeniu ból mogą wymagać odbarczenia albo zabiegu. Litotrypsja falą uderzeniową jest w ciąży przeciwwskazana [1].

Profilaktyka kamicy nerkowej powinna uwzględniać skład chemiczny złogu i wyniki badań. W zapobieganiu rozwoju kamicy nerkowej istotne są modyfikacje stylu życia, ale nie zastępują one leczenia przyczynowego. Takie postępowanie może zmniejszyć ryzyko kolejnego epizodu i ograniczyć rozwój kamicy nerkowej. Podstawowym elementem jest przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów rozłożonych w ciągu dnia, aby ograniczyć zagęszczenie moczu i powstawanie kamieni. EAU zaleca zwykle taką podaż płynów, aby dobowa objętość moczu przekraczała 2,5 litra; indywidualne zalecenie może być inne przy niewydolności serca, nerek lub innych ograniczeniach [2].

Odpowiednia dieta nie polega na eliminowaniu całych grup produktów. Aby zmniejszyć ryzyko nawrotu, elementy stylu życia należy dopasować do typu złogu i wyników badań. Dieta bogata w warzywa i błonnik, z ograniczoną ilością soli oraz bez nadmiaru białka zwierzęcego, zmniejsza ryzyko nawrotu u części pacjentów, zwłaszcza gdy odpowiada nieprawidłowościom wykazanym w badaniach. Należy też utrzymywać prawidłową podaż wapnia z żywności. Ograniczenie produktów bogatych w szczawiany, takich jak szpinak, rabarbar, szczaw, część orzechów czy otręby, jest najbardziej uzasadnione przy kamicy szczawianowo-wapniowej i potwierdzonym nadmiernym wydalaniu szczawianów. Nie ma potrzeby eliminowania wszystkich pokarmów bogatych w szczawiany; lista produktów bogatych w szczawiany powinna wynikać z rozpoznania typu złogu [6].

Napoje gazowane słodzone cukrem nie powinny stanowić podstawowego źródła płynów. Woda jest preferowana, a napoje cytrusowe mogą zwiększać ilość cytrynianów, lecz nie zastępują oceny metabolicznej. Regularna aktywność fizyczna pomaga utrzymać prawidłową masę, a uzupełnianie strat płynów podczas wysiłku jest istotnym elementem profilaktyki kamicy moczowej. Aktywność fizyczna nie zastępuje jednak nawodnienia ani diagnostyki metabolicznej [2].

Niektóre leki stosuje się wyłącznie przy konkretnych nieprawidłowościach. Preparaty cytrynianów mogą być zalecane przy hipocytraturii lub kamieniach moczanowych, allopurynol przy nadmiernym wydalaniu kwasu moczowego, a leki z grupy tiazydowych środków moczopędnych przy hiperkalciurii, czyli nadmiernym wydalaniu wapnia z moczem. Stosowanie leków, ich dawki i monitorowanie ustala lekarz na podstawie wyników; nie są to uniwersalne domowe sposoby na kamicę [2].