Niedocukrzenie – przyczyny hipoglikemii i bezpieczne postępowanie

U osoby z cukrzycą wynik poniżej 70 mg/dl, czyli 3,9 mmol/l, jest stężeniem alarmowym wymagającym działania. W zaleceniach diabetologicznych wyróżnia się poziom 1 hipoglikemii przy wyniku co najmniej 54 mg/dl, ale poniżej 70 mg/dl oraz klinicznie istotną hipoglikemię, czyli poziom 2, przy wartości poniżej 54 mg/dl. Ciężka hipoglikemia, określana jako poziom 3, nie zależy od konkretnego wyniku pomiaru: oznacza zaburzenia stanu fizycznego lub psychicznego, przez które chory potrzebuje pomocy innej osoby.

Glukoza jest cukrem i podstawowym źródłem energii dla mózgu, a nie hormonem. Spadek stężenia glukozy zaburza funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego, co tłumaczy problemy z koncentracją i świadomością podczas niedocukrzenia. Gdy jej stężenie spada, organizm ogranicza wydzielanie insuliny i uruchamia hormony zwiększające glikemię, przede wszystkim glukagon i adrenalinę. U części osób z długo trwającą cukrzycą mechanizmy te działają słabiej, dlatego objawy ostrzegawcze mogą pojawiać się późno albo wcale.

Inaczej ocenia się podejrzenie hipoglikemii u osoby, która nie stosuje leków obniżających glikemię. Pojedynczy odczyt z glukometru lub sensora nie zawsze potwierdza chorobę, zwłaszcza przy braku objawów. Lekarz bierze pod uwagę tak zwaną triadę Whipple’a: typowe dolegliwości, niskie stężenie glukozy oznaczone wiarygodną metodą oraz ustąpienie objawów po jego podniesieniu.

Najczęstsze przyczyny hipoglikemii wiążą się z leczeniem cukrzycy. Ryzyko jest największe podczas stosowania insuliny oraz leków pobudzających trzustkę do jej wydzielania, szczególnie pochodnych sulfonylomocznika i glinidów. Inne grupy leków na cukrzycę zwykle nie wywołują niedocukrzenia samodzielnie, ale ryzyko może się zmieniać przy terapii skojarzonej. Omówienie mechanizmów działania zawiera poradnik o tym, jakie stosuje się leki na cukrzycę.

Zbyt duża dawka insuliny to tylko jeden z możliwych powodów. Niedocukrzenie może wystąpić również po podaniu zwykłej dawki, jeśli zmieniły się okoliczności wpływające na zapotrzebowanie organizmu. Do częstych sytuacji należą:

• pominięcie lub opóźnienie posiłku, zjedzenie mniejszej ilości węglowodanów albo wymioty po przyjęciu leku;
• błąd w dawce, rodzaju lub porze podania insuliny, a także pomylenie preparatów;
• nadmierny wysiłek fizyczny bez odpowiedniego przygotowania, ponieważ aktywność może obniżać glikemię podczas ćwiczeń i przez wiele godzin po ich zakończeniu;
• spożycie alkoholu, zwłaszcza bez jedzenia; alkohol ogranicza zdolność wątroby do uwalniania glukozy i może utrudniać rozpoznanie pierwszych objawów;
• pogorszenie czynności nerek lub wątroby, które może zmieniać metabolizm leków i zapotrzebowanie na insulinę;
• ostra choroba, brak apetytu, biegunka, wymioty lub niezamierzona utrata masy ciała;
• zmiana miejsca i techniki wstrzyknięcia, na przykład podanie insuliny w mięsień lub w obszar lipohipertrofii, gdzie wchłanianie bywa nieprzewidywalne.

Powtarzające się epizody wymagają przeanalizowania pory pomiarów, posiłków, aktywności, alkoholu i działania insuliny. Samodzielne trwałe zmienianie dawek może być niebezpieczne. Plan korekty leczenia, zasady liczenia węglowodanów i wymienniki węglowodanowe należy omówić z zespołem prowadzącym.

Niedocukrzenie może towarzyszyć ciężkim chorobom, między innymi niewydolności wątroby lub nerek, sepsie i zaawansowanej niewydolności serca. Możliwymi przyczynami są również niedożywienie oraz niewydolność nadnerczy. Rzadziej lekarz rozważa niedobory hormonów związane z niedoczynnością przysadki mózgowej. Takie rozpoznania wymagają oceny klinicznej i badań; nie powinno się ich wyciągać z samego wyniku domowego pomiaru.

Rzadką przyczyną jest insulinoma, czyli guz komórek trzustki wydzielający insulinę. Hipoglikemię mogą też powodować przypadkowe lub celowe przyjęcie insuliny albo leków pobudzających jej wydzielanie. Z niedocukrzeniem wiązano ponadto niektóre leki niezwiązane bezpośrednio z terapią cukrzycy, dlatego podczas konsultacji trzeba podać pełną listę preparatów. Diagnostyka może wymagać pobrania krwi w czasie udokumentowanego epizodu i oznaczenia między innymi glukozy, insuliny, peptydu C oraz metabolitów tłuszczowych.

