Jak wygląda klasterowy ból głowy i ile trwa napad?

.

Charakterystyczne jest grupowanie się napadów w okresy nazywane klastrami. Przez tygodnie lub miesiące ból może występować codziennie, często o podobnych porach, a następnie ustąpić na dłuższy czas. Poniżej wyjaśniamy, jak rozpoznać typowy przebieg, czym różni się on od migreny oraz na czym polega leczenie klasterowego bólu głowy.

• ból i stany zapalne
• ile trwa migrena

Klasterowy ból głowy należy do trójdzielno-autonomicznych bólów głowy i jest jednym z samoistnych bólów głowy. Jest to pierwotny ból głowy, co oznacza, że stanowi odrębną chorobę, a nie automatycznie objaw innego schorzenia. Określenie cluster odnosi się do skupiania napadów w serie. W okresie aktywnym kolejnymi napadami mogą być przedzielone zaledwie godziny, natomiast między klastrami pacjent może przez wiele miesięcy lub lat nie odczuwać dolegliwości [1].

Choroba dotyczy około 1 osoby na 1000 [6]. Najczęściej rozpoczyna się między 20. a 40. rokiem życia, choć pierwszy napad może wystąpić również wcześniej lub później. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, ale klasterowy ból głowy może dotyczyć każdej płci [1]. Rodzinne występowanie jest opisywane u niewielkiej części chorych; metaanaliza oszacowała dodatni wywiad rodzinny na około 6%, co sugeruje udział czynników genetycznych, ale nie wskazuje jednego prostego sposobu dziedziczenia [7].

Zgodnie z kryteriami ICHD-3 nieleczony napad klasterowego bólu trwa od 15 do 180 minut, czyli maksymalnie do trzech godzin. W części aktywnego okresu pojedyncze napady mogą być krótsze, dłuższe lub mniej nasilone, dlatego sam czas nie wystarcza do rozpoznania [1]. Ból szybko narasta i pacjenci opisują go jako przeszywający, świdrujący, palący albo rozpierający. W znacznej większości przypadków osiąga bardzo duże nasilenie w ciągu kilku minut.

Napad może pojawiać się raz co drugi dzień, ale również do 8 razy na dobę. U danej osoby ataki często wracają o zbliżonej godzinie, także w nocy. Typowy rytm dobowy i sezonowość wiąże się z udziałem podwzgórza oraz biologicznego zegara organizmu, chociaż dokładne przyczyny tej choroby nie są do końca znane [1]. Krótki czas pojedynczego napadu nie oznacza więc małego obciążenia: powtarzający się silny ból zaburza sen, pracę i codzienne funkcjonowanie.

Typowy napad klasterowego bólu obejmuje jedną stronę głowy. Najsilniejszy ból lokalizuje się w oczodole, nad okiem lub w skroni, lecz może promieniować do czoła, policzka, szczęki, ucha, zębów albo potylicy. W obrębie jednego klastra kolejne napady zwykle dotyczą tej samej strony [1].

Po tej samej stronie co ból pojawiają się objawy autonomiczne wynikające z pobudzenia układu nerwowego. Mogą obejmować:

• łzawienie oka i zaczerwienienie spojówki,
• obrzęk powieki, opadanie powieki oraz zwężenie źrenicy,
• uczucie zatkania nosa lub wodnisty katar,
• pocenie czoła i twarzy.

Nie wszystkie dodatkowe objawy muszą wystąpić jednocześnie. Kryteria dopuszczają również napad bez objawów autonomicznych, jeżeli towarzyszy mu wyraźny niepokój lub pobudzenie. W przeciwieństwie do wielu osób z migreną pacjent z bólem klasterowym zazwyczaj nie chce leżeć w ciemności. W trakcie napadu chodzi, kołysze się lub stale zmienia pozycję, ponieważ pozostanie w bezruchu bywa trudne [1]. Nadwrażliwość na bodźce świetlne, dźwięki, nudności czy wymioty może się pojawić, ale nie stanowi najbardziej typowego obrazu.

