Inhalacja u dziecka — jak prawidłowo i bezpiecznie ją wykonać?

Rodzice często pytają, jak zrobić inhalację dziecku, jak długo inhalować dziecko i przez ile dni można robić inhalacje. Nie istnieje jeden bezpieczny schemat dla wszystkich sytuacji. Leki rozszerzające oskrzela, glikokortykosteroidy wziewne lub inne leki do nebulizacji stosuje się według konkretnego planu leczenia; w chorobach przewlekłych terapia wziewna może być prowadzona długoterminowo [2]. Inhalacje z soli fizjologicznej również nie mają uniwersalnej liczby dni. Należy pamiętać, że inhalacja u dziecka nie zastępuje rozpoznania przyczyny duszności, kaszlu czy gorączki.

U dzieci inhalacje wymagają prawidłowego sprzętu i dobrej techniki. U małych dzieci maska powinna obejmować nos i usta oraz możliwie szczelnie przylegać do twarzy, ponieważ nieszczelność zmniejsza ilość aerozolu docierającą do dróg oddechowych [7]. Nie warto też próbować inhalacji nad miską gorącej wody. Taka inhalacja pary wodnej nie ma dobrze potwierdzonej korzyści w typowych infekcjach wirusowych, a u dzieci wiąże się z realnym ryzykiem oparzeń [6].

• nebulizacja a inhalacja
• powiązanych tematów pediatrycznych
• Co na ból ucha u dziecka?

To, co może przynieść inhalacja, zależy od rodzaju wdychanej substancji i problemu zdrowotnego. Nebulizator przekształca płyn w aerozol, dzięki czemu możliwe jest podawanie leków do dróg oddechowych bez konieczności koordynowania naciśnięcia inhalatora z wdechem. U niemowląt i małych dzieci bywa to praktycznym rozwiązaniem, gdy lekarz rzeczywiście zaleci lek w nebulizacji [1]. Nie oznacza to jednak, że nebulizator jest zawsze skuteczniejszy od inhalatora ciśnieniowego ze spejserem; w leczeniu astmy dobrze dobrany inhalator ze spejserem jest często urządzeniem preferowanym [2].

Droga wziewna pozwala dostarczyć lek bezpośrednio do dróg oddechowych. W przypadku części leków, zwłaszcza wziewnych leków rozszerzających oskrzela, działanie może pojawiać się szybko, ale nie można uogólniać tego na wszystkie preparaty podawane w nebulizacji ani twierdzić, że każda inhalacja działa szybciej niż lek doustny [2].

W zależności od preparatu inhalacja może być elementem leczenia astmy i innych chorób przewlekłych układu oddechowego, może służyć do podawania leków rozszerzających oskrzela, leków przeciwzapalnych lub — w określonych wskazaniach — innych leków wziewnych. Sterylna sól fizjologiczna może być stosowana w nebulizatorze jako roztwór pomocniczy lub do nawilżania dróg oddechowych i ułatwienia upłynnienia wydzieliny [4]. Tak rozumiane nawilżanie dróg oddechowych może wspierać postępowanie objawowe, ale nie leczy przyczyny infekcji wirusowej ani bakteryjnej górnych dróg oddechowych, zapalenia oskrzeli czy zapalenia płuc.

Aerozol może docierać do górnych dróg oddechowych i — zależnie od urządzenia, sposobu oddychania oraz szczelności maski — do dolnych dróg oddechowych. Skuteczność terapii zależy więc w dużej mierze od właściwej techniki. Część dawki może osadzać się na twarzy, w jamie ustnej lub zostać połknięta, dlatego nie należy obiecywać, że inhalacja całkowicie omija układ pokarmowy [1].

U dzieci inhalacje powinny odbywać się pod stałym nadzorem osoby dorosłej. Przed rozpoczęciem umyj ręce, przygotuj urządzenie zgodnie z instrukcją producenta, sprawdź nazwę preparatu i jego termin ważności. Do pojemnika wlej wyłącznie ilość zaleconą dla danego preparatu, a następnie połącz komorę z maską lub ustnikiem. Dziecko powinno siedzieć możliwie pionowo i oddychać spokojnie; komora nebulizatora powinna pozostawać w pozycji zalecanej przez producenta [4].