Hipoglikemia poposiłkowa, nazywana też reaktywną, pojawia się w ciągu kilku godzin po spożyciu posiłku. Może występować po operacjach bariatrycznych lub innych zabiegach zmieniających przechodzenie pokarmu przez przewód pokarmowy, a znacznie rzadziej z powodu zaburzeń wydzielania insuliny. Objawy po posiłku bez równoczesnego potwierdzenia niskiego stężenia glukozy nie przesądzają o hipoglikemii. Nie należy też automatycznie uznawać jej za „wczesny etap cukrzycy”. W wybranych przypadkach lekarz może zaplanować nadzorowany test z posiłkiem mieszanym.

Jeśli osoba jest przytomna, współpracuje i może bezpiecznie przełykać, leczenie hipoglikemii należy rozpocząć od razu. W miarę możliwości trzeba wykonać pomiar, ale przy typowych objawach i braku dostępu do glukometru nie należy niepotrzebnie opóźniać pomocy. Poniższa ilość węglowodanów dotyczy typowego postępowania u dorosłych. U dzieci oraz osób korzystających z automatycznego podawania insuliny należy stosować indywidualny plan otrzymany od zespołu diabetologicznego.

1. Przerwij wysiłek, usiądź w bezpiecznym miejscu i przyjmij 15–20 g szybko działającej glukozy lub węglowodanów. Może to być odpowiednia liczba tabletek glukozy zgodna z informacją na opakowaniu, żel glukozowy, porcja zwykłego soku lub napoju słodzonego zawierająca według etykiety 15–20 g cukrów albo odmierzone 15–20 g cukru rozpuszczonego w wodzie.
2. Sprawdź stężenie glukozy po 15 minutach. Jeżeli nadal wynosi poniżej 70 mg/dl, ponownie przyjmij 15–20 g szybko działających węglowodanów i powtórz pomiar po kolejnych 15 minutach.
3. Po ustąpieniu objawów i wzroście glikemii zjedz planowany posiłek. Jeżeli do niego pozostało więcej niż około godziny, potrzebna może być przekąska zawierająca węglowodany i składnik spowalniający ich wchłanianie, zgodnie z indywidualnym planem ustalonym z zespołem diabetologicznym.

Czekolada i produkty o dużej zawartości tłuszczu nie są najlepszym pierwszym wyborem, ponieważ podnoszą glikemię wolniej. Po epizodzie nie wolno od razu prowadzić pojazdu ani wracać do czynności, w których nagłe pogorszenie świadomości mogłoby spowodować wypadek.

Jeżeli chory jest splątany, ma drgawki, nie reaguje prawidłowo albo stracił przytomność, nie wolno podawać mu jedzenia, napoju ani żelu do ust. Grozi to zadławieniem. Należy niezwłocznie zadzwonić pod numer 112, ułożyć nieprzytomną osobę oddychającą w pozycji bezpiecznej, kontrolować oddech i postępować zgodnie z instrukcjami dyspozytora. Jeśli nie oddycha prawidłowo, trzeba rozpocząć resuscytację.

Przeszkolona osoba może podać dostępny zestaw ratunkowy z glukagonem zgodnie z instrukcją danego preparatu, na przykład w postaci iniekcji lub preparatu donosowego. Podanie glukagonu nie zastępuje pilnej pomocy medycznej. W warunkach medycznych stosuje się między innymi glukozę dożylnie; glukagon nie jest standardowo podawany w kroplówce. Gdy poszkodowany odzyska pełną świadomość i może bezpiecznie przełykać, dalsze podanie węglowodanów powinno odbywać się zgodnie z zaleceniem zespołu ratunkowego.

W ustaleniu przyczyny pomaga dokładny opis co najmniej kilku epizodów: godzina wystąpienia i ostatniego posiłku, skład posiłku, wynik z glukometru lub sensora, czas trwania objawów oraz sposób ich ustąpienia. Osoba leczona z powodu cukrzycy powinna przygotować nazwy i dawki leków, godziny ich przyjęcia, dane o aktywności, alkoholu i niedawnych chorobach. Warto zabrać także wyniki badań nerek i wątroby oraz zapisy z systemu monitorowania, jeśli są dostępne. U osoby bez cukrzycy ważne są przebyte operacje przewodu pokarmowego, zmiany masy ciała i pełna lista przyjmowanych preparatów. Takie informacje pozwalają lekarzowi odróżnić powtarzalny błąd w leczeniu od sytuacji wymagającej szerszej diagnostyki.

Częste wyniki poniżej 70 mg/dl, choćby bezobjawowe, epizod poniżej 54 mg/dl, ciężka hipoglikemia lub utrata zdolności rozpoznawania objawów wymagają kontaktu z zespołem prowadzącym. Pilnej oceny wymagają także pierwsze udokumentowane epizody u osoby bez cukrzycy. W ramach konsultacji lekarskiej online lekarz może zebrać wywiad, ocenić dotychczasowe wyniki i zdecydować, czy potrzebne są badania lub wizyta stacjonarna. Sama konsultacja nie gwarantuje diagnozy, recepty ani określonego sposobu leczenia.