Nie ustalono jednej przyczyny, która powoduje klasterowy ból głowy. Badania wskazują na udział układu trójdzielno-autonomicznego, podwzgórza, rytmów dobowych oraz predyspozycji genetycznej. Są to mechanizmy choroby, a nie czynniki, które pacjent może samodzielnie usunąć.

W aktywnym okresie klastra napad może wyzwolić alkohol, histamina lub nitrogliceryna [1]. Dlatego alkohol warto odstawić na cały okres napadowy. Stres, niedobór snu, intensywna aktywność fizyczna, nagłe zmiany pogody lub ciśnienia i bodźce świetlne są zgłaszane przez część pacjentów, lecz nie są równie swoiste ani przewidywalne. Dzienniczek pomaga sprawdzić, czy u konkretnej osoby powtarza się określony związek czasowy.

Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na szczegółowym wywiadzie i badaniu neurologicznym. Lekarz pyta o lokalizację, czas trwania, częstość i porę napadów, objawy po stronie bólu, zachowanie w trakcie ataku oraz stosowane leki. Kryteria ICHD-3 wymagają co najmniej 5 napadów o typowych cechach, których nie wyjaśnia lepiej inne rozpoznanie [1]. Pomocne jest prowadzenie przez kilka tygodni dzienniczka bólu głowy z godziną początku, długością napadu, objawami i potencjalnymi wyzwalaczami [4].

Przy pierwszym klastrze należy omówić z neurologiem potrzebę wykonania neuroobrazowania. Badania obrazowe, najczęściej rezonans magnetyczny, mogą być potrzebne w celu wykluczenia wtórnej przyczyny naśladującej zespół Hortona. Dalsze badania dodatkowe dobiera się do obrazu klinicznego; samo typowe rozpoznanie nie jest wskazaniem do powtarzania obrazowania wyłącznie dla uspokojenia pacjenta [4].

Leczenie klasterowego bólu głowy obejmuje szybkie przerwanie napadu, terapię przejściową na początek klastra i leczenie profilaktyczne ograniczające kolejne ataki. Plan powinien ustalić neurolog, uwzględniając choroby współistniejące, przeciwwskazania, częstość napadów oraz wcześniejszą odpowiedź na leki. Standardowe leki przeciwbólowe nie są skuteczne w przypadku bólu klasterowego.

Europejskie wytyczne zalecają 100% tlen medyczny podawany przez maskę bezzwrotną z przepływem co najmniej 12 l/min przez około 15 minut oraz sumatryptan 6 mg podskórnie. W zależności od sytuacji klinicznej lekarz może rozważyć także tryptan donosowy [5]. Tlen wymaga odpowiedniego zestawu, przepływu i wcześniejszego zlecenia; nie zastępuje go koncentrator o zbyt małym przepływie ani zwykła inhalacja.

Stosowanie sumatryptanu w formie zastrzyków pozwala uzyskać szybszy efekt niż tabletka, lecz tryptany nie są właściwe dla każdego pacjenta i mają ograniczenia dotyczące maksymalnej dawki dobowej. Lekarz ocenia m.in. choroby sercowo-naczyniowe i interakcje z innymi lekami. Paracetamol, niesteroidowe leki przeciwbólowe, opioidy oraz doustne tryptany nie są zalecane do przerywania napadu, ponieważ przy tak szybkim przebiegu działają zbyt wolno lub mają niekorzystny bilans korzyści i ryzyka [4].

Na początku klastra specjalista może zastosować krótką terapię kortykosteroidem lub blokadę nerwu potylicznego, aby ograniczyć napady do czasu zadziałania profilaktyki [5]. Nie jest to leczenie przeznaczone do ciągłego, samodzielnego stosowania.