W przypadku inhalacji z maską kluczową rolę ma jej dopasowanie. Maska powinna obejmować jednocześnie nos i usta. Trzymanie końcówki kilka centymetrów od twarzy, czyli tzw. „blow-by”, powoduje duże i trudne do przewidzenia straty aerozolu. U małych dzieci płacz, odwracanie głowy i nieszczelność maski także mogą ograniczać ilość leku docierającą do układu oddechowego [7]. Zamiast przytrzymywać dziecko siłą, lepiej oswoić je z maską, pokazać urządzenie przed zabiegiem, włączyć spokojną bajkę lub czytanie i dążyć do kilku minut spokojnego oddychania.

U starszych dzieci może lepiej sprawdzić się ustnik, jeśli potrafią szczelnie objąć go ustami i oddychać przez jamę ustną. Nie trzeba wymuszać głębokiego wdechu przy każdym oddechu; w większości nebulizacji wystarcza normalne oddychanie zgodne z instrukcją urządzenia [4].

U dzieci poniżej około 3. roku życia, które nie potrafią jeszcze prawidłowo korzystać z ustnika, zwykle potrzebna jest dobrze dopasowana, miękka maska obejmująca nos i usta. Nie należy jednak upraszczać tej zasady do wymogu każdej maseczki bez otworów: istotne jest szczelne przyleganie, a ewentualne otwory nie powinny kierować aerozolu w stronę oczu [11].

Do nebulizatora należy wlewać wyłącznie preparaty przeznaczone do nebulizacji. Jeśli stosujesz roztwory soli fizjologicznej, wybierz sterylny produkt o odpowiednim przeznaczeniu i użyj go zgodnie z instrukcją opakowania. Nie przygotowuj roztworu samodzielnie z soli kuchennej i wody, nie dolewaj wody z kranu i nie uzupełniaj komory na oko. W przypadku leku nie zmieniaj rozcieńczenia ani nie mieszaj dwóch preparatów, chyba że lekarz lub informacja o produkcie wyraźnie na to pozwala [4].

Nie ma jednej obowiązkowej częstości nebulizacji 0,9% NaCl dla każdego dziecka. W wybranych sytuacjach, gdy celem jest nawilżenie dróg oddechowych lub wspomaganie usuwania wydzieliny, nebulizacje mogą być wykonywane kilka razy na dobę; przy inhalacjach mukoaktywnych ekspert pediatrycznej pneumonologii wskazuje, że potrzeba zwykle nie przekracza 2–3 zabiegów na dobę. Częstotliwość należy dostosować do wskazania, stanu dziecka i zaleceń medycznych [12].

Najczęściej przez sól fizjologiczną rozumie się 0,9% roztwór chlorku sodu. Roztwory soli fizjologicznej o innym stężeniu, w tym hipertoniczne, nie są zamiennikiem 0,9% NaCl do dowolnego stosowania. Przykładowo w ostrym zapaleniu oskrzelików u niemowląt NICE nie zaleca nebulizowanej soli hipertonicznej, podobnie jak rutynowego salbutamolu czy wziewnych glikokortykosteroidów [5].

Hipertoniczny roztwór NaCl, np. 3%, działa osmotycznie: może przejściowo zwiększać uwodnienie wydzieliny i ułatwiać jej usuwanie. Nie jest jednak uniwersalnym roztworem pomagającym odkrztuszać każdemu dziecku; może podrażniać drogi oddechowe i u dzieci z nadreaktywnością oskrzeli wywołać skurcz oskrzeli, dlatego powinien być stosowany w odpowiednich wskazaniach [12].

Roztwory zawierające kwas hialuronowy mają właściwości wiążące wodę i są badane jako uzupełnienie aerozoloterapii w wybranych chorobach dróg oddechowych. Mogą wspierać nawilżenie warstwy powierzchniowej dróg oddechowych, ale dane dotyczące skuteczności u dzieci są nadal ograniczone, dlatego nie należy traktować ich jako rutynowego zamiennika soli fizjologicznej ani leku [13].

Do komory nie dodawaj olejków eterycznych, nawet jeśli są opisywane jako na drogi oddechowe. Olejków eterycznych nie należy traktować jak leków do nebulizacji; do urządzenia wlewa się preparaty przeznaczone do tej drogi podawania [3]. Nie używaj również dodatku ziół, naparów ani kosmetyków. Nie zastępuj nebulizacji wdychaniem pary wodnej nad naczyniem. Inhalacja z soli fizjologicznej i nebulizacja leku to procedury z użyciem preparatów o określonym składzie, a nie domowych mieszanek.

Warto też odróżnić dawkę preparatu od minimalnej objętości napełnienia komory. W części nebulizatorów około 2 ml może być minimalną objętością roboczą, ale nie oznacza to uniwersalnego dawkowania 2 ml soli fizjologicznej na inhalację. Wymagana objętość zależy od objętości resztkowej i zaleceń producenta; w instrukcjach technicznych spotyka się zakresy większe niż 2 ml [14].

Zatkany nos u dziecka jest zwykle problemem górnych dróg oddechowych. W przypadku inhalacji soli fizjologicznej celem może być nawilżanie dróg oddechowych i rozrzedzenie wydzieliny, nie leczenie przyczyny infekcji. U niemowlęcia ważna jest również właściwa pielęgnacja nosa i usuwanie zalegającej wydzieliny, zwłaszcza gdy utrudnia karmienie lub sen.

W przypadku inhalacji związanej z infekcją dolnych dróg oddechowych nie należy dobierać leku samodzielnie. Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, podgłośniowe zapalenie krtani i zapalenie oskrzelików wymagają różnego postępowania. Przykładowo NICE odradza w zapaleniu oskrzelików rutynowe stosowanie salbutamolu, adrenaliny w nebulizacji, soli hipertonicznej i glikokortykosteroidów [5].

Nebulizatory pneumatyczne, siateczkowe i ultradźwiękowe różnią się sposobem wytwarzania aerozolu, głośnością i zgodnością z preparatami. Nie każdy lek można podawać każdym urządzeniem, dlatego należy zwrócić uwagę na instrukcję leku i nebulizatora. U małych pacjentów ważne jest dobre dopasowanie maski; u starszych dzieci ustnik może ograniczać straty na twarzy, jeśli dziecko potrafi prawidłowo z niego korzystać [1].

Nebulizatory siateczkowe mogą pracować ciszej i dostarczać aerozol szybciej niż klasyczne nebulizatory strumieniowe, a także pozostawiać mniej niewykorzystanego leku w komorze. Nie oznacza to jednak, że są lepsze do każdego preparatu — wybór urządzenia powinien uwzględniać zgodność z konkretnym lekiem [15].

Najczęstsze błędy w przypadku inhalacji dotyczą dawki, higieny i techniki. Po każdej inhalacji rozłącz elementy zgodnie z instrukcją. Kubek nebulizatora, maskę lub ustnik trzeba myć i suszyć tak, jak zaleca producent; przewód zwykle nie jest przeznaczony do zanurzania w wodzie. Elementy powinny wyschnąć przed kolejnym użyciem [4].

Dodatkowo warto przestrzegać kilku zasad:

• nie zwiększaj dawki ani częstotliwości podawania leków bez uzgodnienia;
• nie łącz preparatów w jednej komorze, jeśli nie ma takiego zalecenia;
• nie używaj olejków eterycznych, olejku eukaliptusowego, naparów ani domowych roztworów w nebulizatorze [3];
• nie przeprowadzaj inhalacji w formie pary nad miską gorącej wody; u dzieci opisano ciężkie oparzenia związane z takim postępowaniem [6];
• nie trzymaj maski w oddaleniu od twarzy tylko po to, by dziecko jej nie dotykało;
• po zakończeniu nebulizacji leku steroidowego wykonaj zalecaną higienę jamy ustnej i twarzy [2];
• przechowuj lek i urządzenie poza zasięgiem małych dzieci.

Prawidłowa inhalacja u dziecka opiera się na właściwym wskazaniu, odpowiednim preparacie i poprawnej technice. Nebulizator jest narzędziem do podawania leków lub określonych roztworów, a nie uniwersalnym sposobem leczenia każdej infekcji układu oddechowego. W przypadku leków o liczbie dni decyduje plan leczenia; inhalacje z soli fizjologicznej nie mają jednego obowiązkowego limitu.

U dzieci inhalacje powinny umożliwiać swobodne oddychanie; ważne są też dobrze dopasowana maska u małych dzieci, higiena urządzenia i obserwacja stanu dziecka. W razie pogorszenia oddychania, sinienia, bezdechu lub wyraźnego pogorszenia stanu ogólnego potrzebna jest pilna ocena medyczna [5].