Werapamil jest podstawowym lekiem profilaktycznym. Dawka jest zwiększana pod nadzorem lekarza, a przed leczeniem i po zmianach dawkowania potrzebna bywa kontrola EKG, ponieważ lek może zaburzać przewodzenie w sercu [4]. Jeśli werapamil nie działa albo nie może być stosowany, specjalista może rozważyć inne leki. Wśród nich znajdują się lit, leki przeciwpadaczkowe, takie jak topiramat, oraz — wyłącznie w epizodycznej postaci — galcanezumab. Dobór zależy również od dostępności i rejestracji danego preparatu w Polsce.

W opornych przypadkach oceniane są inne metody neuromodulacji. Nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego ma potwierdzoną skuteczność w postaci epizodycznej, lecz nie przewlekłej. Inwazyjna stymulacja nerwu potylicznego (occipital nerve stimulation) i głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation) nie są rutynowym leczeniem; wymagają oceny w ośrodku referencyjnym, a w odniesieniu do części metod potrzebne są dalsze badania [5].

1. Zastosuj od początku napadu wyłącznie leczenie doraźne wcześniej zalecone przez lekarza.
2. Jeśli masz przepisany zestaw tlenowy, użyj czystego tlenu dokładnie według instrukcji i zasad bezpieczeństwa.
3. Nie przekraczaj maksymalnej dawki tryptanu i nie dokładaj kolejnych leków bez sprawdzenia zaleceń.
4. Zanotuj godzinę rozpoczęcia, czas trwania, objawy oraz możliwy czynnik wyzwalający.

Techniki relaksacyjne mogą wspierać radzenie sobie z napięciem między napadami, lecz nie zastępują leczenia doraźnego. Jeżeli atak wygląda inaczej niż zwykle, trwa wyraźnie dłużej albo pojawiają się nowe objawy neurologiczne, potrzebna jest ponowna ocena medyczna.

CechaKlasterowy ból głowyMigrenaCzas trwania bez leczeniaZwykle 15–180 minutZwykle 4–72 godziny u dorosłychLokalizacjaŚciśle jednostronna, głównie okolica oka i skroniJednostronna lub obustronnaZachowanie podczas napaduNiepokój ruchowy, chodzenie, trudność w pozostaniu w bezruchuCzęściej unikanie aktywności i potrzeba odpoczynkuObjawy towarzysząceTożstronne łzawienie, zaczerwienienie oka, obrzęk powieki, katar lub potliwośćCzęściej nudności oraz nadwrażliwość na światło i dźwiękCzęstośćOd jednego napadu co drugi dzień do 8 na dobę w okresie klastraZwykle rzadziej niż kilka razy w ciągu jednego dnia

Klasterowy ból głowy bywa mylony z migreną, zapaleniem zatok, neuralgią trójdzielną, napadową hemikranią albo ostrą chorobą oka. O rozpoznaniu nie decyduje jeden objaw, lecz cały wzorzec napadów. Ból karku i szyi może mieć inne podłoże; informacje o dolegliwościach po wychłodzeniu opisuje poradnik przewianie szyi – domowe sposoby.

Pierwszy w życiu bardzo silny jednostronny ból głowy wymaga oceny lekarskiej, nawet jeśli przypomina zespół Hortona. Pilnej pomocy wymagają zwłaszcza: nagły, silny ból głowy osiągający maksymalne natężenie w ciągu kilku minut, gorączka ze sztywnością karku, zaburzenia świadomości, nowy niedowład, zaburzenia mowy lub widzenia, ból po urazie, wyraźna zmiana dotychczasowego obrazu napadów oraz bolesne czerwone oko z pogorszeniem widzenia [4].

Jeżeli objawy są typowe, ale napady nawracają, podczas e-wizyty u lekarza można omówić przebieg dolegliwości, dotychczasowe leczenie i potrzebę dalszej diagnostyki. Konsultacja zdalna nie zastępuje badania stacjonarnego ani pomocy ratunkowej przy objawach alarmowych. Warto wcześniej przygotować dzienniczek napadów i listę wszystkich leków.

Bóle w innych częściach ciała wymagają odrębnej oceny przyczynowej. W osobnym poradniku wyjaśniamy, objawem czego jest ból pleców i jak leczyć dolegliwości.